De werkwijze van het Geneesmiddelenbulletin

Het Gebu werd in 1967 voor het eerst uitgegeven vanuit het directoraat Volksgezondheid van het toenmalige Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Gezien de dynamische ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie en het tekortschieten van de destijds beschikbare objectieve voorlichtingsbronnen, werd verondersteld dat er onder voorschrijvers behoefte zou bestaan aan onafhankelijke informatie over geneesmiddelen. Voor het op te richten tijdschrift werden de Amerikaanse Medical Letter on Drugs and Therapeutics (1959) en het Britse Drug and Therapeutics Bulletin (1962) als voorbeelden genomen.2 Aanvankelijk bevatte het Gebu veel vertalingen uit deze zusterbladen. Al spoedig ontstond echter behoefte aan artikelen die specifiek van toepassing waren op de Nederlandse situatie. Adviezen omtrent bijvoorbeeld het antibioticabeleid in de VS zijn nu eenmaal niet zonder meer bruikbaar voor ons land.

In 1988 is het Gebu enige tijd bedreigd met opheffing. Dat was niet vanwege kritiek op de kwaliteit van het blad, maar als gevolg van bezuinigingsoperaties bij de overheid. Door een gezamenlijke actie van vele betrokkenen is de opheffing van het Gebu voorkomen en staat het voortbestaan tegenwoordig in het geheel niet meer ter discussie. In 1990 is het blad geprivatiseerd en vond de uitgave plaats door de zelfstandige Stichting Geneesmiddelenbulletin tot en met 2004. Vanaf 2005 is het Gebu ondergebracht bij het CVZ.

Doelstellingen en structuur
Het Geneesmiddelenbulletin heeft als doel onafhankelijke en objectieve informatie over geneesmiddelen te verstrekken aan allen die deze voorschrijven of afleveren. Daartoe heeft het Gebu de beschikking over een redactiecommissie, een redactiebureau en een adviesraad, elk met een eigen rol in het geheel. De redactiecommissie is verantwoordelijk voor de inhoud van het bulletin. Zij is samengesteld uit in totaal zeven personen: huisartsen, (ziekenhuis)apothekers en specialisten. Zij komt elke maand bijeen om onder meer de lopende publicaties te bespreken. In een redactiestatuut is onder meer de onafhankelijke positie van de redactiecommissie gewaarborgd. De redactiecommissie wordt terzijde gestaan door de adviesraad, die tweemaal per jaar bijeenkomt en is samengesteld uit in totaal 17 personen: voorschrijvende specialisten, (ziekenhuis)apothekers en huisartsen. De adviesraad adviseert over de inhoud, het beleid en de keuze van artikelen, en voorziet alle artikelen van commentaar. Het voorbereidende en uitvoerende werk vindt plaats op het redactiebureau, dat bestaat uit twee wetenschappelijk redacteuren, een tekstredacteur en twee redactie-assistenten.

Onafhankelijkheid
De onafhankelijkheid van de informatie kent meerdere kanten. Aan de ene kant wil het Gebu een ongewenste beïnvloeding van de inhoud door de farmaceutische industrie zoveel mogelijk voorkomen en zelfs de schijn daarvan vermijden. Om die vrijheid te waarborgen, wordt het bulletin niet gefinancierd uit de opbrengst van advertenties. Zo is de redactie vrij om een kritisch oordeel te geven over onder meer nieuw geïntroduceerde geneesmiddelen, bijwerkingen en promotionele activiteiten. Aan de andere kant geldt dezelfde onafhankelijkheid ten aanzien van de (semi-)overheid, zoals de registratieautoriteiten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Directie Geneesmiddelenvoorziening en de Ziekenfondsraad, alsmede ten aanzien van de beroepsgroepen en de patiëntenverenigingen. Van zeggenschap van dergelijke instanties over de inhoud van het Gebu is geen sprake.

Inkomstenbronnen
De subsidie die het Ministerie van VWS verstrekt, is momenteel de belangrijkste bron van inkomsten. Daardoor kan het bulletin gratis worden verspreid onder alle artsen, apothekers en tandartsen die lid zijn van hun beroepsorganisatie. Daartoe wordt het Gebu, om portokosten te besparen, bijgesloten bij Medisch Contact, het Pharmaceutisch Weekblad en het Nederlands Tandartsenblad. Degenen die geen lid zijn van hun beroepsorganisatie kunnen een abonnement nemen. Zij vormen verreweg het grootste gedeelte van de circa 1.000 betalende abonnees, die een niet onbelangrijke inkomstenbron vormen. Tenslotte wordt het Gebu gratis verspreid onder studenten geneeskunde en farmacie die in een gevorderd stadium van hun studie zijn. Hiermee komt de totale oplage op ruim 58.000 exemplaren.

