In het kort Lees artikel

De operatierobot voor laparoscopische operaties


Chirurgen voeren steeds vaker laparoscopische operaties uit met robots, niet wetend of deze manier van werken gelijkwaardig of superieur is aan de conventionele. Beperkt onderzoek laat slechts gelijkwaardigheid zien, echter met langere operatietijd en aanmerkelijk hogere kosten. Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen dat robotchirurgie de standaard in de zorg verbetert.

  • Sinds 2000 wordt robot-ondersteunde chirurgie in combinatie met laparoscopie steeds vaker toegepast. Aanvankelijk vooral met radicale laparoscopische prostatectomieën, maar inmiddels bij veel meer ingrepen, hoewel de effectiviteit ten opzichte van de standaard chirurgische operaties nog niet is bewezen.
  • Een gerandomiseerd en een observationeel onderzoek bij resectie van rectumcarcinomen, resp. radicale nefrectomie laten zien, dat de prestaties van deze robot-ondersteunde operaties vs. laparoscopie gelijkwaardige klinische resultaten geven. Innovaties zouden echter de standaard in de zorg moeten verbeteren, en het uitgangspunt zou niet ‘non-inferioriteit’ moeten zijn.
  • Een argument om robot-ondersteunde operaties in te voeren zou kunnen zijn dat deze een aanzienlijk besparing opleveren. Operatieduur en kosten nemen in beide onderzoeken echter duidelijk toe. Door overmatig gebruik van dergelijke kostbare medische innovaties worden de kosten opgedreven, wat strijdig is met optimaal gebruik van de collectieve middelen.

De operatierobot (Da Vinci®-robot) kreeg in 2000 de Europese CE-markering  en is daarmee toegelaten tot de Europese markt. In hetzelfde jaar heeft de FDA toestemming gegeven voor de introductie in de Verenigde Staten (VS). In 2014 kreeg een nieuwere versie (Da Vinci Xi®) ook de CE-markering en toestemming van de FDA. Op dit moment hebben 21 Nederlandse ziekenhuizen één of meer robots, dat is ruim één robot per miljoen inwoners, in de VS is dat meer dan zeven robots per miljoen inwoners. De kosten van een operatierobot liggen tussen € 1,5 en de 2 miljoen plus € 180.000 per jaar aan onderhoud. Een operatierobot vergt een omvangrijke investering wat betreft aanschaf, onderhoud en scholing van de gebruikers.1 2 Aanvankelijk werd de robot alleen voor prostatectomieën gebruikt, maar inmiddels wordt de robot ook bij een verscheidenheid aan andere ingrepen gebruikt.

In de publieksmedia wordt steeds meer openlijk getwijfeld aan de meerwaarde van deze nieuwe dure technologie, ook al omdat er in onderzoek geen opvallende verschillen worden gevonden in onder meer postoperatieve complicaties en de operatieduur langer is dan bij conventionele operaties.3 4
Veronderstelde opvattingen over voor- en nadelen van behandelingen met robotchirurgie dienen gestaafd te worden door middel van gedegen wetenschappelijk onderzoek, op een vergelijkbare manier als dat verwacht wordt bij medicamenteuze therapieën.
In dit artikel worden twee recente onderzoeken besproken waarin conventionele operatietechnieken worden vergeleken met een methode waarbij een operatierobot wordt gebruikt.5

Da Vinci-robot®
De Da Vinci-operatierobot is een op afstand bestuurbaar operatiehulpmiddel. Het woord ‘robot’ suggereert dat deze de operatie autonoom uitvoert.2,6 Robot is dus eigenlijk geen juiste benaming. In Nederland wordt de operatierobot het meest gebruikt voor laparoscopische prostaatverwijderingen. Bij een ingreep met de robot zit de chirurg op afstand van de operatietafel aan een bedieningspaneel en bestuurt de bewegingen van de robotarmen met hendels. De data van bewegingen worden gedigitaliseerd en in een computer geïmporteerd. De computer past deze informatie aan, waardoor o.a. de intrinsieke tremoren van de chirurg worden verminderd. Een (mogelijk) voordeel hiervan is meer controle over de beweging van chirurgische instrumenten. Dit is vooral relevant bij de laparoscopische techniek waarbij wordt gewerkt met enkele kleine incisies om het te opereren gebied te bereiken. Andere voordelen van deze operatierobot zijn: een driedimensionaal beeld met een stabiele camera met inzoommogelijkheid. En ergonomisch werkt de chirurg aangenamer. 
De Da Vinci-operatierobot wordt alleen geleverd door het in 1995 opgerichte bedrijf Intuitive Surgical, Inc. In 2000 ontving dit bedrijf de Europese CE-markering en daarmee was deze robot toegelaten tot de Nederlandse markt. In hetzelfde jaar heeft de FDA ook toestemming gegeven voor introductie in de Verenigde Staten (VS). Nieuwe versies van de Da Vinci-operatierobot hebben ook een CE-markering nodig. Zo heeft in 2014 een nieuwe versie, de Da Vinci Xi® een CE-markering ontvangen. Wereldwijd zijn er bijna 3.500 robots verkocht.1

