De medicamenteuze behandeling van asymptomatische myocardischemie


De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat patiënten met coronairlijden perioden van elektrocardiografisch en scintigrafisch aantoonbare, doch niet met klachten gepaard gaande ischemie van het myocard kunnen doormaken. Wij noemen dit asymptomatische of stille myocardischemie.

Symptomatische myocardischemie uit zich onder meer in angina pectoris. Bij patiënten met chronische stabiele angina pectoris blijkt ruim 40 % van de ischemiesche perioden zonder klachten te verlopen.1 Daarnaast komt stille ischemie voor bij mensen zonder cardiale klachten. In dit artikel komen de betekenis en de medicamenteuze behandeling van asymptomatische myocardischemie aan de orde.

 


Terug naar boven

Myocardischemie treedt op als de zuurstofvoorziening onvoldoende is om aan de behoefte van het myocard te voldoen. Dit kan optreden als het zuurstofaanbod is verminderd, zoals ten gevolge van stenose in de coronaire arteriên, of als de zuurstofvraag sterk vergroot is, bijvoorbeeld bij aortastenose of hyperthyreoïdie. Tijdens ischemie treedt dan een aantal verschijnselen op. De diastolische relaxatie en de systolische contractitliteit nemen af. Vervolgens zullen bij elektocardiografisch onderzoek ST-depressies aantoonbaar zijn en pas later treedt mogelijk angina pectoris op. Plaatjesaggregatie in de coronaire vaten speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van acute ischemische syndromen, zoals instabiele angina pectoris en het myocardinfarct.

De diagnose asymptomatische ischemie is in de huisartsenpraktijk niet te stellen. ST-depressies, zoals deze bij Holter- of inspanningsonderzoek kunnen worden aangetoond, zijn onvoldoende om de diagnose ischemie te stellen. Aanvullende onderzoeken, zoals dipyridamol- en Thallium-scintigrafie en inspanningsechocardiografie, zijn nodig om de ischemie te objectiveren.2

Het is echter niet bekend bij welke mate van asymptomatische ischemie invasief onderzoek ten behoeve van risicoschatting is geïndiceerd. De oorzaken voor het niet optreden van klachten tijdens een periode van ischemie zijn (nog) niet opgehelderd. Als mogelijke oorzaken worden in de literatuur genoemd: een verminderde pijnperceptie, een veranderde fysiologische reactie op de ischemie en een bepaalde werking van endorfinen.3

 




