De vervanging van klassieke geneesmiddelen door nieuwe


 


Terug naar boven

Velen zouden de pen van de arts willen vasthouden op het moment dat een recept wordt voorgeschreven. Meestal verloopt de keuze voor farmacotherapie en voor een bepaald geneesmiddel routinematig, maar soms is het een complexe afweging met veel onbekende factoren. Vrij kort na het afstuderen van de voorschrijver is het nog redelijk doorzichtig wat deze keuze bepaalt. In de loop van de beroepsuitoefening vindt echter een verschuiving in het voorschrijfgedrag plaats. Hoe deze zich precies voltrekt is een ingewikkeld vraagstuk.2
In de loop van de professionele carrière zal in meer of mindere mate een vervanging plaatsvinden van klassieke door nieuwe geneesmiddelen. Vervanging kan optreden binnen een nauw gedefinieerde farmacotherapeutische groep. Een voorbeeld hiervan is het vervangen van het eerste, innovatieve geneesmiddel binnen die groep door een 'me too'-geneesmiddel, dat een chemische variatie is op de eerste stof. De me too's blijken echter in het algemeen geen therapeutische meerwaarde te bezitten. Vervanging kan ook optreden tussen geneesmiddelen die op een verschillende wijze hetzelfde orgaansysteem beïnvloeden. Een voorbeeld is de substitutie van ß2-sympathicomimetica door anticholinergica bij ouderen met obstructief longlijden. De redenen voor vervanging kunnen farmacokinetische voordelen zijn, zoals gecontroleerde afgifte; farmacodynamische, zoals een grotere selectiviteit; of farmacotherapeutische, zoals een onvoldoende effect van het klassieke geneesmiddel. Een neutraal oordeel of deze geponeerde voordelen reëel zijn, laat meestal geruime tijd op zich wachten. In de praktijk blijkt later regelmatig dat de verwachte voordelen slechts vermeende voordelen zijn.
Waar de ene partij vindt dat de penetratie van ‘moderne’ middelen te langzaam gaat,3 vinden anderen dat te snel klassieke middelen worden vervangen door nieuwere.4-6 Dit artikel behandelt eerst enkele begrippen rond de registratie en het klinisch onderzoek van nieuwe geneesmiddelen. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de voor- en nadelen van het voorschrijven van klassieke en nieuwe geneesmiddelen en aan de wijze waarop de arts hierin tot een verantwoorde keuze kan komen.

 


Terug naar boven

Voordat een nieuw geneesmiddel wordt geregistreerd, moet de fabrikant gegevens van proefdieronderzoek en van drie fasen van klinische onderzoek overleggen aan de registratie-autoriteiten. Fase 1-onderzoek is beperkt to een aantal gezonde vrijwilligers en heeft als voornaamste doel het vaststellen van een veilig doseringsinterval bij mensen eb het verkrijgen van meer gegevens over het metabolisme. Fase 2-onderzoek wordt verricht bij een klein aantal patiënten met de aandoening waarvoor men het middel wil registreren. Het doel hiervan is vooral het verkrijgen van meer informatie van de farmacokinetiek, de effectiviteit en de bijwerkingen. Fase 3-onderzoek heeft betrekking op een groter aantal patiënten (1.000-3.000) waarbij men de effectiviteit en de toxiciteit strikter bepaalt. Eén van de registratie-eisen is dat tenminste één gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek deel uitmaakt van de fase 3-onderzoeken. 
Als een nieuw middel uiteindelijk wordt geregistreerd, zijn er in het algemeen slechts gegevens verzameld bij streng geselecteerde patiëntengroepen. De uiteindelijke effectiviteit van het middel bij meerdere indicaties en bij verschillende patiëntengroepen moet men daarna vaststellen in verdere, gerandomiseerde klinische onderzoeken. Fase 4 is het stadium waarin het middel op de markt is gekomen en waarin onder meer moet worden gelet op effectiviteit, (nog niet ontdekte) bijwerkingen en interacties. Onderzoek in deze fase staat ook bekend als ‘post marketing surveillance’ (PMS).

