Doping, een stand van zaken


Dit artikel is onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie tot stand gekomen.

CME-toets 
Bij de hoofdartikelen horen geaccrediteerde toetsvragen
(i.s.m. NTvG CME).
Maak toets

In een jaar waarin de zomer wordt beheerst door sportevenementen, zoals de Tour de France en de Olympische Spelen, is de kans groot dat op de sportpagina’s van de diverse dagbladen ook veel aandacht zal worden besteed aan doping en dopinggevallen. Dit artikel geeft een overzicht van het actuele wetenschappelijke bewijs voor de werkzaamheid van doping (Gebu 2016; 50: 75-83).


Voor artsen die werkzaam zijn in de sport is het van groot belang op de hoogte te zijn van de dopingregels en voor artsen en apothekers die werkzaam zijn buiten de sport is het nuttig op de hoogte te zijn van eventuele topsporters onder hun patiënten en te weten waar zij informatie over doping kunnen vinden. In dit artikel wordt als vervolg op een eerder in het Geneesmiddelenbulletin verschenen artikel (Gebu 1996; 30: 125-132) de stand van zaken van de kennis over de werkzaamheid van doping toegelicht. Eerst zullen de definitie, de dopinglijst en controle, de epidemiologie van het gebruik en de rol van de zorgverlener beschreven. Daarna volgt een beschrijving van de dopinglijst en haar achtergronden en van de werkzaamheid en bijwerkingen van de verschillende geneesmiddelen die in de dopinglijst zijn vermeld. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.


Definitie. De officiële definitie van doping luidt: een overtreding van één of meer bepalingen uit de Wereld Anti-Doping Code, de basis van alle internationale dopingreglementen.1 Deze Code is opgesteld door het Wereld Anti-Doping Agentschap (WADA) en geldt wereldwijd, voor alle landen en alle sportorganisaties die de Code hebben ondertekend. De belangrijkste regel is uiteraard dat er geen verboden middel(en) in het lichaam van de sporter aanwezig mag (mogen) zijn. Er zijn echter ook regels aangaande het bezit van doping, het meewerken aan dopingcontroles en medeplichtigheid aan het gebruik van doping.1 In de praktijk is de meest werkbare en juridische definitie van doping: die middelen die door WADA in de dopinglijst zijn opgenomen. Bij de bespreking in dit artikel wordt uitgegaan van deze laatste definitie en wordt de dopinglijst als leidraad gehanteerd. Het artikel richt zich vooral op de wedstrijdsport.

Historisch overzicht.
De Tour de France van 1998, ook bekend als de ’Tour de Dopage’, en het smokkelen van groeihormoon door de Chinese zwemster Yuan Yuan bij het wereldkampioenschap zwemmen in datzelfde jaar vormden de directe aanleiding tot het bijeenroepen van de eerste ’World Conference on Doping in Sport’ door het Internationaal Olympisch Comité (IOC), in Lausanne in 1999.2 Tijdens de conferentie werd de basis gelegd voor de oprichting van het WADA later dat jaar. De eerste jaren van het bestaan van het WADA werden besteed aan de ontwikkeling van de Wereld Anti-Doping Code, een belangrijke stap naar harmonisatie van het antidopingbeleid. De eerste versie van de Wereld Anti-Doping Code werd officieel op 1 januari 2004 van kracht. Door de invoering van de Code is het antidopingbeleid in alle landen en in alle takken van de (georganiseerde) sport geharmoniseerd. Dat geldt voor de regelgeving, de controles en de procedures daaromheen, de werkwijze van de dopinglaboratoria, de officiële dopinglijst3 en de standaardsancties. De internationaal gehanteerde standaardsanctie is tegenwoordig uitsluiting van deelname aan wedstrijden voor vier jaar, al zijn er in bepaalde gevallen verzachtende omstandigheden denkbaar waardoor een eventuele sanctie lager kan uitvallen.1 Ondanks alle maatregelen blijft er echter een kloof bestaan tussen het gebruik van nieuwe doping of dopingmaskerende middelen of methoden, en de opsporing en sanctionering daarvan.

Ook in Nederland geldt de Code en de bijbehorende dopinglijst voor alle bij een sportbond aangesloten sporters. In de praktijk worden echter alleen de sporters behorend tot de nationale top van hun betreffende sportdiscipline geconfronteerd met maatregelen tegen doping. De Stichting Anti-Doping Autoriteit Nederland, kortweg de Dopingautoriteit, is de nationale antidopingorganisatie in Nederland en houdt toezicht op de navolging van de dopinglijst van het WADA.

Dopinglijst en controle. De dopinglijst wordt elk jaar samengesteld door het WADA.3 Een middel of methode kan op de dopinglijst worden geplaatst indien deze aan minimaal twee van de volgende drie criteria voldoet: het is een mogelijk prestatiebevorderend middel, het is (mogelijk) schadelijk voor de gezondheid, of het gebruik ervan is in strijd met de basisnormen en -waarden van de sport (de zgn. ’spirit of sport’) vastgelegd in de Wereld Anti-Doping Code.1 Deze drie criteria zijn opzettelijk ruim gekozen om geen beperkingen op te werpen in het kunnen verbieden van nieuwe stoffen of methoden.

In de praktijk vinden controles veelal plaats door de analyse van urinemonsters. Ook worden er bloedcontroles uitgevoerd, maar dat is nog niet gangbaar in alle takken van sport. Meestal zijn bloedcontroles gericht op het bijhouden van zogenoemde bloedpaspoorten. Deze paspoorten hebben tot doel schommelingen in het bloedbeeld, vooral hemoglobine, hematocriet en reticulocyten ofwel onvolgroeide erytrocyten, vast te leggen om zo het gebruik van doping te kunnen ontdekken.

Epidemiologie van het gebruik. De meest betrouwbare schattingen over de prevalentie van het gebruik van doping binnen de topsport lopen uiteen van 14 tot 39%.4 In een recent onderzoek in Nederland werd het aantal sporters dat ooit in hun leven doping had gebruikt binnen de Nederlandse topsport geschat op 4,2%.5 Buiten de topsport is het aantal sporters dat doping gebruikt aanzienlijk groter. De Gezondheidsraad heeft geschat dat er in Nederland in 2009 ongeveer 160.000 mensen minstens één keer doping hadden gebruikt om het trainen in een fitnesscentrum te ondersteunen.6

Praktische informatie.
Dispensaties. In principe is het mogelijk voor alle middelen op de dopinglijst dispensatie ofwel een ’Therapeutic Use Exemption’ aan te vragen. Internationale topsporters vragen dit aan bij hun Internationale Federatie, overige wedstrijdsporters kunnen dit bij de nationale antidopingorganisatie doen. De aanvraag moet worden onderbouwd met een recente brief van de behandelend arts/specialist met details over onder meer de diagnose en de therapie. De aanvraag wordt beoordeeld door een onafhankelijke commissie van artsen. In de praktijk gaat het grootste deel van de aanvragen over methylfenidaat, prednison en insuline. Meer uitleg over de procedure is te vinden op https://gds.dopingautoriteit.nl/.
Geneesmiddelen op de dopinglijst. Op de website van de Dopingautoriteit staat ook een verwijzing naar de zogenoemde dopingwaaier, een app met voorlichtingsmateriaal voor sporters en begeleiders waarbij het ook mogelijk is om te controleren of een geregistreerd geneesmiddel op de dopinglijst staat. In de meeste huisarts- en apotheekinformatiesystemen kan bij specifieke patiënten een contra-indicatie sportbeoefening worden aangegeven, waarna via het systeem een
waarschuwing en extra informatie wordt gegeven bij het voorschrijven of afleveren van geneesmiddelen die op de dopinglijst voorkomen.9 10
De geneesmiddelenlijst wordt opgesteld in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).
Anabolenpoli. In Haarlem (Kennemer Gasthuis) bestaat een ’anabolenpoli’, een polikliniek voor gebruikers van anabole steroïden met klachten naar aanleiding van het (eerdere) gebruik.
Voedingssupplementen. Producten met voedingssupplementen kunnen worden gecontroleerd met behulp van de NZVT-lijst (www.dopingautoriteit.nl/nzvt). De producten die op deze lijst voorkomen zijn gecontroleerd op de afwezigheid van doping. Zie tevens het kader op pagina 83.

Voedingssupplementen.
Voedingssupplementen kunnen zijn verontreinigd met doping, in de zin dat ze doping bevatten zonder dat dit op het etiket staat aangegeven. Dit komt doordat er bij de productie van voedingssupplementen minder strenge eisen worden gesteld aan de hygiëne dan bij geneesmiddelen en de controle erop aanzienlijk minder of zelfs afwezig is. Bij malafide bedrijven kunnen, indien schoonmaakprocedures ontbreken, resten van illegaal geproduceerde doping in productiemachines achterblijven en in andere producten terecht komen. Hoewel het in voorkomende gevallen meestal om kleine hoeveelheden gaat, loopt een sporter wel het risico dat het middel bij de dopingcontrole wordt gevonden. De ervaring heeft geleerd dat een willekeurige selectie van vrij verkrijgbare supplementen in 1 tot 38% van de gevallen dopingmiddelen bevat die niet op het etiket staan vermeld.7 Sporters wordt aangeraden om alleen op doping geteste voedingssupplementen te gebruiken.

