De medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen


 


Terug naar boven

In september 1997 is een vernieuwde Europese aanbeveling voor klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen in werking getreden (Gebu 1998; 32: 38). Zoals zeer recent nog werd gerapporteerd,1 hebben kinderen er recht op geneesmiddelen te ontvangen die goed zijn getest. Hieraan wordt in de praktijk niet altijd voldaan, omdat onvoldoende kennis bestaat met betrekking tot de farmacodynamiek en -kinetiek van geneesmiddelen bij kinderen. In vergelijking met de totale populatie gaat het om geringe aantallen, die voor de farmaceutische industrie vaak niet interessant genoeg zijn om specialités voor te ontwikkelen. In navolging van de VS2 heeft in Nederland het Centre for Human Drug Research (CHDR) een onderzoekscentrum opgericht dat zich speciaal richt op farmacotherapie bij kinderen: het Pediatric Pharmacology Network (PPN).1 Het doel van het PPN is kindergeneeskundig farmacologisch onderzoek te bevorderen en te coördineren.

Van de beschikbare pijnstillende medicatie in Nederland is maar een beperkt deel geregistreerd voor het gebruik bij kinderen. Van de meeste beschikbare middelen is vrijwel geen gerandomiseerd, dubbelblind en gecontroleerd onderzoek gepubliceerd. De niet-geregistreerde middelen blijken echter toch te worden voorgeschreven aan kinderen ('unlicensed' en 'off-label use').

Een vorig artikel beschreef de medicamenteuze behandeling van pijn bij volwassenen (Gebu 1998; 32: 111-118). Dit artikel, het derde in een serie capita selecta uit de kindergeneeskunde, behandelt de pijnstilling bij kinderen. De nadruk ligt hierbij op de behandeling van chronische pijn bij een onderliggend lijden, maar de behandeling van acute pijn komt eveneens aan de orde. De lokale behandeling met crèmes of injecties blijft hier achterwege. Bekende, maar ook nieuwe geneesmiddelen en toedieningsvormen zullen de revue passeren, waarbij ook aandacht zal worden besteed aan nieuwe ontwikkelingen.

 


Terug naar boven

Aandoeningen bij kinderen die met chronische pijn gepaard gaan, zijn onder meer oncologische aandoeningen, ontstekingen en gewrichtsaandoeningen. Pijn is een beleving die door meer dan alleen pijnreceptoren wordt bepaald. Een voorwaarde voor de behandeling van chronische pijn bij kinderen is interesse voor het kind met pijn. Een kind met chronische pijn moet regelmatig worden gezien om de mate van pijn en het effect van de therapie te beoordelen. De medicamenteuze behandeling dient dan ook steeds onderdeel te zijn van een groter plan, waarin tevens aandacht wordt besteed aan psychologische en cognitief-gedragsmatige aspecten.3 4 Factoren, zoals angst, aandacht, afleiding en stemming, hebben invloed op het beleven van pijn. Het geven van uitleg aan kinderen kan angstverminderend werken. Ter ondersteuning van de behandeling bevelen sommigen daarnaast het gebruik van benzodiazepinen en antidepressiva aan.

Vanzelfsprekend dient men de algemene principes met betrekking tot de behandeling van chronische pijn nooit te vergeten:5

  1. specifieke therapie laten volgen op een specifieke diagnose
  2. medicamenteuze therapie altijd in combinatie met een psychologische benadering van de pijn
  3. analgetische therapie aanpassen aan de ernst en hevigheid van de pijn
  4. gebruik maken van de orale vorm, waar dat mogelijk is
  5. pijnmedicatie geven in een 24 uur-dekkend schema, niet op 'zo nodig'-basis.

Voor de pijnbestrijding kan men gebruik maken van niet-opioïde middelen, combinatiepreparaten of opioïden.

 


Terug naar boven

De werking van niet-opioïde middelen, zoals de niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), berust waarschijnlijk op perifere remming van het ontstaan van pijnprikkels in pijnsensibele neuronen (nociceptie). De wijze van toediening is doorgaans oraal of rectaal, bij sommige NSAID's ook intraveneus. Het werkingsmechanisme van paracetamol is onbekend. Er wordt wel verondersteld dat het via het centrale zenuwstelsel werkt.