 



Terug naar boven

Klassieke geneesmiddelen zijn oude bekenden. De eerste geneesmiddelen zijn ontdekt door hun direct zichtbaar effect: morfine op pijn, kinine op tropische koorts, colchine op een jichtaanval, nitroglycerine op angina pectoris, digitalis op cardiale oedemen, enzovoort. Ook de indicaties betroffen momentaan aanwezige kwalen. Een beoordeling op surrogaateindpunten was niet aan de orde: het effect van sulfanilamide (Prontosil rubrum, het eerste antimicrobieel werkzame middel) bij een pneumonie ontstond binnen enkele dagen of nooit meer. 
Inmiddels is de farmacotherapie sterk van accent veranderd. Men behandelt niet alleen meer het heden maar ook de toekomst. Men geeft middelen waarmee men de prognose hoopt te verbeteren, zoals antihypertensiva, cholesterolverlagers en middelen ter preventie van osteoporose. Zoals men altijd moet afwachten of een voorspelling uitkomt, geldt dit ook voor deze vorm van farmacotherapie. Het is de vraag of het effect op zachte ofwel surrogaatmeetpunten, zoals een verlaagde bloeddruk, zich zal uiten in harde eindpunten, zoals een afname van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Van langer bestaande, klassieke middelen zijn de uitkomsten op deze harde eindpunten soms wel bekend. Dit geldt bijvoorbeeld voor het effect van de diureteca en ß-blokkers bij hypertensie en voor dat van de ACE-remmers bij ernstige linkerventrikelinsufficïentie.
Met het toenemen van de farmacotherapeutische mogelijkheden stijgt het streefniveau. Was het in de jaren twintig een wonder dat de diabeet boven alles in leven bleef, nu verwacht men van een behandeling effecten op de late complicaties.
Bij klassieke middelen zullen ook de nadelen beter bekend zijn, zoals welke individuele patiënten een verhoogd risico lopen op bijwerkingen en interacties. Dit maakt een betere, individueel aangepaste therapie mogelijk.
Voordelen van een bepaalde therapiekeuze kunnen gelden voor het individu of voor de samenleving. Zo is het gebruik van een goedkoop klassiek middel (lokaal miconazol of Unguentum Whitfield), ondanks enige patiënten die er niet op reageren, vanuit kostenoogpunt te verkiezen boven het direct voorschrijven van een iets effectiever, nieuwer antischimmelmiddel, dat beduidend duurder is.11 Ook doet een uiterst terughoudendheid met nieuwere antibiotica zelden de patiënt te kort, maar is dit voorschrijfgedrag wel van groot belang voor de samenleving. Het leidt immers tot aanzienlijk minder verstoring van het bacteriële ecosysteem (resistentievorming).4

 


Terug naar boven

Hoe langer en vaker een geneesmiddel is gebruikt, des te langer en vaker mensen eraan zijn blootgesteld. Daardoor kunnen er bij klassieke middelen meer problemen zijn opgetreden en beschreven dan bij recenter geïntroduceerde middelen. Zo is voor enkele H2-antagfonisten het aantal gemelde bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel evenredig aan de mate van toepassing. 12 Hoe meer seizoenen een ACE-remmer is gebruikt, hoe vaker prikkelhoest is opgevallen. Het ‘oudste’ geneesmiddel in een groep lijkt hierdoor voor de argeloze lezer van de medische literatuur of promotiemateriaal meer problemen te hebben gegeven dan het nieuwste. 
Onderzoek met klassieke geneesmiddelen is vaak ‘primitiever’ uitgevoerd dan dat met hypermoderne middelen. Dit geldt zowel voor de biofysische metingen als voor de onderzoeksmethodologie. Ze zijn betrouwbare botdichtheidsmetingen bij de bepaling van osteoporose nog niet zo lang mogelijk. Overigens maken de moderne methoden vaak gebruik van surrogaatparameters, zoals verlaging van het cholesterol, verlaging van de bloeddruk of toename van de botdichtheid. Genoemde parameters zijn geen doel, maar woerden gezien als middel om een doel te bereiken. Of dat doel werkelijk wordt bereikt (minder vasculaire accidenten of minder heup- of wervelfracturen) staat vaak helemaal niet vast.
Oude klinische onderzoeken kunnen de hedendaagse toets der kritiek niet altijd doorstaan. Dit maakt de resultaten overigens niet per definitie onjuist. Eén van de voorbeelden van een herroepen gerandomiseerd onderzoek was de gerapporteerde hogere mortaliteit bij gebruikers van orale antidiabetica.13
Een belangrijk nadeel van middelen die niet meer zijn gepatenteerd, is dat ze nauwelijks meer onderwerp van onderzoek vormen en evenmin van promotionele activiteiten. Men moet er zelf actief aan blijven denken. Het echt gebruiken van een goed lokaal, regionaal of nationaal formularium of het Farmacotherapeutisch Kompas kan hierbij behulpzaam zijn.