Rol van de zorgverlener. Eén van de basisregels in het antidopingbeleid is dat de sporter te allen tijde verantwoordelijk is voor wat er in zijn of haar lichaam wordt aangetroffen. Voor artsen die in de sport werkzaam zijn is het echter van groot belang op de hoogte te zijn van de dopingregels. Voor zorgverleners die niet werkzaam zijn in de sport is het raadzaam bij intensief sportende personen te vragen of zij op een niveau uitkomen waarop het mogelijk is dat zij in aanmerking komen voor dopingcontroles. Topsporters zullen vrijwel altijd hun eigen sport- of bondsarts raadplegen bij gezondheidsproblemen en zelden hun huisarts, dit geldt echter niet voor sporters in de subtop die mogelijk wel aan officiële wedstrijden meedoen, maar niet worden begeleid door een sportarts.

Mocht een arts overwegen om geneesmiddelen als doping voor te schrijven, dan is dit in feite off-labelgebruik, waarvoor speciale regels gelden wat betreft het verkrijgen van ’informed consent’ en het vastleggen hiervan in het medisch dossier (Gebu 2000; 34: 139-147). Maar de algemeen heersende mening is dat geen enkel medisch tuchtcollege het voorschrijven van doping aan verder gezonde sporters zal accorderen. Ook vanuit de sportwereld zullen onvermijdelijk tuchtrechtelijke sancties volgen. De Vereniging voor Sportgeneeskunde heeft richtlijnen opgesteld hoe artsen dienen om te gaan met verschillende dopingaspecten.8 Op www.dopingautoriteit.nl en www.wada-ama.org staan alle internationale regels en de uitleg daarvan, inclusief lijsten van toegestane en verboden geneesmiddelen. Meer informatie over de fitnesswereld staat op www.eigenkracht.nl.

Hoe kan de zorgverlener dopinggebruik herkennen?
- Erken dat ’de dopinggebruiker’ niet bestaat. Het zijn sportieve mensen met verschillende achtergronden en opleidingsniveaus.
- Sta open voor een gesprek of begin er zelf over, eventueel via een springplank, zoals het onderwerp ’voedingssupplementen’. Bedenk daarbij dat dopinggebruikers vaak zelf veel kennis van dopinggeduide middelen hebben of menen te hebben.
- Herken evidente gezondheidsklachten als mogelijke indicatoren van dopinggebruik (afwijkende lengte bij adolescenten, gewicht, vetpercentage, veranderingen in de bloeddruk, huid, tepels, prostaat, gedrag, zie ook tab. 2, pag. 78).
- Verwijs naar deskundige personen op het gebied van voeding of training, of naar medisch specialisten, zoals sportarts, hematoloog of endocrinoloog. 


Algemeen. De dopinglijst is ingedeeld in groepen.3 In de eerste groep staan de middelen en methoden die te allen tijde zijn verboden, de tweede groep middelen is alleen verboden in wedstrijdverband en de derde groep betreft de middelen die alleen bij bepaalde sporten zijn verboden (tab. 1, pag. 77). Op de dopinglijst staan niet alleen geregistreerde geneesmiddelen aangezien in het illegale circuit en vooral via het internet veel meer verschillende middelen zijn te verkrijgen. De dopingmethoden, zoals bloeddoping, zullen in dit artikel alleen worden genoemd, maar niet uitgebreid worden besproken (kader pag. 81).

Vrijwel alle groepen worden afgesloten met de woorden ’of middelen met een vergelijkbare werking of vergelijkbaar effect’. De dopinglijst is dus een open lijst en wordt bovendien jaarlijks herzien. De veranderingen door de jaren heen zijn echter over het algemeen klein.

De eerste categorie verboden geneesmiddelen op de lijst, bekend als ’S0-categorie’, bestaat uit alle geneesmiddelen die nog in ontwikkeling zijn en nergens ter wereld staan geregistreerd als geneesmiddel. Dit soort middelen zijn per definitie verboden.11

Wetenschappelijk onderzoek. Het is niet eenvoudig goed onderzoek naar de effecten van doping op te zetten en uit te voeren. De dopinglijst is officieel alleen van toepassing voor wedstrijdsporters en om de prestatiebevorderende werking goed in te kunnen schatten is onderzoek bij wedstrijdsporters noodzakelijk. Het is echter vrijwel onmogelijk om deze groep bij onderzoek te betrekken omdat zij tijdens het onderzoek in verband met het dopinggebruik niet aan wedstrijden zouden kunnen deelnemen. Het meeste onderzoek vindt daarom plaats bij recreatieve sporters en deze groep verschilt vaak aanzienlijk van wedstrijdsporters wat betreft prestatieniveau. Bovendien kan er ook in deze groep sprake zijn van illegaal dopinggebruik, wat de resultaten van onderzoek kan vertekenen, indien dit niet bekend is bij de onderzoekers.

Goede gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken zijn schaars. In verschillende onderzoeken waarbij sporters dachten dat ze doping gebruikten maar in werkelijkheid placebo kregen, al dan niet met een controlegroep die niets kreeg, werd een gemiddeld placebo-effect gevonden.12 13 Sporters die een placebo gebruikten behaalden gemiddeld 1 tot 5% hogere resultaten ten opzichte van de uitgangswaarden dan sporters die niets kregen toegediend. Resultaten van niet-placebogecontroleerd onderzoek zijn dan ook van beperkte waarde.12 13 Harde eindpunten zijn de uiteindelijke sportprestaties op wedstrijdniveau, maar deze zijn lastig te integreren in een kwalitatief hoogwaardige onderzoeksopzet, mede omdat dopinggebruik officieel is verboden. Bovendien kunnen resultaten niet zonder meer van de ene sport naar de andere worden geëxtrapoleerd. En ten slotte zijn in de gepubliceerde onderzoeken weinig vrouwen opgenomen. Over de effecten van doping bij vrouwen is daarmee nog zeer weinig bekend. In dit artikel wordt het gepubliceerde gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoek of meta-analysen (de hoogste categorieën van wetenschappelijk bewijs) naar de werkzaamheid van doping besproken. Bij de bijwerkingen worden, indien beschikbaar, ook observationele onderzoeken besproken.

Tabel 1. Groepen op de WADA-dopinglijst.

I. Middelen en methoden die te allen tijde zijn verboden.  
  verboden middelen
S0 niet erkende stoffen
S1 androgene anabole steroïden en overige anabole middelen
S2 Erytropoëtische groeifactoren, groeihormoon, overige peptide hormonen en aanverwante middelen
S3 β2-sympathicomimetica
S4 hormoon- en metabole modulatoren
S5 diuretica en maskerende middelen
  verboden methoden
M1 manipulatie van bloed en bloedcomponenten
M2 chemische en fysieke manipulatie
M3 genetische doping
II. Middelen die zijn verboden binnen wedstrijdverband.  
S6 stimulantia
S7 opioïden
S8 cannabinoïden
S9 glucocorticosteroïden
III. middelen die zijn verboden in bepaalde sporten.  
P1 alcohol
P2 β-sympathicolytica

* Bron: Kennisbank KNMP 2016 en www.dopingautoriteit.nl. S = middelen (’substances’), M= methoden, P= ’particular’ sports.


-

Beoogde werking. Androgene anabole steroïden zijn synthetische afgeleiden van het mannelijke geslachtshormoon testosteron. Geregistreerde geneesmiddelen die in deze groep vallen zijn bijvoorbeeld nandrolon en testosteron. Deze worden onder meer gebruikt bij de behandeling van ernstige postmenopauzale osteoporose, anemie en bij testosterondeficiëntie.14 Zowel bij mannen als vrouwen komt het natuurlijke androgeen testosteron in het lichaam voor, maar bij vrouwen in een tien maal lagere concentratie.15 Testosteron is bij mannen verantwoordelijk voor de ontwikkeling en handhaving van de mannelijke geslachtskenmerken en heeft daarnaast een sterk anabool effect op de eiwitstofwisseling (verhoogde synthese en verminderde afbraak). Voorts wordt verondersteld dat het waarschijnlijk een directe werking op het centrale zenuwstelsel heeft via verschillende neurochemische mechanismen op onder meer serotonerge systemen en systemen die gammahydroxyboterzuur (GABA) als neurotransmitter gebruiken, waardoor er een verandering in stemming en (seksueel) gedrag kan ontstaan.15 16 Bij het ontwikkelen van nieuwe androgene anabole steroïden is getracht de anabole werking te scheiden van de werking als geslachtshormoon. Het gebruik van androgene anabole steroïden in combinatie met een eiwitrijkdieet en optimale training kan leiden tot een extra toename van de spiermassa.17 Dit kan bij kuren van zes tot 10 weken, zoals die gebruikelijk worden toegepast, leiden tot enkele kilogrammen extra spiermassa en vijf tot 20% hogere spierkracht.18-20 Het beoogde doel van het gebruik is de ontwikkeling van grote en goedgevormde spieren en het vergroten van lichaamskracht, zowel statische als explosieve kracht. Er zijn gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken gepubliceerd naar de werkzaamheid van androgene anabole steroïden in hogere doseringen dan die medisch gezien verantwoord worden geacht,21 22 maar er zijn geen onderzoeken gepubliceerd naar het gebruik in de hoge doseringen die gebruikelijk zijn bij doping.

