Diepe veneuze trombose ook ambulant behandelbaar

Patiënten met een proximale diepe veneuze trombose behandelt men gewoonlijk eerst gedurende tenminste vijf dagen in het ziekenhuis met intraveneus toegediend, ongefractioneerd heparine. Twee meta-analysen gaven de afgelopen jaren aanwijzingen dat, ten opzichte van ongefractioneerde, de laag-moleculaire heparinen een geringere incidentie van uitbreiding van de trombus veroorzaken,1 de trombo-embolische complicaties gunstiger beïnvloeden,2 en het aantal belangrijke bloedingen en de mortaliteit meer verlagen.2 Twee gecontroleerde onderzoeken bevestigden onlangs het voordeel van laagmoleculaire heparinen bij proximale diepe veneuze trombose.3 4
Het eerste betrof een Canadees onderzoek waarbij van 2.230 patiënten met acute diepe veneuze trombose er 500 potentieel in aanmerking kwamen voor een ambulante therapie, omdat ze geen andere aandoeningen hadden die een klinische behandeling noodzakelijk maakte.Uitsluitingscriteria waren: twee of meer voorafgaande episoden van diepe veneuze trombose of longembolie, een symptomatische longembolie, een voorafgaande behandeling met heparine gedurende langer dan 48 uur, een bloeding of een peptisch ulcus, een familiehistorie met een verhoogde bloedingsneiging, het niet mogelijk zijn van een behandeling thuis vanwege een bijkomende ziekte (bv. kanker, infectie of beroerte) of het vermoeden van therapie-ontrouw, de onmogelijkheid van thuiscontrole, deficiëntie van antitrombine, proteïne C of S, en zwangerschap.
Van de 500 deelnemers kreeg de ene helft in het ziekenhuis intraveneus ongefractioneerd heparine, dat vanaf de tweede dag gedurende tenminste drie maanden werd aangevuld met oraal warfarine. De andere helft kreeg ambulant - de meesten thuis en een gedeelte poliklinisch of tijdens een korte opname - subcutaan laagmoleculair heparine (enoxaparine 2 dd 1 mg/kg lich. gewicht). Zij werden evenals de klinische groep ingesteld op warfarine. Binnen drie maanden ondervond in de ambulante groep 5% en in de klinische groep 7% een recidief, terwijl bij respectievelijk 2% en 1% een ernstige bloeding optrad. Deze verschillen waren niet significant. De patiënten met laagmoleculair heparine verbleven gemiddeld één dag en die met ongefractioneerd heparine gemiddeld zeven dagen in het ziekenhuis. Bij ongeveer de helft van de patiënten met laagmoleculair heparine was in het geheel geen ziekenhuisopname nodig.3
Het andere onderzoek vond plaats in ons land, Frankrijk, Italië, Nieuw-Zeeland en Australië onder 400 patiënten met acute proximale, diepe veneuze trombose.4 Zij werden vooraf niet geselecteerd op de mogelijkheid om thuis te worden behandeld. Wel waren er ook hier diverse criteria gehanteerd om patiënten van het onderzoek uit te sluiten: een veneuze trombo-embolie in de voorafgaande twee jaar, een vermoeden van longembolie, een voorafgaande behandeling met heparine van langer dan 24 uur, de onmogelijkheid van thuiscontrole, een levensverwachting van minder dan zes maanden, een manifest posttrombotisch syndroom, een leeftijd beneden de 18 jaar en zwangerschap.
Van de 400 deelnemers kreeg, na randomisatie, de ene helft in het ziekenhuis intraveneus ongefractioneerd heparine en de andere helft in principe thuis laagmoleculair subcutaan heparine (nadroparine, 2 dd 225 AXa IC-E/kg lich.gewicht). De patiënten met laagmoleculair heparine werden door de verpleging geïnstrueerd over het zelf injecteren. Indien dit onmogelijk was, werden de injecties toegediend door de familie of de verpleging. Zodra dit verantwoord was, werden de patiënten thuis behandeld. Beide groepen werden vanaf de eerste dag gedurende in principe drie maanden tevens oraal ontstold.
Binnen 24 weken ondervond in de thuisgroep 7% en in de klinische groep 9% een recidief, terwijl bij respectievelijk 0,5% en 2% een ernstige bloeding optrad. Beide verschillen waren niet significant. Van de patiënten met laagmoleculair heparine hoefde 36% niet in het ziekenhuis te worden opgenomen. Zij verbleven er gemiddeld drie dagen tegen die met ongefractioneerd heparine gemiddeld acht dagen. De kwaliteit van leven in het algemeen ging in beide groepen in gelijke mate vooruit, en deze was in de thuis behandelde groep significant beter wat betreft de lichamelijke activiteit en de sociale rolvervulling.4
Indien juist toegepast, hetgeen onder meer inhoudt een goede instructie van de patiënt en de mogelijkheid tot een permanente consultatie bij problemen, leidt de thuisbehandeling dus tot een verbeterde zorg.5
 

Plaatsbepaling

Geconcludeerd kan worden dat de ambulante therapie van diepe veneuze trombose met laagmoleculair heparine bij een geselecteerde groep even betrouwbaar en goed uitvoerbaar is als de intraveneuze behandeling met heparine in het ziekenhuis. Een deel van de patiënten komt hiervoor echter niet in aanmerking, zoals degenen met een longembolie, met een recente of regelmatig optredende veneuze trombo-embolie en met ernstige comorbiditeit.

<hr />


1. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractioned heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. BMJ 1994; 309: 299-304.
2. Lensing AWA, Prins MH, Davison BL, Hirsh J. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins: a meta-analysis. Arch Intern Med 1995; 155: 601-607.
3. Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractioned heparin adminstered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677-681.
4. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DPM, Meer J van der et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractioned heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682-687.
5. Büller HR, Koopman MMW, Brandjes DPM, Meer J van der, Prins MH, Cate JW ten. Diepe veneuze trombose: leiden de recentelijk verbeterde inzichten tot echte vooruitgang in de patiëntenzorg? Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 587-590 [commentaar: Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1139-1140].