 


Terug naar boven

Van nieuwe geneesmiddelen zal bij hun introductie in ieder geval al bekend zijn dat ze niet slechter zijn dan de klassieke. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen keurt geen nieuw geneesmiddel goed dat minder werkzaam is of meer bijwerkingen heeft dan de reeds voor hetzelfde indicatiegebied geregistreerde middelen. 'Even goed' is echter al voldoende voor toelating. Alleen in Noorwegen wordt geëist dat het middel ‘beter’ is, wil het kunnen worden opgenomen.
Onderzoek met het nieuwe middel heeft plaatsgevonden met de modernste methoden en de effecten zullen, althans op de korte termijn, zeer nauwkeurig zijn gedocumenteerd. De voordelen van het nieuwe middel worden de arts veelvuldig onder de aandacht gebracht, terwijl de nadelen nog niet kunnen zijn vermeld. In een aantal gevallen kan een ‘me too’-prepraat voor een bepaalde deelpopulatie overigens wel degelijk een vooruitgang betekenen, zoals de selectieve ß-blokkers voor patiënten met zowel diabetes als angina pectoris.
Soms zit de ‘hele wereld’ inderdaad op het nieuwe middel te wachten. Meestal is het dan allang tevoren aangekondigd via de officiële kanalen en de reguliere tijdschriften. Geneesmiddelen die een doorbraak betekenden waren bijvoorbeeld: insuline, chloorthiazide, chloordiazepoxide, propanolol, chloorpromazine, cimetidine, captopril en cholesterolsyntheseremmers.
Van een echte belangrijke vooruitgang is echter zelden sprake. Ons Franse zusterblad La Revue Prescrire rubriceert jaarlijks alle nieuwe introducties als volgt : ‘een grote doorbraak’, duidelijke een stap vooruit’, ‘van enig nut’, ‘misschien voor een enkeling nuttig’, en ‘niets nieuws’. In de meeste jaren krijgt geen enkel geneesmiddel het eerste predikaat. Het Engelse Drug and Therapeutics Bulletin bevat ‘papers to change practice’, hetgeen een bespreking inhoudt van nieuwe onderzoeksresultaten die zo belangrijk zijn dat de bestaande praktijk moet worden aangepast. Dit blijkt niet vaak nodig te zijn.
Nieuwe middelen hebben tot slot uiteraard de tijdgeest mee. Nieuwer kan op vele terreinen worden geassocieerd met beter (‘verbeterd’) of veiliger. Het is vooral voor artsen in de eerste lijn en artsen in de tweede lijn, die zich niet specifiek met het desbetreffende aandachtsgebied bezighouden, geboden terughoudend te zijn met nieuwe middelen, tenzij het bijvoorbeeld een middel betreft voor een kwaal waar nog geen therapie voor bestond.

 