Het geloof van artsen en gebruikers in de werkzaamheid van de androgene anabole steroïden komt niet altijd overeen. Tot ver in de jaren negentig werd door vele artsen de werkzaamheid van androgene anabole steroïden op de spierontwikkeling betwijfeld bij gebrek aan goed onderzoek.23

Bijwerkingen. In een systematisch literatuuroverzicht werden 49 publicaties met 1.467 sporters over cardiovasculaire bijwerkingen van hoge doseringen androgene anabole steroïden geanalyseerd.24 De opzet van het gebruikte onderzoek werd niet in detail besproken en dit beperkt de waarde van de besproken resultaten. Bovendien kan een relatie tussen bijwerkingen en excessief sporten niet geheel worden uitgesloten. In de meeste onderzoeken werden verhoogde plasmaconcentraties van het LDL-cholesterol gevonden en lagere plasmaconcentraties HDL-cholesterol bij het gebruik van hoge doseringen androgene anabole steroïden (in een veelvoud van de therapeutische dosering). Daarnaast werd er een associatie gevonden tussen linkerventrikelhypertrofie en het gebruik van hoge doseringen androgene anabole steroïden waarbij werd verondersteld dat dit ontstaat door stimulering van de androgene receptoren in de hartspier.24

Androgene anabole steroïden hebben meer bijwerkingen dan alleen cardiovasculaire. In tabel 2 (hieronder) staan de belangrijkste bijwerkingen vermeld die in recente overzichtsartikelen zijn beschreven bij het chronische gebruik in hoge doseringen. Deze bijwerkingen werden verzameld uit een groot aantal publicaties over vooral retrospectief observationeel onderzoek waaronder ook onderzoeken naar door de sporter zelf gerapporteerde bijwerkingen. Ook hier ontbreekt gerandomiseerd onderzoek.15 21 24-27 Gegevens over de frequentie van voorkomen zijn niet bekend.

Tabel 2. Bijwerkingen van androgene anabole steroïden.15 21 24-27

Aangrijpingspunt bijwerking specifieke groep
borstklier atrofie vrouwen
gynaecomastie, vergrote tepels mannen
botten voortijdige sluiting van de groeischijven kinderen
cardiovasculair verlaagde HDL-cholesterolconcentratie, verhoogde LDL-cholesterolconcentratie, linkerventrikelhypertrofie, verhoogde kans op plotselinge dood door onder meer myocardinfarct of ritmestoornissen alle gebruikers
centraal zenuwstelsel hypomanie, verhoogde prikkelbaarheid, agressie, destructieve impulsen, verslaving, depressie (als onttrekkingsverschijnsel) alle gebruikers
haar hirsutisme vrouwen
irreversibele vroege kaalheid mannen
huid cysteuze acne, voornamelijk op de borst, de rug en het gezicht alle gebruikers
lever verminderde leverfunctie, geelzucht, verhoogde kans op tumoren alle gebruikers
stembanden irreversibele stemverlaging vrouwen
voortplantingssysteem onderdrukking van de spermatogenese, verminderde vruchtbaarheid, verkleining van de testes, erectieproblemen, verhoogde of verlaagde libido mannen
anovulatie, menstruatiestoornissen, onvruchtbaarheid, irreversibele hypertrofie van de clitoris vrouwen

In deze groep vallen verschillende bekende en onbekende geneesmiddelen, zoals clenbuterol, selectieve androgeen-receptormodulatoren (SARMs, zoals andarine en ostarine, beide niet geregistreerd als geneesmiddel), tibolon (geregistreerde indicatie postmenopauzale hormoonsuppletie14), zeranol en zilpaterol (een niet-steroïde oestrogeen en een β-sympathicomimeticum beide in gebruik in de vleesindustrie in de Verenigde Staten)28. Alleen tibolon is in Nederland als geneesmiddel geregistreerd. Clenbuterol, de meest bekende in deze groep, is in Nederland geregistreerd als een diergeneesmiddel met β-receptorstimulerende eigenschappen en een anabole werking waardoor het berucht werd in de vleesindustrie.29 Clenbuterol wordt, vanwege de lipolytische werking, door sporters ook gebruikt om de hoeveelheid vet in het lichaam te verminderen.29 Er zijn alleen onderzoeken over de werkzaamheid bij dieren gepubliceerd en niet over het effect van clenbuterol op de prestaties van sporters. 


Beoogde werking. Deze groep geneesmiddelen met als belangrijkste vertegenwoordiger erytropo?tine, bekend als epo en als het geneesmiddel epoëtine, vergroot de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed en op deze wijze waarschijnlijk ook het uithoudingsvermogen.30 31 Erytropoëtine behoort tot de erytropoetische groeifactoren en bevordert de aanmaak van rode bloedcellen.14 De geregistreerde geneesmiddelen (tab. 3) hebben als indicatie onder meer de behandeling van anemie bij chronische nierinsufficiëntie of bij chemotherapie bij maligniteiten (Gebu 2009; 43: 25-30).14 Er is veel onderzoek gedaan naar de prestatiebevorderende werking van erytropoëtine, er is echter slechts weinig gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd. In een overzichtsartikel over het gebruik van erytropoëtine in de sport wordt een aantal van deze onderzoeken besproken.32 De vijf opgenomen gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 87 patiënten, en een onderzoeksduur van vier tot zes weken laten een positief effect zien van erytropoëtine (150-230 IE/kg.lich.gew./wk.).33-37 Het aantal onderzochte sporters is echter klein, variërend van 11 tot 27 sporters per onderzoek, en de gebruikte statistische methoden toonden aanzienlijke tekortkomingen. Zo werd er bijvoorbeeld in geen enkele van de afzonderlijke onderzoeken vooraf een powerberekening gedaan om te bepalen hoeveel proefpersonen nodig zouden zijn om een verwacht relevant verschil aan te tonen. In alle onderzoeken werd in de erytropoëtinegroep een toename van de hoeveelheid hemoglobine van ongeveer 9% en van de maximale zuurstofopname van ongeveer 7% gevonden ten opzichte van de placebogroep. Ook bleek het uithoudingsvermogen in kortdurende conditietesten groter, zich uitend in een toename van de tijd tot uitputting met ongeveer 9% bij ongetrainde sporters en 16,5% bij getrainde sporters.33-37

Hoewel al deze onderzoeken een effect van erytropoëtine laten zien, is het wetenschappelijk gezien nog onduidelijk hoe deze resultaten zich vertalen naar een werkelijke verbetering van een sportprestatie. Zoals hierboven is aangegeven, zijn dit soort onderzoeken nooit uitgevoerd bij topsporters en bovendien zijn kortdurende conditietesten niet representatief voor sporten waar de wedstrijdduur vele malen langer is. Informatie uit de praktijk geeft echter duidelijk aan dat sporters en hun begeleiders ervan overtuigd zijn dat erytropoëtine wel degelijk prestatieverhogend werkt.6 38

Bijwerkingen. De bijwerkingen zijn een hogere viscositeit van het bloed met de daaraan gepaarde risico’s voor het circulatiesysteem (hypertensie, trombose) en, als uitzondering maar met zeer ernstige consequenties, ’pure red cell aplasia’ een afwezigheid van rode bloedcellen door beenmergaplasie.14 30 39


Beoogde werking. Groeihormoon of somatropine (geregistreerde indicatie groeistoornissen bij kinderen of deficiëntie bij volwassenen30) bevordert bij volwassenen in fysiologische hoeveelheden de eiwitsynthese, het verhoogt de hoeveelheid glucose in het bloed door glycogenolyse in de lever en in de spieren en het bevordert de afbraak van vetweefsel.17 40 Dit zijn ook de redenen waarom groeihormonen in de sportwereld worden gebruikt.41 Groeihormonen zouden, op theoretische gronden, bovendien ondersteunend werken bij het gebruik van androgene anabole steroïden. In een overzichtsartikel uit 2008 worden de resultaten besproken van onderzoeken naar de werking van groeihormoon op sportprestaties.42 Geen enkele van de besproken onderzoeken is van methodologisch goede kwaliteit, onder meer vanwege het zeer kleine aantal ingesloten proefpersonen, het ontbreken van een goede beschrijving van de blindering, een niet-gerandomiseerde onderzoeksopzet, het ontbreken van een statistische onderbouwing van de onderzoeksopzet, onderzoek van slechts één enkele dosis, of het gebruik van surrogaatparameters, zoals zuurstofopnamecapaciteit in plaats van harde eindpunten, zoals toename in trainingsduur of afgelegde afstand per seconde. In het overzichtsartikel werden 27 gepubliceerde onderzoeken besproken, waarvan 23 placebogecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken. In zeven onderzoeken werd slechts één enkele dosering onderzocht bij in totaal 124 sporters. Deze resultaten worden hier niet besproken. Bij de rest varieerde de onderzoeksduur van vier dagen tot 84 dagen en werden in totaal 442 sporters onderzocht. Deze onderzoeksgroep bestond vooral uit regelmatig sportende mannen, de gemiddelde leeftijd bedroeg 27 jaar. De gemiddelde dosis groeihormoon was 36 µg per kilogram lichaamsgewicht per dag. In geen enkel onderzoek bleek de spierkracht of het uithoudingsvermogen significant beter bij groeihormoongebruikers ten opzichte van personen die geen groeihormonen gebruikten. Het gebruik van groeihormonen vergrootte de vetvrije massa met gemiddeld 2,1 kilogram (1,3-2,9 kg), maar dit werd toegeschreven aan een toename van de hoeveelheid extracellulair water in het lichaam. De hoeveelheid vet in het lichaam nam niet-significant af.42