Paracetamol heeft bij de behandeling van chronische pijn de voorkeur boven acetylsalicylzuur (Gebu 1983; 17: 63-66).6 Paracetamol werkt pijnstillend en koortswerend, maar niet ontstekingsremmend.7 8 De farmacokinetiek van paracetamol is afhankelijk van de toedieningsvorm: na orale toediening is de absorptiesnelheid groter dan bij rectale. Bij rectale toediening houdt de werking langer aan. Dit heeft consequenties voor de dosering. Maximale concentraties in het bloed worden rectaal 1-4 uur en oraal 0,5-2 uur na de toediening bereikt. Het is gebruikelijk om, in vergelijking met de orale toedieningswijze, bij rectale toediening het doseringsinterval en de dosering te verdubbelen. De absorptie van paracetamol is het snelst na toediening in vloeibare vorm. Een nadeel bij deze toedieningswijze is echter dat men gemakkelijk teveel inneemt. De uitscheidingshalveringstijd bedraagt 1-4 uur. Bij orale toediening bedraagt de aanbevolen dosering 10 mg/kg lichaamsgewicht per keer, vier- tot zesmaal per dag.

Toepassing bij acute en chronische pijn
Paracetamol kan als monotherapie worden toegepast voor lichte tot matige pijn, maar ook als adjuvans, in combinatie met bijvoorbeeld een opioïde, bij ernstige pijn. Hierdoor kan veelal met een lagere dosis van het opioïde worden volstaan. Aan ouders met zieke kinderen moet worden geadviseerd geen hogere doseringen paracetamol te geven dan berekend op basis van het lichaamsgewicht.9 Paracetamol kan ook bij prematuren worden toegepast. Gebleken is dat de eenmalige toediening van paracetamol rectaal aan prematuren, in een dosering van 20 mg/kg lichaamsgewicht, goed wordt verdragen.10 11

Bijwerkingen
Paracetamol geeft geen maagklachten en heeft geen invloed op de stolling.

Overdosering
Recent werden 47 kinderen beschreven in de leeftijd van 5 weken tot 10 jaar, die 60-420 mg/kg lichaamsgewicht/dag paracetamol hadden ontvangen, waarbij afwijkingen van de leverfunctietests werden waargenomen. Het merendeel van de kinderen had een dosering voor volwassenen ontvangen. De kinderen hadden paracetamol gekregen voor de duur van 1 tot 42 dagen. Leverfunctiestoornissen treden met name op als er precipiterende factoren aanwezig zijn, die het cytochroom P-450 systeem induceren, zoals het gebruik van bepaalde medicatie (anti-epileptica), alcohol of beperking van de glucuronidatie door vasten. Het risico van intoxicatie is verhoogd bij kinderen die naast de genoemde factoren paracetamol gebruiken in doseringen > 90 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Door uitputting van de glutathionvoorraad kan bij overdosering, die afhankelijk is van leeftijd en gewicht van het kind, een acute leverbeschadiging optreden. Tekenen van intoxicatie zijn anorexie, misselijkheid en braken.12 13

Acetylsalicylzuur is een effectieve pijnstiller in doseringen van 10-15 mg/kg lichaamsgewicht oraal, iedere 4 uur.

Toepassingen
Bij reumatische aandoeningen worden hogere doseringen gebruikt, maar dan moeten de plasmaconcentraties worden gemeten. Het is vooral effectief bij pijn ten gevolge van ontstekingsprocessen. Het remmende effect op de perifere nociceptie komt tot stand via remming van het prostaglandinesysteem. 