ISDB
Het Gebu participeert actief in de International Society of Drug Bulletins (ISDB).3 Deze organisatie verenigt meer dan 50 onafhankelijke geneesmiddelenbulletins over de gehele wereld. Vanuit de ISDB wordt bijvoorbeeld veelvuldig overlegd met de Europese registratie-autoriteiten over meer transparantie en openbaarheid rondom de registratieprocedures voor geneesmiddelen.4 Verder worden er binnen de ISDB artikelen uitgewisseld, redactionele werkwijzen besproken en gezamenlijke belangen behartigd.

Consumentenbond
Met de Consumentenbond bestaat een regulier overleg, waarbij de planning van artikelen wordt doorgenomen en aan de orde komt welke artikelen uit het Gebu mogelijk interessant zijn voor een korte samenvatting in de Consumentengids.

Hoofdartikel
Van oudsher vormen de hoofdartikelen - het rode gedeelte en sinds 2000 het blauwe gedeelte - de basis van het Gebu. Meestal beschrijft een hoofdartikel de medicamenteuze behandeling van een bepaald ziektebeeld, bijvoorbeeld hartfalen of vaginale infecties. Ook kan de vorming van een nieuwe geneesmiddelengroep, op het moment dat een tweede vertegenwoordiger daarvan op de markt komt, de aanleiding vormen voor een overzichtsartikel. Zo wordt over enige tijd aandacht besteed aan de nieuwe groep van de angiotensine II-antagonisten. Een derde categorie hoofdartikelen betreft de specifieke problemen die zich bij het voorschrijven van geneesmiddelen kunnen voordoen, zoals resistentie-ontwikkeling, bijwerkingen en interacties. De diversiteit van de doelgroep en de pretentie van het Gebu om de ontwikkelingen op het gebied van geneesmiddelen in de ruimste zin van het woord te volgen, kunnen leiden tot een grote variëteit van onderwerpen. Zo kunnen ook geneesmiddelen aan de orde komen die een nogal specialistische toepassing kennen.

Prikbord
Met het in 1992 geïntroduceerde Prikbord - het groene gedeelte en vanaf 2000 het gele gedeelte - wordt een zo actueel mogelijke informatievoorziening nagestreefd. De rubriek 'Nieuwe Geneesmiddelen' bespreekt in principe alle recent geïntroduceerde geneesmiddelen met een nieuw werkzaam bestanddeel. Een uitzondering vormen middelen met een uitermate specialistische toepassing bestemd voor een zeer kleine groep patiënten, zoals hormonen om de lengtegroei te bevorderen. De bespreking van een nieuw geneesmiddel vindt plaats zo snel mogelijk nadat het op de markt is verschenen en dus algemeen kan worden voorgeschreven. Gestreefd wordt naar een zo duidelijk mogelijke plaatsbepaling van het nieuwe middel ten opzichte van het bestaande farmacotherapeutische arsenaal. Daarbij staat een vergelijking van de verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen met die van de standaardtherapie centraal. Uiteraard kan de beoordeling slechts voorlopig zijn, omdat goed opgezette, vergelijkende gepubliceerde onderzoeken vaak (nog) niet beschikbaar zijn. Voorts kunnen bij het gebruik van een geneesmiddel op ruimere schaal altijd bijwerkingen, contra-indicaties en interacties naar voren komen, die in het klinisch onderzoek, dat immers een beperkt aantal (geselecteerde) patiënten betreft, niet zijn opgemerkt. Recente voorbeelden hiervan vormen de van de markt gehaalde middelen mibefradil, sertindol en tolcapon.

Het Prikbord bevat daarnaast een aantal andere rubrieken. 'Variaties' besteedt aandacht aan interessante nieuwe indicaties of toedieningsvormen van bestaande geneesmiddelen. Onder de kop 'Let op!' komen nieuwe bevindingen omtrent bijwerkingen, contra-indicaties en interacties aan de orde. Verder biedt Prikbord ruimte voor referaten en besprekingen van proefschriften en boeken. Ook ontwikkelingen in het FTO en nieuws over geneesmiddelenregistraties, het GVS, de geneesmiddelenkosten en promotionele activiteiten komen regelmatig voor het voetlicht.