In een overzichtsartikel uit 2011 wordt een zestal gerandomiseerde onderzoeken besproken waarvan er slechts één van voldoende methodologische kwaliteit was.41 In dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek uit 2010 was de primaire uitkomstmaat de verandering in lichaamssamenstelling en verbetering van het fysieke prestatievermogen (niet nader omschreven) bij recreatieve sporters door het gebruik van groeihormoon ten opzichte van placebo.43 33 vrouwen werden gerandomiseerd naar het gebruik van 2 mg groeihormoon per dag of naar placebo. 65 mannen werden gerandomiseerd naar vier groepen: een placebogroep, een groep die 250 mg testosteron per week gebruikte, een groep die 2 mg per dag groeihormoon kreeg toegediend en een groep die zowel groeihormoon als testosteron in dezelfde doseringen kreeg toegediend. De proefpersonen trainden in de 12 maanden voorafgaand aan het onderzoek ongeveer twee keer per week, in verschillende sporten en een verschillend aantal uren. Het is onduidelijk of de groepen vooraf voldoende vergelijkbaar waren met betrekking tot conditie en kracht. Na acht weken was de hoeveelheid lichaamsvet afgenomen met gemiddeld 1,4 kilogram (-2,1 ? -0,8 kg), de vetvrije massa was toegenomen met 2,7 kilogram (1,9-3,5 kg) waarvan 1,8 kilogram (0,9-2,8 kg) extracellulair water door het gebruik van groeihormoon, alle significante verschillen. De onderzoekers vonden na acht weken ook een significante toename van de sprintcapaciteit op een fietsergometer door het gebruik van groeihormoon met een absolute toename van 0,71 kJ (0,1-1,32 kJ) en van groeihormoon met testosteron met 1,7 kJ (0,5 -3,0 kJ) beide ten opzichte van placebo. Na een uitwasperiode van zes weken waren de verschillen niet meer statistisch significant. De toename werd door de auteurs omgerekend naar een (zeer) theoretische verbetering van de eindtijd op de honderd meter met 0,4 seconde (uitgangspunt 10 sec. per 100 m) wat het verschil zou kunnen maken tussen uitschakeling in de tweede ronde en een Olympisch kampioen. Deze berekening was speculatief en is geen wetenschappelijk bewijs te noemen, maar kan voor sporters doorslaggevend zijn om het middel te gaan gebruiken.43

Concluderend kan worden gesteld dat de resultaten uit alle hierboven genoemde onderzoeken geen overtuigend wetenschappelijk bewijs leveren voor een significante prestatiebevorderende werking van het gebruik van groeihormonen.

Bijwerkingen. In het hierboven besproken overzichtsartikel uit 2008 werden weke delen oedeem (44%), moeheid (35%), gewrichtspijn (25%), carpale tunnelsyndroom (15%) en transpireren (30%) als meest gevonden bijwerkingen in het beschreven gerandomiseerde onderzoek genoemd.42 Ook is acromegalie, een extreme groei van zachte weefsels en kraakbeen aan lichaamsuiteinden, zoals handen, voeten en oren, een te verwachten bijwerking bij langdurig gebruik van groeihormoon in hoge doseringen.41 Bij medische behandeling van volwassenen komt bij meer dan 10% van de patiënten hyperglykemie voor, zelden resulterend in diabetes mellitus.14


In de dopinglijst worden vervolgens humaan choriongonadotrofine (HCG) en luteïniserend hormoon (LH) genoemd. Deze middelen worden door artsen vooral bij vruchtbaarheidsbehandelingen voorgeschreven.14 Deze middelen zijn in de sport alleen bij mannen verboden met als achterliggende gedachte dat zij de endogene testosteronproductie zouden kunnen verhogen.44 Op theoretische gronden en op basis van de kenmerken van deze stoffen is de verwachting dat de effecten klein zijn en de bijwerkingen over het algemeen ook. Er is ook hier echter geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar.

Hierna staan de corticotrofinen op de lijst, waarvan de prestatiebevorderende werking eveneens twijfelachtig is, maar er wederom geen goed gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is.45

’Hypoxia-Inducable Factor’ (HIF)-stabilisatoren zijn onder meer de middelen kobalt en xenon, maar ook enkele geneesmiddelen, zoals FG-4592, die nog in ontwikkeling zijn. Het gebruik van deze middelen zorgt door verandering van de zuurstofspanning in de cellen voor activatie van HIF en daarmee in de nieren tot een verhoogde aanmaak van erytropoëtine (pag. 78).17 46 De bijwerkingen van deze experimentele middelen zijn vooralsnog niet bekend.


Beoogde werking. β2-agonisten ofwel β2-sympathicomimetica, zoals salbutamol, salmeterol en formoterol, worden door sommige sporters om medische redenen per inhalatie gebruikt als luchtwegverwijder bij inspanningsastma.14 Alleen salbutamol is in Nederland ook als tablet beschikbaar en wordt voornamelijk toegepast bij exacerbaties van astma bronchiale en COPD.14 De β2-sympathicomimetica hebben in het hele lichaam diverse effecten via de β-receptoren van het adrenerge systeem, onder meer verwijding van venen en arteriolen, een verhoogde hartfrequentie, een verhoogde afgifte van insuline in de pancreas en een verhoogde contractiliteit van de spieren en het vrijmaken van glucose in de spieren.31 Er is echter geen bewijs dat geïnhaleerde β2-sympathicomimetica de sportprestatie verbeteren.47 48 In een meta-analyse werden 26 gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken (tot. 403 proefpers.) opgenomen naar het effect van geïnhaleerde β2-sympathicomimetica op sportprestaties en 13 gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken (172 proefpers.) naar het effect van orale β2-sympathicomimetica.47 De resultaten van de geïnhaleerde β2-sympathicomimetica werden gezamenlijk geanalyseerd, evenals de resultaten van de orale β2-sympathicomimetica. De auteurs vonden geen significante verschillen op uithoudingsvermogen of sprintcapaciteit in de onderzoeken tussen de geïnhaleerde β2-sympathicomimetica en placebo. De meeste onderzoeken bij de orale β2-sympathicomimetica waren van een matige methodologische kwaliteit en gaven wisselende uitkomsten. Sporters die orale β2-sympathicomimetica kregen hielden een inspanningstest gemiddeld 402 seconden (34-770 sec.) langer vol dan sporters die placebo kregen, een verschil van ongeveer 25%. De maximale anaerobe kracht, een maat voor de sprintcapaciteit van sporters, nam toe met 0,91 Watt per kilogram (0,25-1,57 W/kg, een verschil van ongeveer 7,5%) bij het gebruik van salbutamol ten opzichte van placebo. Het aantal proefpersonen in deze onderzoeken was echter laag, evenals het trainingsniveau van de proefpersonen. Ook was de bewijskracht van deze onderzoeken laag. De auteurs geven aan dat er meer onderzoek zou moeten plaatsvinden om een definitieve conclusie te kunnen trekken.47

De huidige stand van zaken is dat van de β2-sympathicomimetica voor inhalatie salbutamol is toegestaan tot een maximum van 1.600 µg per 24 uur, formoterol tot 54 µg per 24 uur, en salmeterol tot alle doseringen die de fabrikant officieel aanraadt (2 dd 100-200 µg). Hogere concentraties, andere toedieningswijzen en alle overige β2-sympathicomimetica, inclusief terbutaline, zijn vooralsnog verboden en vereisen een dispensatieverzoek gepaard gaande met longfunctiebepalingen. Dat geldt ook voor nieuwe langwerkende β2-sympathicomimetica, zoals indacaterol (Gebu 2011; 45: 19-20), olodaterol en vilanterol (Gebu 2015; 49: 102-103).3

Bijwerkingen. Bekende bijwerkingen van orale β2-sympathicomimetica in therapeutische doseringen zijn tremor, hoofdpijn, tachycardie, hartkloppingen en spierkrampen, bij 1 tot 10% van de gebruikers. Bij minder dan 1% van de gebruikers komen voor misselijkheid, hypokaliëmie, perifere vasodilatatie, hartritmestoornissen, overgevoeligheidsreacties waaronder angio-oedeem, urticaria, bronchospasmen, hypotensie en collaps, hallucinaties, hyperactiviteit, gespannen gevoel in de spieren en transpireren. 14 Ook bij β2-sympathicomimetica voor inhalatie kunnen deze bijwerkingen voorkomen, zij het in mindere mate. De meest voorkomende bijwerkingen bij deze groep zijn hartkloppingen, tremor, hoofdpijn en hoesten (1-10%).14