Terug naar boven

Een nieuw middel brengt altijd onzekerheid met zich mee, of het nu een nieuwe klasse, een nieuw chemische modificatie binnen een bestaande klasse, of zelfs een nieuwe formulering van een bekend middel betreft. De effecten zijn vaak alleen bekend op surrogaatparameters, zoals de bloedglucoseconcentratie, de bloeddruk en een ischemie op het EEG.
Verder bestaat er onzekerheid over de eventuele bijwerkingen. Wanneer een nieuw geneesmiddel voor het eerst op de markt komt, is het maar bij relatief weinig patiënten (1.000-3.000) en meestal voor een kortere tijd onderzocht. Verder is een nieuw middel alleen getest bij een selecte populatie: dikwijls niet bij kinderen , ouderen, zwangeren of patiënten meteen meervoudige pathologie. Een ernstige b9ijwerking in een frequentie van 1:5.000 is voldoende om het middel van de markt te halen. Hiervan zijn diverse voorbeelden te noemen. Eén daarvan is zimeldine, een antidepressivium da het Guillain-Barré-syndroom veroorzaakte. Een ander is Indosmos®: indometacine in een toedieningsvorm voor vertraagde afgifte dat lokaal zeer hoge concentraties in de darm gaf, waardoor perforaties optraden. Een derde voorbeeld is remoxipride, een antipsychoticum dat aplastische anemie veroorzaakte (Gebu 1994; 28: 32). Soms blijkt pas na enkele jaren dat een bepaald middel de mortaliteit verhoogt. Recent werd dit onder meer bekend van ibopamine (Gebu 1995; 29: 110) en van kortwerkend nifedipine (Gebu 1996; 30 :51-57). De registratie van een middel kan dus nooit veiligheidsgarantie bieden. Artsen die een nieuw middel voorschrijven, onderwerpen in feite hun patiënten aan een ongecontroleerd klinisch experiment. 
In de beginfase is objectieve informatie over nieuwe middelen minder gemakkelijk beschikbaar. Onderzoeksresultaten worden vaak gepubliceerd in tijdschriften die niet eenvoudig voor huisartsen toegankelijk zijn. Daarnaast worden publikaties vaak uitgesteld totdat een middel op de markt is verschenen en zijn er tot dat moment alleen ‘abstracts’ en symposiumverslagen beschikbaar. De presentatie van onderzoeksresultaten met nieuwe middelen gebeurt niet exclusief door kritische geesten, maar vaak eenvoudig en snel, en binnen een commercieel kader, in de praktijk door de farmaceutische industrie.14 Verborgen (statistisch) verleiders worden hierbij volop toegepast, zoals het inkorten van de assen van grafieken en het vermelden van alleen relatieve risicoreducties.
Een echt vernieuwend middel behoeft echter weinig promotie. Promotie is vooral nodig om de patenttijd optimaal te gebruiken en een voorsprong te behouden op de ‘me too’s’. Juist middelen met weinig of geen toegevoegde waarde zullen niet-wetenschappelijk te onderbouwen argumenten en methoden moeten gebruiken om een marktaandeel te veroveren. 2 15 Indien er een te grote verstrengeling is van belangen van onderzoekers en onderwijsgevers met die van de farmaceutische industrie, dan dreigt het bevaar dat die meegaan doen aan het versterken van gekleurde informatie. 16-18
In maart 1992 heeft de Europeese Raad van Minesters een richtlijn (92/28/EEG) aanvaard over geneesmiddelenreclame. Die is in Nederland opgenomen in het Reclamebesluit Geneesmiddelen, dat vanaf 16 november 1994 in werking is getreden. Overheid en partijen uit het veld zijn al vanaf het najaar 1992 in overleg over een concretere uitwerking van de normen van de richtlijn in een Reclamecode. 19 Het liet zich aanzien dat de Code voor uitsluitend op recept verkrijgbare (UR) geneesmiddelen in 1995 in werking zou treden. Inmiddels heeft het Ministerie van VWS twijfels geuit overdeze vorm van deregulering. De Code voor zelfzorggeneesmiddelen en de Code voor gezondheidsprodukten zijn wel vanaf 1 januari 1995 in werking getreden. Het effect van een dergelijke code op het voorschrijfpatroon zal moeten worden afgewacht.
Tenslotte leert de realiteit helaas dat een nieuw middel zelden goedkoper is dan een bestaande remedie.

 


Terug naar boven

Een bekend therapeutisch advies luidt ‘Never be the first to try the new, nor be the last to lay the old aside’. Wanneer is iets zo oud dat het moet worden afgedankt? Uiteraard heeft dit weinig te maken met het aflopen van het patent of het verschijnen van een slim gepresenteerd ‘me too’.
Waarom worden door ongecompliceerde essentiële hypertensie massaal andere, nieuwere middelen voorgeschreven dan thiazidediuretica en ß-blokkers? 20 21 Die andere middelen zijn inderdaad wel nieuwer, maar niet effectiever in het verlagen van de bloeddruk. Verder is hun effect op het terugdringen van cardiovasculaire ziekten niet bewezen, noch zijn ze veiliger of goedkoper. 22 23
Als een nieuw middel bewezen werkzamer is op harde eindpunten, met evenveel of minder bijwerkingen, dan pas mag het etiket ‘obsoleet’ worden gehanteerd voor het oude middel. Voor subgroepen van patiënten kan dit uiteraard eerder het geval zijn, zoals bij jicht, ‘chronic obstructive pulmonary disease’ en schizofrenie met tardieve dyskinesie.