Bijwerkingen
Acetylsalicylzuur is geassocieerd met het syndroom van Reye, een vorm van acute leververvetting met een zeer ernstig klinisch beloop en een hoge mortaliteit, optredend in aansluiting op een met koorts gepaard gaande ziekte.14 Het syndroom van Reye wordt vooral gezien bij zuigelingen, peuters en kleuters. Bezwaren van acetylsalicylzuur zijn verder bijwerkingen, zoals gastritis en remming van de bloedplaatjesaggregatie. Om het risico van gastritis te verminderen, wordt geadviseerd het middel met voedsel in te nemen.5

NSAID's hebben naast een pijnbestrijdend tevens een ontstekingsremmend effect.15 16 Ze worden met name toegepast bij de bestrijding van chronische pijn die samenhangt met het bewegingsapparaat, zoals gewrichts- en botpijnen. Van NSAID's werden recent goede resultaten beschreven bij de behandeling van chronisch recidiverende multifocale osteomyelitis.17 18

Van de NSAID's zijn de volgende geregistreerd voor het gebruik bij kinderen: diclofenac (juveniele reumatoïde artritis, koorts), indometacine (juveniele reumatoïde artritis bij kinderen > 15 jaar) en naproxen (juveniele reumatoïde artritis en koorts bij kinderen > 6 jaar). Ibuprofen is alleen geregistreerd voor de behandeling van koorts bij kinderen vanaf zes maanden.

Acute pijn
Er zijn diverse vergelijkende onderzoeken met NSAID's bij kinderen met acute pijn verricht, zoals bij acute oorontsteking of postoperatief, na kiesextractie of tonsillectomie. Een groot gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd onderzoek met ibuprofen (10 mg/kg lich.gewicht 3x dd) versus paracetamol bij 219 kinderen van 1-6 jaar met otitis media acuta toonde geen verschil met betrekking tot de ontstekings-verschijnselen van het trommelvlies. Wat het pijnstillende effect en de bijwerkingen betreft, was er evenmin verschil tussen paracetamol en ibuprofen.19

Chronische pijn
De genoemde geregistreerde NSAID's zijn niet onderzocht in gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek bij chronische pijn bij kinderen. Over de effecten ervan is dus geen uitspraak te doen.

Bijwerkingen
Omdat met indometacine iets vaker bijwerkingen worden gezien, wordt het gebruik ervan pas dan aanbevolen, als andere NSAID's (ibuprofen, diclofenac, naproxen) zijn geprobeerd. Met tolmetine en piroxicam bestaat onvoldoende ervaring bij kinderen om een verantwoord gebruik ervan te kunnen adviseren.

NSAID's hebben invloed op de stolling (remming bloedplaatjesaggregatie) en kunnen maagklachten geven. Daarom wordt geadviseerd deze middelen tijdens de maaltijd in te nemen. Bij chronisch gebruik, zoals bij artritis, moeten de lever- en nierfuncties worden gecontroleerd.

 


Terug naar boven

Indien met paracetamol alleen onvoldoende pijnbestrijding wordt bereikt, wordt soms codeïne of coffeïne toegevoegd.5 Er zijn bij kinderen geen onderzoeken gepubliceerd die de effecten van de diverse combinatiepreparaten vergelijken.

Paracetamol/codeïne
Codeïne behoort tot de opioïden en is een zwakwerkend analgeticum. Het is geregistreerd als analgeticum voor het gebruik bij kinderen, in doseringen van 3 mg/kg lichaamsgewicht in 4-6 doses. Er kunnen capsules of zetpillen met codeïne in oplopende sterkte worden voorgeschreven. Er zijn vrijwel geen gerandomiseerde klinische onderzoeken verricht naar het effect van de combinatie paracetamol/codeïne bij kinderen. Aangeraden wordt het middel alleen voor te schrijven aan kinderen ouder dan 1-2 jaar.

Acute pijn
Een prospectief vergelijkend onderzoek tussen eenmalige pre-operatieve toediening van paracetamol (15 mg/kg lich.gewicht oraal) en paracetamol met codeïne (10 mg/kg lich.gewicht resp. 1 mg/kg lich.gewicht) bij 50 kinderen, bij wie trommelvliesbuisjes werden geplaatst, toonde een aanzienlijk betere pijnstilling bij de kinderen die de combinatie kregen toegediend. Van de 25 kinderen die alleen paracetamol gebruikten, hadden er 12 aanvullende pijnmedicatie nodig, terwijl dit bij geen van de kinderen met de combinatie paracetamol/codeïne het geval was.20