Dit is een groep die verschillende middelen bevat die farmacologisch gezien weinig met elkaar te maken hebben. Het gaat in eerste instantie om aromataseremmers, zoals anastrozol en exemestaan, selectieve oestrogeenreceptormodulatoren geregistreerd als oncolyticum, zoals tamoxifen (bij borstkanker) en andere anti-oestrogenen, zoals clomifeen (geregistreerd voor behandeling van vruchtbaarheidsproblemen). Deze worden in de sportwereld ingezet om de bijwerkingen van anabole steroïden, zoals gynaecomastie, tegen te gaan. Overigens met beperkt succes, de gynaecomastie bijvoorbeeld blijkt niet altijd reversibel, en ze hebben voornamelijk een rol in de fitnesswereld en nauwelijks in de wedstrijdsport.21 22

In de dopinglijst worden vervolgens myostatine-inhibitoren genoemd die de spiergroei vergroten, en insuline, dat wordt ingezet om het effect van trainingen te vergroten. Met name het gebruik van insuline is controversieel, omdat de risico’s (hyper- of hypoglykemie) groot zijn en er geen bewijs is voor de werkzaamheid.49 50

Verder maken verschillende middelen deel uit van deze dopinglijstgroep waarvan op grond van hun werkingsmechanisme kan worden verwacht dat ze ingrijpen op het energiemetabolisme in onder meer de spieren en daarmee hetzelfde effect zouden geven als training, maar die vooralsnog experimenteel zijn. Het gaat hierbij om amino-imidazol-carboxamide ribonucleotide (AICAR) een analoog van adenosinemonofosfaat (AMP), peroxisoomproliferator geactiveerde receptor(PPAR)-delta-agonisten, meldonium (kader pag. 80) en trimetazidine (in een aantal landen geregistreerd voor de ebhandeling van angina pectoris). De eerste twee middelen worden op internet veelal aangeprezen als ’exercise in a pill’ en in theorie zouden zij deze eigenschappen kunnen bevatten. Uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat ze zorgen voor een verbeterde spierdoorbloeding en een verandering in spiervezeltypering richting type-1 vezels, wat van groot belang is bij duurprestaties. Type1 vezels verbranden meer vetten in plaats van glucose en raken minder snel vermoeid dan andere spieren.51 Het is onbekend wat voor bijwerkingen AICAR bij mensen kan geven, maar gezien het feit dat dit middel vele biochemische processen in het lichaam activeert, kan worden verwacht dat deze bijwerkingen velerlei zijn, zowel op de korte als op de lange termijn.

Meldonium.
Begin 2016 is meldonium vaak in het nieuws geweest vanwege vele dopingzaken. Het geneesmiddel met als merknaam Mildronate®, is niet in Nederland geregistreerd. Er is uitsluitend Oost-Europese en Aziatische literatuur beschikbaar waarin de farmacologische werking wordt beschreven.52-56 Meldonium wordt gebruikt om het hart te beschermen tegen ischemische processen bij hartfalen en bij en na een myocardinfarct.52 Het werkt via inhibitie van de biosynthese van carnitine. Carnitine zorgt voor de opname van vet in de mitochondriën in verschillende cellen waaronder spiercellen in de hartspier en door remming van dit proces worden minder vetzuren opgeslagen. Onder ischemische omstandigheden zouden de mitochondriën daardoor eerder overgaan van het gebruik van vetzuren naar glucose als energiebron, een proces dat minder zuurstof nodig heeft, waardoor minder toxische bijproducten van de vetzuurverbranding vrijkomen. De geneeskundige claims zijn veelomvattend, maar het effect bij gezonde mensen is vooralsnog niet overtuigend aangetoond.57 De stof dook op bij dopingcontroles voordat deze werking bekend was in de Westerse wereld.56 Het WADA besloot de stof te verbieden, maar moest in de loop van 2016 toegeven dat over de eliminatie van de stof via de urine nog vele vraagtekens bestaan, waarmee er geen definitieve conclusies konden worden getrokken uit de tot dan toe bij sporters afgenomen dopingtesten.58


Beoogde werking. Binnen deze groep vallen alle diuretica, zoals de lisdiuretica (bv. furosemide), de thiazidediuretica (bv. hydrochloorthiazide), maar ook bijvoorbeeld de aldosteronantagonisten (bv. spironolacton) en de koolzuuranhydraseremmers (bv. acetazolamide). Er zijn in de sport twee verschillende redenen om diuretica te gebruiken. Bij sporten die zijn ingedeeld in gewichtscategorie?n (judo, boksen, roeien) of bij sporten waarbij de zwaartekracht van groot belang is op het eindresultaat (schansspringen) kan snel en tijdelijk gewichtsverlies een voordeel zijn. Daarnaast is het in bodybuildingwedstrijden van belang dat de anatomie van de spieren (de zogenoemde spierdefinitie) goed zichtbaar is, en dit wordt bereikt door zoveel mogelijk lichaamsvocht te verliezen. De voornaamste reden waarom deze middelen op de dopinglijst staan, is echter dat ze het gebruik van andere verboden middelen maskeren. Verhoogde uitscheiding van water en daarmee de verdunning van de urine zouden lagere concentraties geven van het dopingmiddel en de metabolieten en kan het aantonen van dopinggebruik lastiger maken. Ook kunnen sommige diuretica de zuurgraad van de urine veranderen en daarmee de uitscheiding van bepaalde geneesmiddelen verminderen. Voor deze beoogde effecten bestaat echter geen wetenschappelijk bewijs.59 De gebruikte doseringen in de sport komen redelijk overeen met de doseringen bij medische indicaties.

Bijwerkingen. De bijwerkingen kunnen verschillen per soort diureticum. De grootste risico’s ontstaan echter door verstoring van de water- en elektrolythuishouding in het lichaam, nog verder versterkt door de dehydratie veroorzaakt door de sportprestatie zelf. Een lagere hoeveelheid calcium kan bijvoorbeeld spierkrampen veroorzaken, en verstoring van de kaliumhuishouding kan hartritmestoornissen geven en leiden tot plotselinge hartdood. Hyponatriëmie kan hersenoedeem veroorzaken.14 28 59 Door te weinig vocht kan hoofdpijn, een droge mond, uitdroging, een verminderd gezichtsvermogen, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid en circulatoire collaps met soms trombo-embolische complicaties ontstaan.14


In de groep diuretica en maskerende middelen worden ook de plasmavergrotende middelen genoemd (glycerol, albumine) omdat het gebruik hiervan de waarden van bepalingen die in het bloedpaspoort worden opgenomen gemakkelijk kunnen beïnvloeden. De bijwerkingen van deze middelen zijn waarschijnlijk beperkt, maar ook hier ontbreekt wetenschappelijk bewijs.

De middelen in deze groep zijn nauwelijks onderzocht in sportverband. Zij vormen een duidelijk voorbeeld dat vele middelen op de dopinglijst worden geplaatst op basis van de theoretische werking en/of praktische ervaringen. Dit is vanuit een wetenschappelijk oogpunt teleurstellend, maar het leidt in de praktijk nauwelijks tot vragen of bezwaren.

Verboden methoden.
Op de dopinglijst staan drie verboden methoden: bloedmanipulatie, chemische en fysieke manipulatie en genetische doping.

Bloedmanipulatie. Al sinds de jaren zeventig is het gebruik van bloeddoping bekend, maar het is in de sport pas sinds 1985 verboden.60 Inmiddels zijn alle vormen van hematologische doping detecteerbaar, maar bewijzen zijn vaak snel uit het lichaam verdwenen. Risico’s bestaan voornamelijk bij het gebruik buiten een klinische omgeving, zoals bij het opslaan van bloedzakken in een Madrileens appartement door de gynaecoloog Eufemiano Fuentes in 2006.61 Ook het gebruik van kunstmatige zuurstofdragers in het bloed of middelen die ingrijpen op de zuurstofdissociatiecurve, zoals RSR13 een experimenteel middel dat de zuurstofopnamecapaciteit van hemoglobine verhoogt, zijn verboden.62 63 Ten slotte zijn niet-medische praktijken, zoals ozonverrijking van het bloed, ook verboden.

Chemische en fysieke manipulatie. Dit is geen farmacologische groep, maar duidt op urinesubstitutie en het toevoegen van proteasen aan de urine om alle eiwitten te laten verdwijnen, hetgeen vanzelfsprekend ook is verboden.