De voorbereiding
De redactiecommissie formuleert in samenspraak met de adviesraad het redactionele beleid en stelt vast welke onderwerpen wanneer aan de orde moeten komen. De hoofdartikelen worden voor het merendeel geschreven door externe auteurs, die worden aangezocht door de redactiecommissie. Vanuit het oogpunt van onafhankelijkheid wordt getracht de keuze te laten vallen op deskundigen die geen binding hebben met één bepaalde geneesmiddelenfabrikant. Een beoogd auteur kan een overzicht aangeleverd krijgen van de gerandomiseerde, dubbelblinde en gecontroleerde onderzoeken die over het desbetreffende onderwerp zijn gepubliceerd. Daartoe verricht het redactiebureau een systematische zoekactie in Medline, Embase en de Cochrane-bibliotheek. Met het oog op de transparantie van de werkwijze wordt dan aan het begin van een artikel een overzicht van de trefwoorden waarop is gezocht, weergegeven. Voorts wordt onder meer informatie verkregen uit ISDB-zusterbladen, overzichtsartikelen en leerboeken.

Diverse stadia hoofdartikel
Een eerste concept van de auteur(s) wordt door het redactiebureau op inhoud en huisstijl aangepast. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat de opbouw zo nodig wordt aangepast en dat sommige tekstgedeelten worden ingekort (bv. pathologie) of toegevoegd (bv. onderzoeksresultaten). Ook let het redactiebureau op een uniform gebruik van medische terminologie en een vermelding van de literatuurreferenties volgens de 'Vancouver'-regels.

De zo ontstane eerste herziene conceptversie van het artikel wordt vervolgens ter beoordeling voorgelegd aan de leden van de redactiecommissie en de adviesraad, en aan minstens vijf deskundigen op het desbetreffende terrein, de zogenaamde externe referenten. Ook wordt commentaar gevraagd aan een aantal vaste referenten, zoals van het Farmacotherapeutisch Kompas, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) van de KNMP, en aan vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen van specialisten. Aldus wordt elk artikel door in totaal gemiddeld twintig deskundigen gerefereerd. Daarnaast krijgen ook de fabrikanten van wie een geneesmiddel in de tekst wordt genoemd, de gelegenheid het artikel van commentaar te voorzien. Overigens staat in dat geval de naam van de auteur niet bij het conceptartikel vermeld.

Het redactiebureau inventariseert en weegt de binnengekomen commentaren en verricht nader literatuuronderzoek. Vervolgens wordt een voorstel aan de redactiecommissie gedaan voor de verwerking van de op- en aanmerkingen. Die beslist in haar maandelijkse vergaderingen welke suggesties zullen worden voorgelegd aan de auteur. De samengevatte en geblindeerde commentaren en tekstvoorstellen worden vervolgens, meestal persoonlijk, met de auteur besproken.

De hieruit resulterende tweede herziene conceptversie van het hoofdartikel wordt, tezamen met een verantwoording van de verwerking van het commentaar, nogmaals aan de eerdergenoemde referenten en de farmaceutische industrie voorgelegd. Zij hebben dan opnieuw de gelegenheid om desgewenst wijzigingen voor te stellen. Deze worden, na beoordeling door het redactiebureau, wederom aan de auteur voorgelegd, terwijl tegelijkertijd nog de laatste tekstuele correcties worden doorgevoerd. Pas dan, gemiddeld zes maanden nadat het eerste concept is ingeleverd, is het artikel rijp voor publicatie. Soms is zelfs meer tijd nodig. Dit is inherent aan het bewerkelijke proces, waarbij de argumenten van zoveel mogelijk deskundigen meetellen en steeds hoor en wederhoor wordt toegepast. De hoofdartikelen zijn dan ook bedoeld om gedurende een aantal jaren als baken te dienen.