Chronische pijn
Het effect van de combinatie paracetamol/codeïne is alleen onderzocht bij personen van 18 jaar en ouder, met chronische pijn bij kanker.21 In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek werd het effect daarvan vergeleken met ketorolac. Het laatste betreft een in Nederland niet als pijnstiller geregistreerd middel. Bij evaluatie na de eerste dosis was er geen verschil in effect, na meerdere doses was er een gering, maar statistisch significant verschil in pijnstillend effect ten gunste van de combinatie paracetamol/codeïne, met een acceptabel bijwerkingenspectrum voor beide middelen.21

Bijwerkingen en intoxicaties
In een onderzoek bij 430 kinderen in de leeftijd van 1 tot 6 jaar met een acute codeïne-intoxicatie ten gevolge van de inname van hoestdempende middelen (meer dan 5 mg codeïne/kg lich. gewicht), werden de bijwerkingen geanalyseerd. Het meest werden gerapporteerd somnolentie, huiduitslag, miosis, braken, jeuk en ataxie. Bij acht kinderen, waarvan er twee overleden, trad een respiratoire insufficiëntie op.22

Paracetamol/coffeïne
Coffeïne is een methylxanthinederivaat dat het centrale zenuwstelsel stimuleert. Het wordt vaak opgenomen in combinatiepreparaten met acetylsalicylzuur, codeïne en paracetamol. Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken verricht die de combinatie paracetamol/coffeïne bij kinderen hebben onderzocht bij chronische pijn, noch bij acute pijn. Bij volwassenen is niet aangetoond dat de toevoeging van coffeïne aan paracetamol een beter analgetisch effect heeft dan paracetamol alleen.23 Coffeïne kan bij kinderen een stimulerend effect hebben, omdat zij niet gewend zijn koffie te drinken.

Andere combinatiepreparaten
Paracetamol en acetylsalicylzuur worden vaak opgenomen in combinatiepreparaten met opioïde en niet-opioïde analgetica. Het effect van dergelijke combinaties is echter nooit onderzocht. Vanwege het grotere risico van bijwerkingen van dergelijke combinaties wordt geadviseerd deze niet voor te schrijven aan kinderen.

 


Terug naar boven

De opioïden (Gebu 1998; 32: 40-41) vormen de belangrijkste groep middelen bij de behandeling van acute hevige pijn. Voor chronische pijnbehandeling zijn ze vooral aangewezen bij pijn in het kader van een oncologische aandoening.

Er bestaan diverse toedieningswijzen:24 oraal, rectaal, transdermaal, intraveneus, intramusculair, epiduraal en intrathecaal. De orale vorm verdient bij de meeste middelen de voorkeur. De absorptie van morfine bedraagt bij orale toediening, in vergelijking met intraveneus, maximaal 50%. Dit betekent dat men bij oraal gebruik tweemaal zoveel moet geven als bij intraveneuze toepassing. Mits in adequate dosering gegeven, kan op deze wijze dan ook een effectieve en farmacologisch verantwoorde pijnbestrijding worden verkregen. Intramusculaire toediening dient te worden vermeden in verband met de hiermee samenhangende angst en pijn voor de injectie. Recent is een systeem voor continue intraveneuze toediening, via een door het kind zelf te bedienen pompje, beschikbaar gekomen. Het wordt wel aangeduid als 'patient-controlled analgesia'-systeem (PCA).25 26

Morfine, methadon en fentanyl zijn pure agonisten. De effecten en bijwerkingen zijn dosisafhankelijk. Morfine heeft bij titratie op geleide van de pijn geen plafondeffect. Als de patiënt na enige tijd weer over pijn gaat klagen, kan de dosis worden verhoogd om weer hetzelfde niveau van pijnstilling te verkrijgen. Het is met deze middelen dus mogelijk om te titreren. Langzamerhand de dosis ophogen, geeft een toename van het effect door de geleidelijke bezetting van receptoren. Farmacologisch gezien is dit beter dan te beginnen met een hoge dosis, omdat dan 'down-regulatie' van de receptoren kan optreden.