 


Terug naar boven

Nadat het patent van een geneesmiddel is verlopen, heeft het voor de producent geen economisch nut meer om onderzoek met het middel te financieren. Geld daarvoor zal dus uit andere bronnen moeten komen.
Op deze manier is een aantal geneesmiddelen toch aan een tweede leven begonnen: digoxine is weer werkzaam gebleken in vele onderzoeken bij decompensatio cordis, het preventief gebruik van acetylsalizuur was niet meer te patenteren en amiodaron lijkt één van de weinige anti-artmica te zijn dat de mortaliteit niet verhoogt. 24 Kinine is weer nodig bij multiresistente malaria,clozapine voegt iets toe bij een aantal schizofrenie patiënten.

 


Terug naar boven

Heel uitzonderlijk bij de keuze van een aantal geneesmiddelen is het indirecte karakter ervan: de arts betaalt niet en loopt niet de risico’s. De ogenschijnlijke betaler, de ziektekostenverzekeraar, kiest niet rechtstreeks. De uiteindelijke betalers, alle patiënten en gezonden tezamen, willen dat voor henzelf het ‘beste’ wordt gekozen zolang de rest meebetaalt.
Het effect van een eigen voorschrijfbudget per huisarts lijkt vooralsnog beperkt. 25 In het ziekenhuis is de kostenfactor farmacotherapie relatief eenvoudig in kaart te brengen. In toenemende mate dient een grondige afweging van de voor -en nadelen van nieuwe intramurele therapieën plaats te vinden. Overpogingen daartoe isgepubliceerd.26 Men weegt daarbij de ernst van de ziekte en het effect van de behandeling (‘outcome score’)alsmede de aard van de behandeling en het resultaat van de vergelijking met de bestaande therapie (‘quality score’). Dit wordt afgewogen tegen de kosten per patiënt en per ziekenhuis per jaar.
De geneesmiddelen top-25 van 1993 (Gebu 1995;29: 67) gerangschikt naar kosten spreekt voor zich: aan specialité’s voor zuurremming werd meer dan 400miljoen uitgegeven. Iedere Nederlander droeg al f 2,- bij aan Prozac® en f 12,- aan Zantac®. Geen enkel thiazidediureticum en slechts één ß-blokker haalde de top-25,maarwel twee ACE-remmers en drie calciumantagonisten. Het overzicht van 1994 (zie tab. 2 en 3) laat genuanceerde conclusies toe. De kosten top-25verandert weinig, alleen Prozac® en Serevent® rukten op. De voorschriften top-25 suggereert verstandig voorschrijven aan ongeruste Nederlanders met pijn (drie pijnstillers en twee benzodiazepinen in de top-5). Tussen volume en kosten bestaat voor veel patiënten een duidelijke discrepantie.

Tabellen
(zie downloaddocument)

 


Terug naar boven

Bent u een ‘therapeutisch fossiel’ 13 of waait u met alle winden mee? Laat u zich geen knollen voor citroenen verkopen of gelooft u alles wat gedrukt staat? 27 Kiest u altijd voor het nieuwste (wasmiddel, computerprogramma, fiets, oraal anticonceptivum) of weegt u voor en tegen grondig af? Doorziet u schijnargumenten zoals ‘beter geresorbeerd’ of ‘potenter’?

Tabel 4 geeft enkele voorbeelden van twijfelachtige vervanging.
4. Voorbeelden van twijfelachtige vervanging 
ziektebeeld klassieke therapie ‘nieuwe’ therapie
depressie tricyclische antidepressiva serotonine-heropnameremmers
hartfalen digoxine ibopamine
secundaire jicht colchicine NSAID
jichtpreventie uricosuricum xanthine-oxiaseremmer
hypercalciëmie, pamidronaat andere bisfosfonaten 
osteoporose
hypertensie diureticum/ß-blokker ACE-remmer/calciumantagonist
atypische pneumonie erytromycine andere macroliden
angina pectoris nitroglycerine sublinguaal nitroglycerine spray
pneumonie (thuis) amoxicilline amoxicilline/clavulaanzuur
hartinfarct streptokinase alteplase e.a.
anticonceptie 2e-generatie orale 3e-generatie orale anticonceptiva
anticonceptiva