In het eerste onderzoek werden patiënten die in aanmerking kwamen voor curatieve resectie van een adenocarcinoom van het rectum, gerandomiseerd voor conventionele laparoscopische chirurgie (de niet-robotgroep) of robot-ondersteunde laparoscopische chirurgie (de robotgroep).5 De operaties werden uitgevoerd op 29 locaties in tien landen en door 40 chirurgen. 
Aangenomen werd dat de toepassing van de robot de technische moeilijkheden die inherent zijn aan de laparoscopische benadering en daarmee het aantal complicaties vermindert. Daarom werd in het onderzoek gekozen voor het conversiepercentage van laparoscopie naar open laparotomie als primaire uitkomstmaat.

Onderzoeksnaam: ROLARR RObotic versus LAparoscopic Resection for Rectal cancer.
Soort onderzoek: gerandomiseerd superioriteitsonderzoek, uitgevoerd in meerdere onderzoekscentra.
Belangenverstrengeling: geen gemeld.
Powerberekening:  de onderzoekers gingen uit van een ‘gebruikelijk’ conversiepercentage van 25% bij hun statistische berekeningen. Bij een eerder onderzoek was dit echter 34% (MRC CLASSICC trial).7 Het uiteindelijke percentage bleek in dit onderzoek veel lager.
Aantal patiënten: totaal 471 patiënten, 230 in de niet-robotgroep, en 236 in de robotgroep; 5 werden geëxcludeerd
Patiëntkenmerken: gemiddelde leeftijd 64,9 jaar, 67,9% mannen.
Insluitingscriteria: volwassenen met rectumcarcinoom die in aanmerking kwamen voor laparoscopische behandeling.
Analyse van de resultaten: in de ‘intention-to-treat’-groep.

Patiënten werden geopereerd door chirurgen, die mediaan 91 keer tevoren een conventionele laparoscopie en mediaan 50 keer een laparoscopie met robot hadden verricht. Bij een conventionele laparoscopie (de niet-robotgroep) vond 28 keer conversie plaats (28/230 = 12,2%) en bij laparoscopie met robot 19 keer (19/236 = 8,1%). Het verschil tussen de twee groepen was niet statistisch significant. Doordat het conversiepercentage veel lager was dan het percentage waarvan bij de powerberekeningen uit was gegaan, was het niet mogelijk met dit onderzoek een sluitend bewijs voor een verschil te leveren. De gemiddelde operatietijd in de robotgroep was 37,5 minuten langer dan in de niet-robotgroep (261,0 vs. 298,5 min.).
Laparoscopische operaties met een robot zijn duurder dan conventionele laparoscopie. De variabele kosten voor langer gebruik operatiekamers en instrumentarium robot zijn $ 1.132 (€ 938), en de meerprijs voor aanschaf en onderhoud van een robot is $ 1.611 (€ 1.336).

De onderzoekers concludeerden dat vanwege het ontbreken van statistisch significante verschillen tussen de behandelgroepen in de klinische eindpunten, er geen klinisch belangrijk voordeel van laparoscopie met behulp van een robot bij resectie van rectumcarcinomen is als de ingreep wordt verricht door chirurgen met wisselende ervaring met een robot.5


In het tweede observationele onderzoek wilden de onderzoekers de trend in het gebruik van robotchirurgie bij radicale nefrectomie bestuderen en de perioperatieve resultaten en de kosten vergelijken tussen radicale laparoscopische nefrectomie en dezelfde operatie met behulp van een robot in dezelfde periode.8 De onderzoekers maakten gebruik van een kennisbank van een zorgverzekeraar in de Verenigde Staten. Hierin zijn de gegevens opgeslagen van ongeveer 40% van alle ziekenhuisontslagen en van ongeveer 3.900 ziekenhuizen. 