Prikbord
Anders dan bij het tot stand komen van het hoofdartikel, wordt voor het Prikbord gebruik gemaakt van een aantal vaste auteurs, terwijl ook het redactiebureau zelf diverse bijdragen verzorgt. Er wordt met name samengewerkt met de redactie van het Farmacotherapeutisch Kompas, de Stichting Lareb, de sectie Geneesmiddelenbewaking van de Inspectie voor de Volksgezondheid, het College ter beoordeling van geneesmiddelen en het Winap. Een ander verschil is dat de teksten over nieuwe geneesmiddelen, variaties, bijwerkingen en registratienieuws eenmaal aan alle referenten en de betrokken fabrikanten worden voorgelegd. Onder meer omdat een tweede referentieronde momenteel ontbreekt, is de productietijd korter, waardoor de publicaties in Prikbord recentere informatie kunnen bevatten.

Literatuurbronnen
Wat het gebruik van literatuur betreft, verwijst het Gebu naar standaarden en consensusteksten indien deze voor het desbetreffende onderwerp beschikbaar zijn. Een consensus is echter niet altijd onafhankelijk van de farmaceutische industrie tot stand gekomen en een standaard kan een enkele maal aan herziening toe zijn. Daarom tracht het Gebu tot een zelfstandige conclusie te komen. Dat gebeurt zoveel mogelijk op basis van adequaat opgezette en uitgevoerde klinische onderzoeken, waarvan de uitkomsten zijn gepubliceerd in tijdschriften met een systeem van onafhankelijke referenten ('peer review'). In principe maakt het Gebu geen gebruik van onderzoeksresultaten die alleen beschikbaar zijn in de vorm van 'abstracts', posters, lezingen op congressen, 'data on file' en 'expert reports'. Dergelijk materiaal is namelijk doorgaans niet gecontroleerd door onafhankelijke referenten. Meer dan eens blijken 'abstracts' die later als artikel worden ingestuurd, de toetsing door een tijdschriftredactie niet te kunnen doorstaan. Bovendien is in veel gevallen de informatie uit de genoemde bronnen te summier om de resultaten goed te kunnen interpreteren. Een zeer zeldzame doorbraak daargelaten, valt bovendien niet goed in te zien waarom een arts een middel zou willen voorschrijven waarvan in de literatuur geen documentatie is te vinden. Alleen als geen enkele betrouwbare gepubliceerde informatie voorhanden is en toch een plaatsbepaling moet worden gegeven, wijkt het Gebu uit naar de minder controleerbare gegevens. Dit wordt dan altijd expliciet in het artikel vermeld.

Ingezonden brieven
Ingezonden brieven naar aanleiding van gepubliceerde artikelen worden persoonlijk beantwoord, maar niet geplaatst. Gezien het brede scala van voor de publicatie geraadpleegde deskundigen, bevatten deze reacties meestal aspecten die reeds in de loop van het ontstaans- en herzieningsproces zijn gewogen en zonodig zijn verwerkt in de uiteindelijke tekst. Kleine verschillen in de interpretatie van onderzoeksresultaten kunnen echter altijd blijven bestaan. Uiteraard worden, indien nodig, fouten gecorrigeerd. Soms vormen brieven een aanleiding voor een vervolgartikel.

Het Geneesmiddelenbulletin is onafhankelijk van derden, zoals de farmaceutische industrie, de overheid, beroepsorganisaties en patiëntenverenigingen. Artikelen komen tot stand na een uitgebreide consultatie van diverse deskundigen. Conclusies worden zoveel mogelijk gebaseerd op gepubliceerde, en dus controleerbare, resultaten van gerandomiseerde, klinische onderzoeken met een adequate controlegroep. Bij de bespreking van nieuwe geneesmiddelen is de essentie het bepalen van de plaats binnen het bestaande arsenaal door steeds de verhouding te beoordelen tussen effectiviteit en bijwerkingen ten opzichte van die van de standaardtherapie.

1. Jong-van den Berg LTW de, Buurma H. Communicatie rond geneesmiddelen. In: Buurma H, Jong-van den Berg LTW de, Leufkens HGM (red). Het geneesmiddel. Utrecht: Wetenschapppelijke uitgeverij Bunge, 1996: 216-244.
2. How Drug and Therapeutics Bulletin produces articles. DTB 1997; 35: 73-74.
3. Hoen E 't. ISDB: dedicated to ensuring reliable drug information. WHO Essential Drugs Monitor 1997; 24: 11.
4. Abbasi K, Herxheimer A. The European Medicines Evaluation Agency: open to criticism, transparency must be coupled with greater rigour. BMJ 1998; 317: 898