Genetische doping. Al sinds het begin van deze eeuw wordt gesproken over de theoretische mogelijkheid om het lichaam zelf een vergrote capaciteit te geven om prestatiebevorderende hormonen te produceren: genetische doping.64 Inmiddels is duidelijk dat dit ook tot de mogelijkheden hoort, al is het onwaarschijnlijk dat het nu al bij mensen wordt toegepast en er zijn dan ook geen praktijkvoorbeelden bekend.65 66 Genetische doping kan worden toegepast door directe injectie in de spieren en door het inspuiten van een virus met een specifiek geïmplanteerd gen.67


-

Beoogde werking. Deze groep bestaat uit verschillende soorten drugs en geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel stimuleren.68 Dit is een dopinggroep uiteenlopend van amfetaminen (incl. methylfenidaat, geregistreerd voor de behandeling van ADHD en narcolepsie14) tot (pseudo-)efedrine, modafinil (geregistreerd voor de behandeling van narcolepsie14) en cocaïne. Amfetaminen hebben een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel met name doordat ze de afgifte van noradrenaline en dopamine bevorderen.14 40 Van amfetaminen is vanwege het werkingsmechanisme niet aannemelijk dat ze leiden tot een hogere maximale prestatie, maar ze maken het waarschijnlijk wel mogelijk om een submaximale prestatie langer dan gewoonlijk (en verantwoord) vol te houden omdat ze signalen van moeheid onderdrukken.14 Dit is wederom een voorbeeld van een dopingmiddel waarvan de werkzaamheid niet in gerandomiseerd onderzoek in sportverband is onderzocht. Vanwege de genoemde mentale effecten dragen amfetaminen de voornaamste ’schuld’ van het feit dat ook denksporten dopingregels hebben geïmplementeerd en dat ook daar controles plaatsvinden, al is het in zeer geringe mate.

(Pseudo-)efedrine heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel door directe aangrijping op α- en β-adrenerge receptoren en door indirecte stimulering van de afgifte van noradrenaline. Naar de werking van (pseudo-)efedrine zijn enkele onderzoeken gedaan. Ook al wordt er niet altijd een prestatieverhogend effect gevonden, uit meerdere dierproeven en observationele onderzoeken is gebleken dat het zorgt voor een extra prikkel van het sympathische zenuwstelsel. Onder invloed van deze prikkel worden in de spieren koolhydraten en vetzuren uit glycogeen vrijgemaakt.69-71 Wat de effecten zijn op de sportprestatie is echter niet onderzocht in gerandomiseerd onderzoek. Over de invloed van de stimulantia modafinil en cocaïne op de sportprestatie zijn geen gegevens gepubliceerd.72 73

Bijwerkingen. De bijwerkingen van stimulantia zijn verhoogde bloeddruk, verhoogde risico’s op hart- en vaatproblemen en verslaving en problemen met de temperatuurregulatie.68


Deze groep wordt in de dopinglijst ’Narcotica’ genoemd, betreft eigenlijk alleen maar opioïden. Er wordt in deze groep ook niet gerefereerd aan ’aanverwante middelen’. Het verbod op onder meer morfine en fentanyl leidt zelden tot problemen in de sport. De groep is op de lijst geïntroduceerd om een (bijna) geblesseerde sporter tegen zichzelf in bescherming te nemen en niet vanwege de prestatiebevorderende werking. Tramadol en codeïne zijn wel toegestaan, evenals alle NSAID’s.74


Of cannabis en alle natuurlijke en synthetische verwante middelen, daadwerkelijk op de dopinglijst moeten staan, leidt meestal tot hevige debatten. De voor- en tegenargumenten zijn goed beschreven in de medische literatuur.75 76 De Dopingautoriteit pleit samen met het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), het Nederlands Olympisch Comité * Nederlandse Sport Federatie (NOC*NSF) en de atletencommissie van NOC*NSF, al jaren voor het verwijderen van deze groep van de dopinglijst, maar vooralsnog is dit wereldwijd gezien een minderheidsstandpunt. De algemene negatieve effecten op de gezondheid en het imago van sporthelden bij de jeugd worden belangrijker gevonden dan de geringe prestatiebevorderende, en waarschijnlijk zelfs prestatieverslechterende effecten onder meer door concentratieverlies en problemen met het aansturen van bewegingen.77 Wel is enkele jaren geleden de maximale hoeveelheid cannabismetabolieten die in de urine aanwezig mag zijn aanzienlijk verhoogd, waardoor het in de praktijk een minder groot probleem is geworden.77 78


Ook deze groep is controversieel, omdat medisch gezien dit katabole hormonen betreft waarvan weinig prestatieverbetering is te verwachten. Bij het gebruik van budesonide 800 µg per dag per inhalatie is in een vier weken durend gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek bij 28 duursporters geen effect op het verbeteren van sportprestaties gevonden.79 Toch blijkt in de praktijk dat sporters ook zonder medische indicatie gebruik maken van glucocorticoïden.38 Op dit moment zijn orale, intraveneuze, intramusculaire en rectale toedieningen verboden. Inhalaties, nasaal en dermatologisch gebruik, zijn wel toegestaan. Over de glucocorticosteroïden worden binnen WADA en de aangesloten organisaties voortdurend discussies gevoerd, waarmee ieder jaar de kans op veranderingen in de status aanwezig is.


-

Alcohol is alleen bij de autosport, powerboaten, luchtvaartsport en boogschieten verboden. Het gaat hierbij om algemene veiligheidsaspecten en niet omdat het prestatiebevorderend zou werken.3


Beoogde werking. Ook β-blokkers ofwel β-sympathicolytica zijn alleen in sommige sporten verboden, waarbij voornamelijk belang wordt gehecht aan het onderdrukken van tremoren (bv. door wedstrijdspanning) en het verlengen van de periode tussen hartslagen (wat bv. bij de schietsport essentieel is). In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek uit 1986 met een gekruiste onderzoeksopzet werd de precisie bij het gebruik van placebo bij het schieten bij 33 recreatieve schutters vergeleken met het gebruik van metoprolol (1 dd 50 mg en 2 uur voor het schieten 100 mg).80 De precisie werd vergeleken met behulp van een zogenoemde schietratio waarbij bij een reeks schietoefeningen per groep het aantal behaalde punten werd afgetrokken van het totale aantal te behalen punten, en het zo verkregen aantal punten bij placebo werd gedeeld door het aantal punten bij metoprolol. Een hogere score bij metoprolol geeft een schietratio >1. Het aantal treffers na het gebruik van metoprolol bleek hoger, de schietratio was 1,134 (95%BI niet gepubliceerd), volgens de auteurs een significant verschil. Er werd een relatie vermoed met vermindering van tremor door metoprolol, maar dit werd in dit onderzoek niet onderzocht.80

Bijwerkingen. De bijwerkingen van de β-sympathicolytica bij gezonde sporters en bij incidenteel gebruik zijn beperkt, al worden koude handen en voeten incidenteel gerapporteerd. Bekende, soms voorkomende algemene bijwerkingen van β-sympathicolytica in therapeutische doseringen zijn onder meer een trage hartslag, vermoeidheid en koude extremiteiten (1-10%).14

Niet verboden middelen.
Naast de middelen op de dopinglijst worden verschillende (genees)middelen gebruikt om trainingseffecten zo groot mogelijk te maken. Twee bekende en relatief onschuldige stoffen zijn creatine en cafeïne. Ook kiezen de meeste sporters voor een uitgekiend dieet, waarbij de nadruk wordt gelegd op vitaminen en eiwitten. Deze stoffen zijn allemaal toegestaan volgens de sportreglementen. Wat wellicht meer verbazing wekt, is dat dit ook geldt voor schildklierhormonen. Het is bekend dat deze worden gebruikt, zowel in de competitieve topsportwereld als in het minder gereguleerde fitnesscircuit.22 81 De Dopingautoriteit heeft vorig jaar aan WADA haar twijfels geuit over deze status quo, omdat goed kan worden beargumenteerd dat het gebruik van deze stof door gezonde sporters prestatieverhogend kan zijn (door gewichtsverlies en beïnvloeding van stofwisselingsprocessen waarbij er door een versnelde glycolyse sneller een grotere hoeveelheid koolhydraten kunnen worden vrijgemaakt) en bovendien gezondheidsrisico’s met zich meebrengt door bijwerkingen, zoals botverlies en diverse bijwerkingen op het hartvaatstelsel, zoals hoge bloeddruk, een verhoogde hartslag en een verhoogde stofwisseling.15 81 82


De dopinglijst van het WADA van januari 2016 is omvangrijk, met als hoofdgroepen de androgene anabole steroïden, verschillende peptide hormonen, zoals erytropoëtine en groeihormoon, β2-sympthicomimetica, hormoon- en metabole modulatoren, diuretica, stimulantia, narcotica, cannabinoïden, glucocorticosteroïden, alcohol en β-sympathicolytica. Er is echter weinig goed wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de invloed op de sportprestaties van de opgenomen middelen. Bij de best onderzochte middelen, de androgene anabole steroïden, erytropoëtine en de orale β2-sympathicomimetica bestaan uit de praktijk aanwijzingen dat zij de sportprestaties kunnen verbeteren, maar wetenschappelijk gezien blijft het bewijs gering.

Onderzoek naar de werkzaamheid en bijwerkingen van doping wordt gekenmerkt door bias, onzekerheden, methodologische beperkingen en daardoor onvoldoende bewijskracht. Er zijn weinig gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd, deze worden zelden gekruist uitgevoerd (waarbij de sporter zijn eigen controle is), en het onderzoek betreft vrijwel altijd kleine groepen, voornamelijk mannelijke gebruikers. Bovendien kunnen topsporters in verband met wedstrijdverplichtingen niet deelnemen aan dopingonderzoeken en onderzoekers zijn daarmee aangewezen op recreatieve sporters die geen risico lopen door hun sportvereniging te worden uitgesloten. Of de resultaten van het gepubliceerde onderzoek ook gelden voor topsporters is dan ook een vraag waar geen antwoord op gegeven kan worden. Daarnaast is het niet altijd mogelijk de effecten van dopinggebruik te onderscheiden van de effecten van intensief sporten. Het gevolg is dat er puur wetenschappelijk gezien nauwelijks harde conclusies kunnen worden getrokken uit het in dit artikel besproken onderzoek, behalve dat er te weinig bekend is voor een goed onderbouwde en volledige dopinglijst. Daarmee is de huidige conclusie niet veel anders dan beschreven in Gebu 1996; 30: 125-132 toen werd geconcludeerd dat ’de wetenschappelijke onderbouwing van de prestatiebevorderende eigenschappen van vele dopinggeduide middelen overigens sterk te wensen over laat’.