Opioïden worden gemetaboliseerd in de lever en uitgescheiden via de urine. Bij jonge kinderen (voldragen kinderen tijdens de eerste levensmaanden en prematuren), die een hoger percentage totaal lichaamswater hebben, dient men rekening te houden met een groter verdelingsvolume, een lagere plasma-eiwitbindingscapaciteit en onrijpheid van de lever. Bij deze jonge kinderen dient men opioïden daarom alleen te geven bij gelijktijdige bewaking van de vitale functies. 

De biologische beschikbaarheid van de preparaten met gereguleerde afgifte is vrijwel gelijk aan die van de andere orale toedieningsvormen. Tussen de verschillende preparaten bestaat een verschil in afgifteprofiel. Omdat de werkingsduur minder voorspelbaar is, worden ze niet aanbevolen.

Morfine is voor oraal, rectaal of intraveneus gebruik beschikbaar. Voor het streven naar een constante plasmaconcentratie verdient bij intraveneus gebruik de toediening per continu-infuus de voorkeur boven die als bolus. 

Methadon heeft een zeer lange uitscheidingshalveringstijd (ca. 20 uur), waardoor het gevaar aanwezig is voor cumulatie. Het wordt bij oraal gebruik goed geabsorbeerd.5 Vanwege individuele verschillen in werkingsduur, effecten en bijwerkingen waardoor de toepassing bij patiënten wordt bemoeilijkt, is dit middel niet aan te bevelen.

Codeïne wordt voor oraal gebruik wel voorgeschreven bij matige pijn, maar wordt vrijwel uitsluitend in combinatiepreparaten toegediend. 

Fentanyl en analogen
De plaats van fentanyl en de derivaten sufentanil en alfentanil bij de behandeling van chronische pijn was tot voor kort beperkt doordat ze vrijwel uitsluitend intraveneus konden worden toegepast. Er is een nieuwe toedieningswijze beschikbaar gekomen voor fentanyl: fentanyl transdermaal (Therapeutisch Systeem (TTS)) (Gebu 1996; 30: 7-8). Deze vorm is echter niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Bij het starten van de therapie duurt het 12 tot 24 uur voordat de pleister het maximale effect bereikt.27 Daarom dient men, wanneer men na behandeling met een ander opioïde overgaat op fentanyl transdermaal, na het opplakken van de pleister de oorspronkelijke orale morfinedosering nog gedurende minimaal 12 uur voort te zetten. Het is de vraag of het middel bij kinderen evengoed werkt als bij volwassenen, omdat kinderen een geringere vetlaag hebben.

Bij intraveneuze toediening van fentanyl aan premature pasgeborenen tijdens kunstmatige ventilatie werden enkele gevallen van spierrigiditeit beschreven, die tot een levensgevaarlijke stoornis in de gaswisseling leidde.28-30 Deze bijwerking is hoogstwaarschijnlijk niet dosisafhankelijk en is onmiddellijk reversibel na intraveneuze toediening van naloxon. Het is niet zeker of deze bijwerking zich ook voor kan doen bij andere opioïden. Snelle herkenning ervan is noodzakelijk, om adequaat te kunnen reageren.

Pethidine heeft geen voordelen ten opzichte van morfine. Het werkt iets korter dan morfine. Bij langdurige toediening bij volwassenen is er een risico van vasodilatatie en acute bloeddrukdaling, met als gevolg convulsies en dysforie.31  Men neemt aan dat deze effecten worden veroorzaakt door cumulatie van de toxische metaboliet norpethidine. Pethidine is niet aan te raden voor de behandeling van chronische pijn bij kinderen.