Hoe komt men tot een evenwichtiger keuze in: klassiek als het kan, nieuw als het niet anders kan. Alle partijen zullen een doelmatig gebruik van geneesmiddelen moeten accepteren.
De patiënt met ziekte A en de vereniging van A-patiënten zullen moeten beseffen dat de rest van de samenleving niet als enige opdracht heeft om ziekte A ten koste van alles terug moeten dringen. Het afdwingen van extreem dure of marginaal effectieve therapieën is een brug te ver.
De arts zal er blijk van moeten geven het begrip surrogaatparameter naar waarde te kunnen schatten. Hij of zij moet inzicht eisen in de waarde van de therapie, het absolute risico en de absolute risicoreductie om daarmee het’ number needed to treat’ te kunnen berekenen. De arts moet door relatieve risicogetallen heen kunnen kijken en doorvragen alsof hij/zij het middel zelf moet gaan gebruiken en betalen. 19 27-30 Als voor een ziektebeeld een (vrij) recente standaard of consensus bestaat, veroudert deze niet zo snel als sommigen willen doen geloven. Het volgen van de standaard betekent ‘behoren bij het peleton’ en niet ‘behoren bij de achterhoede’. Voorschrijvende artsen dienen derhalve kieskeurig te zijn met betrekking tot de keuze van hun informatiebronnen.
De beheerders van de collectief vergaarde geldmiddelen zouden kunnen overwegen om een direct raadpleegbaar databestand te scheppen met betrouwbare getallen over effecten en kosten van therapieën op harde eindpunten. Bijvoorbeeld: het kost de maatschappij f 350.000,- om door middel van farmacotherapie met een cholesterolsyntheseremmer één hartinfarct uit te stellen bij het type patiënt dat men wil gaan behandelen (Gebu 1996; 30: 10). Als een nieuw middel geruime tijd op de markt is en er meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn verricht, kan de effectiviteit van het middel worden geëvalueerd in een meta-analyse (Gebu 1995; 29: 11-16). De Cochrane Collaboration, een internationaal samenwerkingsverband van wetenschappers, houdt zich onder meer bezig met het maken en verspreiden van dergelijke meta-analysen. 31 32
Het creëren van een korps van ‘elite-voorschrijvers’ zou een ander idee zijn. In het kader van ‘post-marketing surveillance’ mag het nieuwe middel dan gedurende één of twee jaar alleen door gecertificeerde artsen worden voorgeschreven. Op hen rust de verplichting tot een zorgvuldige observatie en tot rapportage van onverwachte gebeurtenissen.
Terugkoppeling van gegevens over zinnige en minder zinnige prescriptie kan dwingender plaatsvinden nu hiervoor recent betere technieken ter beschikking zijn gekomen en er geen contacteerplicht meer bestaat. Pogingen tot het maken van een profiel van verantwoorde en onverantwoorde voorschrijvers zijn gepubliceerd. 33 34 De artsenbezoeker controleren en beoordelen kan altijd nog, reclame echt kritisch toetsen met sancties kan nu al. 16 35 36 Het zou te overwegen zijn de ‘innoverende’ voorschrijvers via zorgverzekeraars te begeleiden en om hen onafhankelijke nascholing te laten ondergaan.
Verborgen verleiders zijn volop actief, ook in de vervanging van klassiek naar nieuw. 37 Indien men voor de keuze komt een nieuw middel voor te schrijven en de NHG-Standaarden of het Farmacotherapeutisch Kompas geen informatie bieden, zou een checklist een hulpmiddel kunnen zijn om een nieuw geneesmiddel op zijn juiste waarde te schatten (zie tab.5).38 Vooral het beantwoorden van de basale vraag of er ‘echt een meerwaarde van het nieuwe middel is boven het bestaande beproefde assortiment’ is de eerste jaren na introductie vaak niet goed mogelijk. Met name bij nieuwe middelen heeft het Farmacotherapeutisch Kompas vaak nog geen oordeel uitgesproken. Ook in the Gebu worden nieuwe middelen pas besproken in hoofdartikelen indien het beantwoorden van deze basale vraag mogelijk is. De rubriek ‘Nieuwe Geneesmiddelen’ in Gebu Prikbord geeft een voorlopige plaatsbepaling en probeert de meeste vragen van de checklist te stellen. Het opzoeken van deze informatie lijkt dus een minimumeis van zorgvuldigheid te zijn.