Aan de andere kant staan echter sporters met een heilige overtuiging van de werkzaamheid van doping en deze tegenstelling tussen wetenschap en praktijk heeft er onder meer toe geleid dat gebruikers van androgene anabole steroïden de artsenwereld nauwelijks serieus namen. Het is echter de vraag wat de gevolgen zullen zijn wanneer er door goed gerandomiseerd onderzoek meer bekend zou worden over de werkzaamheid van doping. Als onderzoek zou aantonen dat doping niet werkt, dan is het de vraag of de sporter daar dan ook van overtuigd is of dat zijn geloof in een (placebo-)effect groot zal blijven. Dit kan daarmee nog steeds het verschil maken tussen wel of geen medaille. Als onderzoek zou aantonen dat doping werkt, dan zal dit naar verwachting juist het gebruik stimuleren, waarbij ook groepsdruk een (nog grotere) rol kan spelen. Het zijn twee zijden van dezelfde medaille, in algemene zin echter is onderzoek noodzakelijk om goed beleid rondom doping vast te kunnen stellen.

Overtreding van de dopingregels kan voor wedstrijdsporters en hun begeleiders verregaande gevolgen hebben, zoals langdurige schorsingen en imagoschade, met de bijbehorende financiële gevolgen.4 Daarnaast dient elke sporter zich af te vragen of de (onbekende) risico’s en mogelijke gezondheidsschade opwegen tegen een onbewezen prestatiebevorderend effect. Voor de sporter zou echter de al eerder aangehaalde ’spirit of sport’ het meest belangrijk zou behoren te zijn. Of het nu wel of niet werkt, sport zou moeten worden gekenmerkt door prestaties die zonder het gebruik van doping en met eerlijke concurrentie worden bereikt.