In de periode 2003-2015 werd bij 5.180 patiënten met een niertumor laparoscopische radicale nefrectomie met een robot verricht en bij 18.573 patiënten werd dezelfde ingreep verricht zonder robot. In 2003 werd in 1,5% van de gevallen robotchirurgie toegepast, toenemend tot 27% in 2015. In 2015 werd vaker laparoscopische radicale nefrectomie met robot verricht dan zonder. De onderzoekers suggereren dat toename van mislukte robot-ondersteunde partiële nefrectomieën één van de oorzaken was voor de toename van de radicale nefrectomieën met robot. Ook de verschuiving in de opleiding tot uroloog wordt door hen als oorzaak genoemd. De urologische training was gefocust op robotchirurgie, vooral door het wijdverbreide gebruik van een operatierobot bij radicale prostatectomie (>80% van de totale prostatectomieën in de VS zijn robot-ondersteund). Jonge urologen geven de voorkeur aan een operatierobot tijdens laparoscopische chirurgie wegens de ergonomische console en het 3-dimensionale systeem. 

De perioperatieve complicaties werden geregistreerd aan de hand van de ernst van de complicaties volgens het Clavien-classificatiesysteem. In het Clavien-systeem worden complicaties ingedeeld in ‘iedere complicatie’ (graad 1-5) of een ‘ernstige complicatie’ (graad 3-5), waarbij graad 5 uiteindelijk eindigt in overlijden.
De verschillen Clavien graad 1-5, Clavien graad 3-5, operatieduur en ziekenhuiskosten tussen radicale nefrectomie zonder of met robot worden vermeld in tabel 1.

Tabel 1: Verschillen in perioperatieve resultaten van radicale nefrectomie zonder en met operatierobot

 

radicale nefrectomie zonder robot

radicale nefrectomie met robot

Verschil (95%BI)

Clavien graad 1-5 (%)

23,4

22,2

-0,2 (NS)

Clavien graad 3-5 (%)

3,8

3,5

-0,3 (NS)

Operatieduur > 4 uur (%)

25,8

46,3

20,5 (14,2-26,8)

gemiddelde ziekenhuiskosten na 90 dg.

$ 16.851 (€ 13.974)

 

$ 19.530 (€ 16.196)*

$ 2.679 (€ 2.221) (€ 838-4.519)

NS: niet statistisch significant verschil
* Kosten voor aanschaf en onderhoud van de robot zijn niet meegenomen

De onderzoekers melden dat het gebruik van robotondersteuning bij radicale nefrectomieën tussen 2003 en 2015 aanzienlijk is toegenomen. De onderzoekers concludeerden echter dat het gebruik van robotondersteuning niet geassocieerd was met een afgenomen risico op complicaties, maar wel met langduriger opereren en hogere ziekenhuiskosten vergeleken met laparoscopische chirurgie.8 Uit dit observationele onderzoek kunnen echter geen harde conclusies worden getrokken.


  1. Zwan M van der. Robots opereren zonder trillende handen. Maar zijn ze beter dan de chirurg? De Correspondent 2016. Via: https://decorrespondent.nl/4015/robots-opereren-zonder-trillende-handen-maar-zijn-ze-beter-dan-de-chirurg/526469456645-2d1efb0f.
  2. Mot E et al. De introductie van dure technologie in de zorg: analysekader en case studies 2017; CPB. Via: http://www.mtintegraal.nl/media/articles/496/attachments/2017_CPB-introductie-dure-technologie-zorg.pdf.
  3. Emanuel EJ In Medicine. Falling for Fake Innovation. New York Times 2012. Via: https://opinionator.blogs.nytimes.com/2012/05/27/in-medicine-falling-for-fake-innovation/
  4. Levi M. Exnovatie. Medisch Contact 20 maart 2013. Via: https://www.medischcontact.nl/opinie/blogs-columns/column/marcel-levi-exnovatie.htm.
  5. Jayne d. et al. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer: The ROLARR Randomized clinical trial.  JAMA 2017; 318: 1569-1580.
  6. Heemskerk J. Robot-assisted laparoscopic surgery. Maastricht, Proefschrift 2014. Via: https://cris.maastrichtuniversity.nl/portal/files/942965/guid-b3bf1f04-d37e-46da-8a37-387d930c63b4-ASSET1.0.
  7. Guillou PJ et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718–1726.
  8. Jeong IG et al. Association of robotic-assisted vs laparoscopic radical nephrectomy with perioperative outcomes and health care costs, 2003 to 2015. JAMA 2017; 318:1561-1568. 

Auteurs

  • dr P.H.Th.J. Slee