Pentazocine is een partiële morfinereceptoragonist. Het effect is minder voorspelbaar en soms zelfs paradoxaal ten aanzien van hetgeen wordt gewenst. De antagonerende werking van pentazocine heeft tot gevolg dat andere opioïde-agonisten, na voorafgaande toediening van pentazocine, gedurende enige tijd vrijwel geen analgetisch effect hebben. Het gebruik ervan bij kinderen wordt om deze redenen afgeraden.5

Tramadol is een analgeticum, waarmee ook in de pediatrie inmiddels ervaring is opgedaan. Het is beschikbaar als injectievloeistof, capsules, druppelvloeistof en zetpillen. Tramadol is een centraalwerkend opioïde-analgeticum met een relatief zwak analgetisch effect, dat men kan toepassen bij acute en chronische matige tot ernstige pijn. De werking treedt later in dan bij diverse andere pijnstillers en is van relatief korte duur. De werking begint na 20-30 minuten en houdt 3-6 uur aan. Het wordt na orale en rectale toediening snel en volledig geabsorbeerd. Bij orale toediening is dat sneller het geval dan bij rectale, met maximale plasmaconcentraties na één, respectievelijk drie uur. Het middel wordt, via demethylering en glucuronidering, omgezet in de lever en uitgescheiden via de nier.

Toepassing
Tramadol biedt geen voordeel boven andere analgetica. Er bestaat geen reden om het middel een plaats te geven bij de behandeling van (chronische) pijn bij kinderen, zolang adequaat vergelijkend onderzoek met codeïne en paracetamol/codeïne ontbreekt (Gebu 1993; 27: 66).

Bijwerkingen
Er is geen dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek beschikbaar waaruit blijkt dat tramadol minder bijwerkingen heeft dan morfine op de ademhaling en het cardiovasculaire en gastro-intestinale systeem.

Buprenorfine
De effecten en bijwerkingen van dit middel bij kinderen zijn nog onvoldoende bekend, zodat het gebruik ervan bij kinderen wordt ontraden.

 


Terug naar boven

In het algemeen wordt ook bij kinderen bij chronische pijn gebruik gemaakt van een stappenplan.32 De eerste stap bestaat uit paracetamol. Bij onvoldoende effect kunnen NSAID's worden gegeven maar deze hebben vanwege de bijwerkingen geen voorkeur. De tweede stap bestaat uit het toevoegen van een zwakwerkend opioïde aan, bij voorkeur, paracetamol. Zetpillen met paracetamol en codeïne worden zeer vaak toegepast. De derde stap bestaat uit het geven van sterkwerkende opioïden. De voorkeur gaat hierbij uit naar oraal of rectaal toegediend morfine. Er is geen duidelijke bovengrens van de dosering bekend. Men dient bij het gebruik van morfine op voorhand laxantia voor te schrijven, zoals lactulose of lactitol. De plaats van fentanyl transdermaal is nog niet duidelijk. Het middel heeft eventueel een plaats bij slikstoornissen en bij ernstige stomatitis bij neutropenische kankerpatiëntjes. Bij onvoldoende effect van deze middelen, komt als stap vier parenteraal morfine in aanmerking.

 


Terug naar boven

Chronische pijn bij kinderen betreft vooral pijn bij kanker en pijn van het bewegingsapparaat. Een voorwaarde voor de behandeling van chronische pijn bij kinderen is interesse voor het kind met pijn. Een kind met chronische pijn moet regelmatig worden gezien om de mate van pijn en het effect van de therapie te beoordelen. Voorschrijven van pijnmedicatie gebeurt op vast afgesproken tijden, voorschrijven op 'zo nodig'-basis is obsoleet. Het arsenaal aan bruikbare pijnmedicatie is dusdanig, dat een goed resultaat kan worden bereikt. 

Het maken van een keuze wordt bemoeilijkt door het gegeven dat er vrijwel geen gerandomiseerde klinische onderzoeken zijn verricht bij kinderen met acute en chronische pijn. Ook over de bijwerkingen van de verschillende middelen is veel minder bekend dan bij volwassenen. De medicamenteuze behandeling van chronische pijn gebeurt volgens een stappenplan, waarbij steeds ook aan psychologische en gedragsmatige aspecten aandacht moet worden besteed. Geneesmiddelen die bij acute en chronische pijn bij kinderen met goed effect worden gebruikt, zijn op de eerste plaats paracetamol of de NSAID's ibuprofen, diclofenac, naproxen of acetylsalicylzuur. Het laatste middel is niet aangewezen bij jonge kinderen met een ziekte die met koorts gepaard gaat. Als tweede komt de combinatie van paracetamol met codeïne in aanmerking. Andere combinatiepreparaten zijn onvoldoende onderzocht. Als derde komen de opioïden in aanmerking. De beste toedieningsweg is oraal. Een nieuwe toedieningswijze voor opioïden is die van transdermaal fentanyl. Deze is echter niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen wat de plaats ervan is bij de behandeling van chronische pijn bij kinderen. Voor methadon, pethidine en pentazocine is vanwege de bijwerkingen geen plaats bij de behandeling van acute en chronische pijn bij kinderen. Tramadol en buprenorfine zijn onvoldoende onderzocht bij kinderen, zodat ook deze middelen niet zijn aan te bevelen.

