Dipyridamol/acetylsalicylzuur (Asasantin®), nieuwe vaste combinatie

Dipyridamol/acetylsalicylzuur
Asasantin® Retard (Boehringer Ingelheim BV)
Capsule 200 mg/25 mg
nieuwe vaste combinatie

Patiënten die een 'Transient Ischaemic Attack' (TIA) of een niet-invaliderend herseninfarct hebben doorgemaakt, lopen zonder behandeling een risico van 4-11% per jaar om te overlijden aan een vaatziekte of om een niet-letale beroerte of hartinfarct te krijgen. Met acetylsalicylzuur als monotherapie ≥ 30 mg/dag wordt een vermindering van het absolute risico van vasculaire complicaties met 1,3% bereikt, hetgeen betekent dat men 80 patiënten een jaar lang moet behandelen om één vasculaire complicatie te voorkomen (Gebu 1998; 32: 55-60). Bij clopidogrel in plaats van acetylsalicylzuur moeten ongeveer 200 patiënten gedurende een jaar worden behandeld om dan nog één extra vasculaire complicatie te voorkomen (Gebu 1999; 33: 8). Onlangs is een vaste combinatie op de markt gebracht van twee bekende stoffen, namelijk acetylsalicylzuur en dipyridamol. Deze is geregistreerd voor het 'voorkomen van een volgende TIA of niet-invaliderend herseninfarct na het doormaken van een TIA of niet-invaliderend herseninfarct, mits een cerebrale bloeding c.q. hemorrhagisch infarct is uitgesloten.'
In een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 6.602 patiënten die een TIA of herseninfarct doormaakten zijn dipyridamol 2 dd 200 mg en acetylsalicylzuur 2 dd 25 mg zowel afzonderlijk als in combinatie gedurende twee jaar vergeleken met placebo.1 Met de combinatie was het absolute risico van een beroerte significant lager (9,9%) dan met alleen acetylsalicylzuur (12,9%), dipyridamol (13,2%) of placebo (15,8%), maar wat de sterfte of het aantal myocardinfarcten betreft werden geen significante verschillen gevonden. Met de combinatie was verder ten opzichte van alleen acetylsalicylzuur of dipyridamol sprake van een significante afname van het relatieve risico van vasculaire complicaties, zoals longembolie, diepe veneuze trombose, obstructie van perifere arteriën, en retinale arteriële occlusie. Bij de patiënten met dipyridamol waren hoofdpijn en maag-darmklachten significant vaker een reden om de behandeling vroegtijdig te staken. Bij degenen met acetylsalicylzuur of de combinatie waren bloedingen significant vaker de reden, bovendien waren deze ook vaker ernstig of fataal. Bloedingen kwamen met de combinatie (8,7%) niet significant vaker voor dan met acetylsalicylzuur (8,2%).1 In het verleden zijn reeds vier onderzoeken gepubliceerd waarin een combinatiebehandeling van acetylsalicylzuur en dipyridamol werd vergeleken met alleen acetylsalicylzuur ter secundaire preventie na een cerebrale ischemie.2 Daarin kon geen voordeel voor de combinatie worden aangetoond. Indien de gegevens van alle vijf onderzoeken worden gecombineerd, is met de combinatie de daling van het relatieve risico van vasculaire complicaties echter significant: 16% (95% BI=5-25%). Helaas ontbreken overigens gegevens over de afname van het absolute risico. Er werd daarentegen geen voordeel gevonden ten aanzien van de totale en de vasculaire sterfte. De combinatie lijkt dus ten opzichte van alleen acetylsalicylzuur vooral een gunstig effect te hebben op niet-letale voorvallen.2 Mogelijk zullen de gegevens van het inmiddels gestarte ESPRIT-onderzoek deze resultaten bevestigen.3

Plaatsbepaling

Bij patiënten met een doorgemaakte TIA of een niet-invaliderend herseninfarct lijkt, volgens een meta-analyse, de combinatie van dipyridamol met acetylsalicylzuur ten opzichte van acetylsalicylzuur als monotherapie een significante vermindering van het relatieve risico van verdere vasculaire gebeurtenissen van 16% te geven. Er werd geen duidelijk voordeel op de overleving gevonden. Dit resultaat is voornamelijk gebaseerd op slechts één groot onderzoek, terwijl vier kleinere onderzoeken geen significant verschil toonden. Daarom is een bevestiging van dit grote onderzoek nodig, voordat het huidige beleid van acetylsalicylzuur als monotherapie bij alle patiënten die een TIA of herseninfarct doormaakten, plaats maakt voor de vaste combinatie met dipyridamol.




1. Diener H et al. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
2. Algra A et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 277-280.
3. Gorter JW et al. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 316-318.