5. Een nieuw geneesmiddel: voorschrijven of niet? 
Waar hebt u van het geneesmiddel gehoord?
*hebt u er alleen over gehoord van de fabrikant of op gesponsorde ‘nascholing’?
*hebt u er informatie over gelezen in onafhankelijke bronnen voor geneesmiddelenvoorlichting?
Wat is de plaats in de therapie?
*zou het in het praktijkarsenaal of formularium een langer bestaand geneesmiddel moeten vervangen of vult het een gat?
*zijn er patiënten voor wie het in het bijzonder geschikt zou zijn?
*bestaat er een probleem met de huidige therapieën voor deze indicatie?
Wat is het voor geneesmiddel?
*is het werkelijk nieuw of een ‘me too’?
*snapt u de farmacologische achtergrond ervan?
Waar dient het voor?
*wat zijn de officieel geregistreerde indicaties? (zie bijsluiter)
*is het een geneesmiddel voor uw type patiënten en, zo ja, is het een middel van eerste keuze?
Hoe effectief is het ?
*is gekeken naar harde of surrogaatparameters?
*is het vergeleken met langer bestaande geneesmiddelen?
*hoe valt een vergelijking uit?
Hoe veilig is het ?
*zijn er vergelijkende gegevens over de veiligheid?
*is het op ruimere schaal toegepast in andere landen?
* kent u de bijsluitertekst?
Voor wie is het niet bestemd?
*staan er contra-indicaties of voorzorgen in de bijsluiter voor specifieke patiëntengroepen?
Wat kost het?
*hoe verhoudt de prijs zich tot die van bestaande therapieën?
* is er bewijs voor een betere verhouding tussen kosten en effectiviteit?

 


Terug naar boven

In de loop der tijd zal in meer of mindere mate bij het voorschrijven een vervanging plaatsvinden van klassieke geneesmiddelen door nieuwe. Nadelen van klassieke middelen zijn dat ze soms minder effectief zijn, meestal’ primitiever’ onderzocht en dat ze niet meer onder de aandacht worden gebracht. Soms zijn ook bepaalde bijwerkingen of interacties hinderlijk. Voordelen zijn de grote ervaring ermee, zodat de bijwerkingen en de effecten, ook op de lange termijn en soms op harde eindpunten, goed bekend zijn. Als de resultaten van een effectonderzoek op harde eindpunten bekend zijn, vervallen de resultaten van het primitieve onderzoek. De prijs van klassieke middelen is bijna altijd lager.
Een nadeel van nieuwe middelen is de relatief geringe ervaring, zodat informatie over de bijwerkingen en de effecten op de langere termijn en harde eindpunten meestal ontbreken. De prijs is bijna altijd hoger. Voordelen zijn dat onderzoek ermee met moderne methoden is verricht en dat de effectiviteit op de korte termijn minstens zo goed en soms beter is.
Voor een doelmatige gezondheidszorg is het belangrijk om tot een evenwichtiger keuze te komen in: Klassiek als het kan, nieuw als het niet anders kan. Verbetering van de (bij)scholing, certificering van een beperkte groep voorschrijvers en terugkoppeling van prescriptiegegevens zouden daarbij behulpzaam kunnen zijn. Een indringender verspreiding van onafhankelijke oordelen en adviezen moet worden bevorderd.