Stofnaam

Merknaam®

acetylsalicylzuur 

merkloos, div. fabr., Alka-Seltzer, Aspirine, Aspro, Rhonal 

alfentanil 

Rapifen 

buprenorfine 

Temgesic 

codeïne 

merkloos, div. fabr. 

diclofenac 

merkloos, div. fabr., Cataflam, Voltaren 

fentanyl 

merkloos, div. fabr., Durogesic 

ibuprofen 

merkloos, div. fabr., Advil, Brufen, Femapirin, Ibosure, Ibumetin, Nurofen, Relian, Zafen 

indometacine 

merkloos, div. fabr., Dometin, Indocid 

lactitol 

Importal 

lactulose 

merkloos, div. fabr., Duphalac, Legendal 

methadon 

merkloos, div. fabr., Symoron 

morfine 

merkloos, div. fabr., Kapanol, Morfine drank/zetpillen FNA, MS Contin, Noceptin, Sevredol, Skenan SR 

naloxon 

Narcan 

naproxen 

merkloos, div. fabr., Femex, Naprocoat, Naprosyne, Naprovite, Novuran, Nycopren 

paracetamol 

merkloos, div. fabr., Hedex, Kinder Finimal, Kinderparacetamol, Momentum, Panadol, Paracetamol drank/zetpillen FNA, Sinaspril-Paracetamol 

paracetamol/codeïne 

merkloos, div. fabr., Paracetamol/codeïne caps./zetpillen FNA 

paracetamol/coffeïne 

merkloos, div. fabr., Finimal, Hedex Extra, Panadol Plus, Witte Kruis 

pentazocine 

Fortral 

pethidine 

merkloos, div. fabr. 