  1. World Anti-Doping Code (2015b). World Anti-Doping Agency. Montreal, Canada 2015. Via: https://wada-main-prod.s3.amazonaws.com/resources/files/wada-2015-world-anti-doping-code.pdf.
  2. Ritchie I. The construction of a policy: The World Anti-Doping Code’s ‘spirit of sport’ clause. Performance Enhancement & Health 2013; 2: 194-200.
  3. The 2016 Prohibited List International Standard (2015a). World Anti-Doping Agency. Via: https://wada-main-prod.s3.amazonaws.com/resources/files/wada-2016-prohibited-list-en.pdf.
  4. Hon O de, Kuipers H, Bottenburg M van. Prevalence of Doping Use in Elite Sports: A Review of Numbers and Methods. Sports Med 2015; 45: 57-69.
  5. Duiven E, Hon O de. De Nederlandse topsporter en het anti-dopingbeleid 2014 - 2015. Dopingautoriteit, Capelle a/d IJssel 2015. Via: http://www.dopingautoriteit.nl/media/files/2015/Topsportonderzoek_doping_2015-07-21_DEF.pdf.
  6. Dopinggebruik in de ongeorganiseerde sport. Gezondheidsraad. Den Haag 2010. Via: https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/Dopinggebruik_in_sport201003_0.pdf.
  7. Duiven E, Hon O de, Spruijt L, Coumans B. Bovengrens dopingrisico sportvoedingssupplementen. Dopingautoriteit 2015. Via: http://www.dopingautoriteit.nl/media/files/2015/Bovengrens_dopingrisico_sportvoedingssupplementen_20151120_DEF.pdf.
  8. Richtlijnen sportmedisch handelen. Vereniging voor Sportgeneeskunde, Bilthoven 2015. Via: http://www.sportgeneeskunde.com/files/bestanden/VSG7949%20interactieve%20versie.pdf.
  9. KNMP Kennisbank, via: KNMP Kennisbank online.
  10. Commentaren Medicatiebewaking. Health Base, Houten 2015.
  11. Breidbach A, Catlin DH. RSR13, a potential athletic performance enhancement agent: detection in urine by gas chromatography/mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom 2001; 15: 2379-2382.
  12. Beedie CJ, Foad AJ. The Placebo Effect in Sports Performance. Sports Med 2009; 39: 313-329.
  13. Bérdi M, Köteles F, Szabó A, György Bárdos G. Placebo effects in sport and exercise. Eur J Ment Health 2011; 6: 196–212.
  14. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2016.
  15. Kicman AT. Pharmacology of anabolic steroids. British Journal of Pharmacology 2008; 154, 502–521.
  16. Hall RCW, Hall RCW, Chapman MJ. Psychiatric Complications of Anabolic Steroid Abuse. Psychosomatics 2005; 46: 285-290.
  17. Sitsen JMA, Cohen AF, Franson KL, Smits P, Struijker Boudier HAJ, Bortel LM van. Farmacologie. Elsevier Gezondheidszorg 4e druk, Maarssen 2009.
  18. Hartgens F, Kuipers H. Effects of androgenic-anabolic steroids in athletes. Sports Med 2004; 34: 513-54.
  19. Yin D, Gao W, Kearbey JD, Xu H, Chung K, He Y, et al. Pharmacodynamics of selective androgen receptor modulators. J Pharmacol Exp Ther 2003; 304: 1334-1340.
  20. Bahrke MS, Yesalis CE. Abuse of anabolic androgenic steroids and related substances in sport and exercise. Curr Opin Pharmacol 2004; 4: 614-620.
  21. Parkinson AB, Evans NA. Anabolic androgenic steroids: a survey of 500 users. Med Sci Sports Exerc 2006; 38: 644-651.
  22. Augé WK 2nd, Augé SM. Naturalistic observation of athletic drug-use patterns and behavior in professional-caliber bodybuilders. Subst Use Misuse 1999; 34: 217-249.
  23. Todd T. Anabolic Steroids: The Gremlins of Sport. J Sport History 1987; 14: 87-107.
  24. Achar S, Rostamian A, Narayan SM. Cardiac and Metabolic Effects of Anabolic-Androgenic Steroid Abuse on Lipids, Blood Pressure, Left Ventricular Dimensions, and Rhythm. Am J Cardiol 2010; 106: 893-901.
  25. Amsterdam J van, Opperhuizen A, Hartgens F. Adverse health effects of anabolic–androgenic steroids. Reg Toxicol Pharmacol 2010; 57: 117–123.
  26. Nieschlag E, Vorona E. Medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions. Europ J Endocrinol 2015; 173: R47–R58.
  27. Piacentino D, KotzalidisGD, Casale A del, Aromatario MR, Pomara C, Girardi P, et al. Anabolic-androgenic Steroid use and Psychopathology in Athletes. A Systematic Review. Curr Neuropharmacol, 2015; 13: 101-121.
  28. Sweetman SC (red.). Martindale. The complete drug reference. London: Pharmaceutical Press, 2009.
  29. Nikolopoulos DD, Spiliopoulou C, Theocharis SE. Doping and musculoskeletal system: short-term and long-lasting effects of doping agents. Fundam Clin Pharmacol 2011; 25: 535-563.
  30. Eliot S. Erythropoiesis-stimulating agents and other methods to enhance oxygen transport. Br J Pharmacol 2008; 154: 529–541.
  31. Durussel J, Daskalaki E, Anderson M, Chatterji T, Wondimu DH Padmanabhan N, et al. Haemoglobin Mass and Running Time Trial Performance after Recombinant Human Erythropoietin Administration in Trained Men. PLOS One 2013; 8: e56151.
  32. Heuberger JA, Cohen Tervaert JM, Schepers FM, Vliegenthart FM, Rotmans AD, Daniels JI, et al. Erythropoietin doping in cycling: Lack of evidence for efficacy and a negative risk-benefit. Br J Clin Pharmacol 2012; 75: 1406–1421.
  33. Birkeland KI, Stray-Gundersen J, Hemmersbach P, Hallen J, Haug E, Bahr R. Effect of rhEPO administration on serum levels of sTfR and cycling performance. Med. Sci. Sports Exerc 2000; 6: 639–645.
  34. Parisotto R, Gore CJ, Emslie KR, Ashenden MJ, Brugnara C, Howe C, et al. A novel method utilizing markers of altered erythropoiesis for the detection of recombinant human erythropoietin abuse in athletes. Haematologica 2000; 85: 564-572.
  35. Connes P, Perrey S, Varray A, Préfaut C, Caillaud C. Faster oxygen uptake kinetics at the onset of submaximal cyclingbexercise following 4 weeks recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) treatment. Pflugers Arch - Eur J Physiol 2003; 447: 231–238.
  36. Wilkerson DP, Rittweger J, Berger NJA, Naish PF, Jones AM. Influence of recombinant human erythropoietin treatment on pulmonary O2 uptake kinetics during exercise in humans. J Physiol 2005; 568: 639–652.
  37. Ninot G, Connes P, Caillaud C. Effects of recombinant human erythropoietin injections on physical self in endurance athletes. Sports Sciences 2006; 24: 383-391.
  38. USADA. U.S. Postal Service Pro Cycling Team Investigation. Colorado Springs, United States of America: United States Anti-Doping Agency 2012. Via: http://d3epuodzu3wuis.cloudfront.net/ReasonedDecision.pdf
  39. Borrione P, Mastrone A, Salvo RA, Spaccamiglio A, Grasso L, Angeli A. Oxygen delivery enhancers: Past, present, and future. J Endocrinol Invest 2008; 31: 185-192.
  40. Jameson JL. Endocrinology and Metabolism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. McGraw Hill 2008.
  41. Birzniece V, Nelson AE, Ho KKY. Growth hormone and physical performance. Trends Endocrinol Metabol 2011; 22: 171-178.
  42. Liu H, Bravata DM, Olkin I, Friedlander A, Liu V, Roberts B, Bendavid E, et al. Systematic review: the effects of growth hormone on athletic performance. Ann Intern Med 2008; 148: 747-758.
  43. Meinhardt U, Nelson AE, Hansen JL, Birzniece V, Clifford D, Leung KC, et al. The effects of growth hormone on body composition and physical performance in recreational athletes. Ann Intern Med. 2010; 152: 568-577.
  44. Handelsman D J, Goebel C, Idan A, Jimenez M, Trout G, Kazlauskas R. Effects of recombinant human LH and hCG on serum and urine LH and androgens in men. Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 71: 417-428.
  45. Thomas A, Kohler M, Schanzer W, Kamber M, Delahaut P, Thevis M. Determination of Synacthen in urine for sports drug testing by means of nano-ultra-performance liquid chromatography/tandem mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom 2009; 23: 2669-2674.
  46. Thevis M, Piper T, Geyer H, Schaefer MS, Schneemann J, Kienbaum P, et al. Urine analysis concerning xenon for doping control purposes. Rapid Commun Mass Spectrom 2015; 9: 61-66.
  47. Pluim BM, Hon O de, Staal JB, Limpens J, Kuipers H, Overbeek SE, et al. Beta-agonists and physical performance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sports Med 2011; 41: 39-57.
  48. Kindermann W. Do inhaled beta(2)-agonists have an ergogenic potential in non-asthmatic competitive athletes? Sports Med 2007; 37: 95-102.
  49. Evans PJ, Lynch RM. Insulin as a drug of abuse in body building. Br J Sports Med 2003; 37: 356-357.
  50. Holt RI, Sonksen PH. Growth hormone, IGF-I and insulin and their abuse in sport. Br J Pharmacol 2008; 154: 542-556.
  51. Narkar VA, Downes M, Yu RT, Embler E, Wang YX, Banayo E, et al. AMPK and PPARdelta agonists are exercise mimetics. Cell 2008; 134: 405-415.
  52. Dambrova M, Liepinsh E, Kalvinsh I. Mildronate: cardioprotective action through carnitine-lowering effect. Trends Cardiovasc Med 2002; 12: 275–279.
  53. Sjakste N, Gutcaits A, Kalvinsh I. Mildronate: An Antiischemic Drug for Neurological Indications. CNS Drug Reviews 2005; 11: 151–168.
  54. Klusa V, Beitnere U, Pupure J, Isajevs S, Juris Rumaks J, Svirskis S, et al. Mildronate and its Neuroregulatory Mechanisms: Targeting the Mitochondria, Neuroinflammation, and Protein Expression. Medicina (Kaunas) 2013; 49: 301-309.
  55. Zhang J, Cai LJ, Jian Yang J, Zhang QZ, Pen WX. Nonlinear pharmacokinetic properties of mildronate capsules: a randomized, open-label, single- and multiple-dose study in healthy volunteers. Fund Clin Pharmacol 2013; 27: 120–128.
  56. Zhu Y, Guangyun Zhang G, Zhao J, Li D, Yan X, Juanfang Liu J, et al. Efficacy and safety of mildronate for acute ischemic stroke: a randomized, double-blind, active-controlled phase II multicenter trial. Clin Drug Investig 2013; 33: 755–760.
  57. Görgens C, Guddat S, Dib J, Geyer H, Schänzer W, Thevis M. Mildronate (Meldonium) in professional sports – monitoring doping control urine samples using hydrophilic interaction liquid chromatography – high resolution/high accuracy mass spectrometry. Drug Test Analysis 2015; 7: 973–979.
  58. Meldonium notice. Wada 2016. Via: https://wada-main-prod.s3.amazonaws.com/resources/files/wada-2016-04-12-meldonium-notice-en.pdf.
  59. Cadwallader AB, Torre X de la, Tieri A, Botrè F. The abuse of diuretics as performance-enhancing drugs and masking agents in sport doping: pharmacology, toxicology and analysis. Br J Pharmacol 2010; 161: 1-16.
  60. Zorzoli M, Rossi F. Implementation of the biological passport: the experience of the International Cycling Union. Drug Test Anal 2010; 2: 542-547.
  61. Lippi G, Banfi G. Detection of autologous blood transfusions in athletes: a historical perspective. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1395–1402.
  62. Breidbach A, Catlin DH. RSR13, a potential athletic performance enhancement agent: detection in urine by gas chromatography/mass spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom 2001; 15: 2379-2382.
  63. Schumacher YO, Ashenden M. Doping with artificial oxygen carriers: an update. Sports Med 2004; 34: 141-150.
  64. Friedmann T, Koss, JO. Gene transfer and athletics- an impending problem. Mol Ther 2001; 3: 819-820.
  65. Friedmann T, Rabin O, Frankel MS. Ethics. Gene doping and sport. Science2010; 327: 647-648.
  66. Gronde T van der, Hon de O, Haisma HJ, Pieters T. Gene doping: an overview and current implications for athletes. Br J Sports Med 2013; 47: 670-678.
  67. Birzniece V. Doping in sport: effects, harm and misconceptions. Internal Medicine Journal 2015; 45: 239-248.
  68. Docherty JR. Pharmacology of stimulants prohibited by the World Anti-Doping Agency (WADA). Br J Pharmacol 2008; 154: 606-622.
  69. Magkos F, Kavouras SA. Caffeine and ephedrine: physiological, metabolic and performance-enhancing effects. Sports Med 2004; 34: 871-889.
  70. Hodges K, Hancock S, Currell K, Hamilton B, Jeukendrup AE. Pseudoephedrine enhances performance in 1500-m runners. Med Sci Sports Exerc 2006; 38: 329-333.
  71. Williams AD, Cribb PJ, Cooke MB, Hayes A. The effect of ephedra and caffeine on maximal strength and power in resistance-trained athletes. J Strength Cond Res 2008; 22: 464-470.
  72. Conlee RK, Barnett DW, Kelly KP, Han DH. Effects of cocaine on the physiology of exercise. NIDA Res Monogr1991; 108: 167-180.
  73. Jacobs I, Bell DG. Effects of acute modafinil ingestion on exercise time to exhaustion. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 1078-1082.
  74. Lijst toegestane middelen. Dopingautoriteit, Capelle a/d IJssel 2016. http://www.dopingautoriteit.nl/juridisch/dopinglijst/toegestane-geneesmiddelen.
  75. Campos DR, Yonamine M, Moraes Moreau RL de. Marijuana as doping in sports. Sports Med 2003; 33: 395-399.
  76. Huestis MA, Mazzoni I, Rabin O. Cannabis in sport: anti-doping perspective. Sports Med 2011; 41: 949-966.
  77. Nieuwsbericht WADA mei 2013. https://www.wada-ama.org/en/media/news/2013-05/wada-executive-committee-and-foundation-board-approach-final-revision-of-2015
  78. WADA Laboratory committee. Decision limits for the confirmatory Quantification of threshold substances. WADA 2014. Via: https://wada-main-prod.s3.amazonaws.com/resources/files/WADA-TD2014DL-v1-Decision-Limits-for-the-Quantification-of-Threshold-Substances-EN.pdf.
  79. Kuipers H, Hullenaar GA Van 't, Pluim BM, Overbeek SE, Hon O de, Breda EJ van, et al. Four weeks' corticosteroid inhalation does not augment maximal power output in endurance athletes. Br J Sports Med 2008; 42: 568-571.
  80. Kruse P, Ladefoged J, Nielsen U, Paulev PE, Sorensen JP. β-Blockade used in precision sports: effect on pistol shooting performance. J Appl Physiol 1986; 61: 417-420.
  81. Senese R, Lasala P, Leanza C, Lange P de. New avenues for regulation of lipid metabolism by thyroid hormones and analogs. Front Physiol 2014; 5: 47 (7 pag.).
  82. Coppola M, Glinni D, Moreno M, Cioffi F, Silvestri E, Goglia F. Thyroid hormone analogues and derivatives: Actions in fatty liver. World J Hepatol 2014; 6: 114-129.

Auteurs

  • drs. O. de Hon en drs. F. Stoele