  1. Kerremans ALM. Moeten geneesmiddelen werken of helpen. Ziekenhuisfarmacie 1989; 5: 69-70.
  2. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Wesseling H, Versluis A. Impact of clinical trials on the adoption of new drugs within a university hospital. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 325-328.
  3. Griffin JP, Griffin TD. The economic implications of therapeutic conservatism. J Royal Coll Phys London 1993; 27: 121-126.
  4. Joshi N, Milfred D. the use and misuse of new antibiotics. A perspective. Arch Intern Med 1995; 155: 569-577.
  5. McGavock H, Webb CH, Johnston GD, Milligan E. Market penetration of new drugs in one United Kingdom region: implications for general practitioners and administrators. BMJ 1993; 307: 1118-1120.
  6. Owens G. Benefits of new drugs are exaggerated. BMJ 1994; 309: 1281-1282.
  7. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ for the evidence-based working group. Users' guide to the medical literatur. II. How to use an article about therapy or prevention. JAMA 1994;271: 59-63.
  8. Chatellier G, Zapletal E, Lemaitre D, Menard J, Degoulet P. The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ 1996; 312: 426-429.
  9. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, Basta L, Braun ED, Kaddi TE et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992; 327: 669-677.
  10. ISIS 4 Collaborative Group. International Study of Infarct Survival 4 (ISIS): a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral monocitrate and intravenous magnesium sulfate in 50050 patients with suspected myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 669-685.
  11. Chren MM, Landefeld CS. A cost analysis of topical drug regimens for dermatofyte infections. JAMA 1994; 272: 1922-1925.
  12. Cantu TG, Korek JS. Central nervous system reactions to histamine-2 receptor blockers. Ann Intern Med 1991; 114: 1027-1034 [commentaar: Ann Intern Med 1991; 115: 658.
  13. Kilo C, Miller JP, Williamson JR. The crux of the UGDP: spurious results and biologically inappropriate data analysis. Diabetologica 1980; 18: 179-185.
  14. Rauws AG, Vulto AG. Presentatie onderzoeksresultaten beïnvloedt voorschrijvend arts. MFM 1994; 32: 154-156.
  15. Ziegler MG, Lew P, Singer BC. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA 1995; 273: 1296-1298 en JAMA 1995; 274: 1268.
  16. Does E van der. Tegenstrijdige belangen in patiëntenzorg en onderzoek II: sponsoring van editorials. MFM 1995; 33: 390-391.
  17. Kessler DA, Rose JL, Temple RJ, Schapiro R, Griffin JP. Therapeutic-class wars - drug promotion in a competitive market place. N Engl J Med 1994; 331: 1350-1353 [commentaar: N Engl J Med 1995; 332: 1031-1033].
  18. Perry RF. Physicians and pharmaceutical sales representatives. JAMA 1995; 274: 1267.
  19. Otten R. Reclamecode geneesmiddelen gereed. Med Contact 1995; 50: 733.
  20. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PJ et al. Treatment of mild hypertension study, final results. JAMA 1993; 270: 713-724 [commentaar: JAMA 1993; 270: 2924-2925.
  21. Glynn RJ, Brock DB, Harris T, Havlik RJ, Chrischilles EA, Ostfeld AM et al. Use of antihypertensive drugs and trends in bloodpressure in the elderly. Arch Int Med 1995; 155: 1855-1860.
  22. Manolio TA, Cutler JA, Furberg CD, Psaty BM, Whelton PK, Applegate WB. Trends in pharmacological management of hypertension in the United States. Arch Int Med 1995; 155: 829-837.
  23. Black HR. Treatment of mild hypertension. The more things change….[editorial] JAMA 1993; 270: 757-759 [commentaar: JAMA 1993; 270: 2924-2925].
  24. Podrid PJ. Amiodarone: reevaluation of an old drug. Ann Intern Med 1995; 122: 689-700.
  25. Wilson RPH, Buchan I, Walley T. Alterations in prescribing by general practitioner fundholders: an observational study. BMJ 1995; 311: 1347-1350.
  26. Bochner F, Martin ED, Burgess NG, Somogyi AA, Misan GM. How can hospitals ration drugs? BMJ 1994; 308: 901-908.
  27. Figon G, Boissel JP, Peyrieux JC. Doctors' perception of pertinent information Results of a survey of a random sample of French general practitioners. Eur J Clin Pharmacol 1992; 43: 113-116.
  28. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995; 311: 1056-1060.
  29. Beysens AJ. Klinisch of statistisch significant. MFM 1995; 33: 426-427.
  30. Swales JD. Pharmacological treatment of hypertension. Lancet 1994; 344: 380-385.
  31. Kleijnen J, Vet HCW de, Rinkel GJE, Keirse MJNC. De Cochrane Collaboration; systematische overzichten van kennis uit gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1478-1483.
  32. Bouter LM. Meta-analyse: controleerbaar en reproduceerbaar literatuuronderzoek als basis voor rationele beslissingen in de gezondheidszorg. Amsterdam: Amsterdam University Press, 1994.
  33. Inman W, Pearce G. Prescriber profile and post-marketing surveillance. Lancet 1993; 342: 658-661.
  34. Chren MM, Landefeld CS. Physicians' behavior and their interactions with drug companies: a controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA 1994; 271: 684-689 [commentaar: JAMA 1994; 272: 355].
  35. Stern RS. Drug promotion for an unlabeled indication - the case of topical tretinoin. N Engl J Med 1994; 311: 1348-1349.
  36. Does E van der. Wishful thinking versus rationele farmacotherapie. MFM 1995; 33: 402-403.
  37. Packard V. The hidden persuaders. New York: Pocket Books Inc., 1958.
  38. Prescribing new drugs. MEREC Bulletin 1992; 3: 45-47.

Auteurs

  • dr A.L.M. Kerremans