piroxicam 

merkloos, div. fabr., Brexine, Feldene 

sufentanil 

Sufenta 

tolmetine 

Tolecin 

tramadol 

merkloos, div. fabr., Theradol, Tramagetic, Tramal 



  1. Ruys-Dudok van Heel I, Cohen AF, Wit JM, Heijden AJ van der, Anker JN van den, Meurs AHJ van. Klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen: nieuwe internationale richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 6-10.
  2. Kauffman RE. Status of drug approval process and regulation of medications for children. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 195-198.
  3. Newberger PE, Sallen SE. Chronic pain: principles of management. J Pediatr 1981; 98: 180-189.
  4. Schechter NL. Management of pain in children. Anesth Paediatr J 1989; 25: 1-2.
  5. Shannon M, Berde CB. Pharmacologic management of pain in children and adolescents. Ped Clin North Am 1989; 36: 855-871.
  6. Werf DBM van der, Faber-Nijholt R. Pijnbestrijding bij kinderen in de algemene pediatrie. Ned Tijdschr Kindergeneeskd 1993: 61: 44-48.
  7. Gaudreault P, Guay J, Nicol O, Dupuis C. Pharmacokinetics and clinical efficacy of intrarectal solution of acetaminophen. Can J Anaesthesiol 1988; 35: 149-152.
  8. Rumack BH. Aspirin versus acetaminophen: a comparative view. Pediatrics 1978; 62: 943-946.
  9. Heubi JE, Barbacci MB, Zimmerman HJ. Therapeutic misadventures with acetoaminophen: hepatoxicity after multiple doses in children. J Pediatr 1998; 132: 22-27.
  10. Lingen RA van, Deinum JT, Quak JME, Kuizenga AJ, Dam JG van, Anand KJS et al. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Arch Dis Child 199. In press.
  11. Lin YC, Sussman HH, Benitz WE. Plasma concentrations after rectal administration of acetaminophen in preterm neonates. Paediatr Anaesth 1997; 7: 457-459.
  12. Miller RP, Roberts RJ, Fisher LJ. Acetaminophen elimination kinetics in neonates, children and adults. Clin Pharmacol Ther 1976; 19: 284-294.
  13. Rumack BH. Acetaminophen overdose in young children. Treatment and effects of alcohol and other additional ingestants in 417 cases. Am J Dis Child 1984; 138: 426-433.
  14. Visser HKA. Het syndroom van Reye bij kinderen en het gebruik van acetylsalicylzuur. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 1591-1592.
  15. Brogden RN. Non-steroidal anti-inflammatory analgesics other than salicylates. Drugs 1986; 4: 27-45.
  16. Stiehm ER. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pediatric patients. Am J Dis Child 1988; 142: 1281-1282.
  17. Schultz C, Jonas S, Schnekenburger FG, Russlies M, Kruse K, Bucsky P. Chronisch rezidivierende multifocale Osteomyelitis. Monatschr Kinderhkd 1997; 145: 1186-1193.
  18. Girschick HJ, Krauspe R, Tschammler A, Huppertz HI. Chronic recurrent osteomyelitis with clavicular involvement in children: diagnostic value of different imaging techniques and therapy with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Pediatr 1998; 157: 28-33.
  19. Bertin L, Pons G, d'Athis P, Duhamel JF, Maudelonde C, Lasfargues G et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam Clin Pharmacol 1996; 10: 387-392.
  20. Tobias JD, Lowe S, Hersey S, Rasmussen GE, Werkhaven J. Analgesia after bilateral myringotomy and placement of pressure equalization tubes in children: acetaminophen versus acetaminophen with codeine. Anesth Analg 1995; 81: 496-500.
  21. Carlson RW, Borrison RA, Sher HB, Eisenberg PD, Mowry PA, Wolin EM. A multiinstitutional evaluation of the analgesic efficacy and safety of ketorolac tromethamine, acetaminophen plus codeine, and placebo in cancer pain. Pharmacotherapy 1990; 10: 211-216.
  22. Muhlendahl KE von, Scherf-Rahne B, Krienke EG, Baukloh G. Codeine intoxication in childhood. Lancet 1976; 2: 303-305.
  23. Sawynok J. Pharmacological rationale for the clinical use of caffeine. Drugs 1995; 49: 37-50.
  24. Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Morphine in cancer pain: modes of administration. BMJ 1996; 312: 823-826.
  25. Rodgers BM, Webb CJ, Stergios D, Newman BM. Patient-controlled analgesia in pediatric surgery. J Pediatr Surg 1988; 23: 359-362.
  26. Gaukroger PB, Tomkins DP, Walt H van der. Patient-controlled analgesia in children. Anaesth Intensive Care 1989; 17: 264-268.
  27. Vecht ChJ, Sillevis Smitt PAE. Transdermale opioïdtoediening: de pijnpleister. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 821-823.
  28. Huet F, Reiser V, Gouyon J-B. Effet secondaire de fentanyl sur la ventilation mécanique de l'enfant prématuré. Arch Fr Pédiatr 1992; 49: 841.
  29. Lajarrige C, Adafer M, Mouthemy G, Kremp L. Effet du fentanyl sur la ventilation du prématuré. Arch Fr Pédiatr 1993; 50: 274.
  30. Lemmen RJ van, Semmekrot BA. Muscle rigidity causing life-threatening hypercapnia following fentanyl administration in a premature infant. Eur J Pediatr 1996; 155: 1067.
  31. Morisy L, Platt D. Hazards of high-dose meperidine. JAMA 1986; 255: 467-468.
  32. Miser AW, Miser JS. The treatment of cancer pain in children. Ped Clin North Am 1989; 36: 979-1001.

Auteurs

  • dr B.A. Semmekrot