Terug naar boven

  1. Mulcahy D, KeeganJ, Crean P, Quyyumi AA,Shapiro l, Wright c et al. Silent myocardial ischaemia in chronic stable angina: a study of its frequent and characteristics in 150 patients. Br Heart J 1988; 60: 417-423.
  2. Wall EE van der, Bruschke AVG. Treatment of silent myocardial ischaemia: the benefit of the doubt? Neth J Cardiol 1993; 1: 5-8.
  3. Bleske BE, Shea MJ. Current concepts of silent myocardial ischemia. Clin Pharm 1990; 9: 339-357
  4. Cohn PF. Detection and prognosis of the asymptomatic patient with silent myocardail ischemia. Am J Cardiol 1988¸61: 4B-6B.
  5. Erikssen J. Prognostic importance of silent ischemia during long-term follow-up of patients with coronary artery diseas. A short review based on our own experience and current literature. Herz 1987; 12: 359-368.
  6. Epstein SE, Quyyumi AA, Bonow RO. Sudden cardiac death without awarning. Possible mechanisms and implications for screening asymptomatic populations. N Engl J Med 1989; 321: 320-324 (commentaar in: N Engl J Med 1990; 322: 271-273).
  7. Cohn PF. Seminar on asymptomatic coronary artery disease. Introduction. JACC 1983; 1: 922-923.
  8. Tzivoni D, Gavish A, Zin D, Gottlieb SO, Moriel M, Keren A et al. Prognostic significance of ische mg i8mic episodes in patients with previous myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 62: 661-664.
  9. Theroux P, Waters DD, Halphen C, Debaisieux J-C, Mizgala HF. Prognostic value of exercise testing soon after myocardial infarction. N Engl J Med 1979, 301: 341-345.
  10. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Luk S, Chaitman BR, Sheffield LT et al. Significance of silewnt myocardial ischemia during exercise testing in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1987; 59: 725-729.
  11. Cohn PF. Silent myocardial ischemia. Ann Intern Med 1988; 109: 312-317.
  12. Rocco MB, Nabel EG, Campbell S, Goldman L, Barry J, Mead K et al. Prognostic importance of myocardial ischemia detected by ambulatory monitoring in patients with stable coronary artery disease. Circulation 1988; 78: 877-884.
  13. Pepine CJ. Is silent ischemia a treatable risk factor in patients with angina pectoris? Circulation 1990; 82 (suppl): II 135-142.
    # Uren NG, Lipkin DP. Silent myocardial ischaemia. Implications for therapy. Drugs 1991; 41: 825-831.
  14. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Exercise electrocariogram and coronary disease mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Cardiol 1985; 55: 16-24
  15. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389.
  16. Ekelund LG, Suchindran CM, McMahon RP, Heiss G, Leon AS, Romhilt DW. Coronary heart disease morbidity and mortality in hypercholesterolemic men predicted from an exercise test: the lipid research clinics coronary primary prevention trial. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 556-563.
  17. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase,oral aspirin, both,or neither among 17. 187 cases of subspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
  18. Nyman I, Larsson H, Wallentin L and The research Group on Instability in Coronary Artery Disease in Southeast Sweden. Prevention of serious cardiac events by low-dose aspirin in patients with myocardial ischemia. Lancet 1992; 340: 497-501.
  19. Hess OM,Schneider J, Nonogi H, Caroll JD, Schneider K, Turina m et al. Myocardal structre in patients with exercise-induced ischemia. Circulation 1988;77: 967-977.
  20. Tzivoni D, Stern S. The case for therapy of silent myocardial ischemia. In: Rezakovic DE,Alpert JS, editors. Nitrate therapy and nitrate tolerance. Current Concept and contoversies. Basel: Karger, 1993: 101-110.
  21. Polese A, Bartolli APA, Cesare N de, Fabbiocchi F, Loaldi A, Montorsi P et al. Coronary vasomoter and therapeutic influenes of propranolol and nifedipine on the spntaneous component ofmixed angina. Eur Heart J 1988; 9(suppl N): 15-20.
  22. Cruickshank JM, Prochard BNC. Beta-blockers in clinical practice. London: Churchill livingstone 1988.
  23. Cohn PF, Lawson WE. Effects of long-acting propranolol on a.m. and p.m. peaks in silent myocardial ischemia. Am J Cardiol 1989; 63: 872-873.
  24. Cohn PF, Brown EJ, Swinford R, Atkins HL. Effects of beta blockades on silent regional left ventricular wall motion abnormalities. Am J Cardiol 1986; 57: 521-526.
  25. Purcell H, Mulcahy D, Fox K. Nitrates in silent ischemia. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8: 727-734.
  26. Schang SJ,Pepine CJ. Transient asymptomatic ST-segment depression during daily activity. Am J Cardiol 1977; 39: 396-402.
  27. Shell WE, Dobson D. Dissociative of exercise tolerance and total myocardial ischemia burden in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1990; 66: 42-48.
  28. Dubiel JP, Moczurad KW, Bryniarski L. Efficacy of a single dose of slow-release isosorbide dinitrate in the treatnment of silent and painful myocardial ischemia in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1992; 69: 1156-1160.
  29. Feng JZ, Feng XH, Schneeweiss A. Efficacy of isosorbide-5-mononitrate on painful and silent myocardial ischemia after myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 65: 32J-35J.
  30. Deedwania PC, Carbajal EV. Prevalence and patterns of silent muocardial ischemia during daily life in stable angina patients receiving conventional antianginal drug therapy. Am J Cardiol 1990; 765: 1090-1096. 
  31. Editorial. Calcium antagonist caution. Lancet 1991; 337: 885-886.
  32. Cohn PF, Vetrovec GW, Nesto R, Gerber FR. The nifedipine-total ischemia awereness program: a national survey of painful and painless myocardial ischemia including results of antiischemia therapy. Am J Cardiol 1989; 63: 534-539.
  33. Holland interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT) research group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised, double blind, placebo controlled comparison od recurrent ischemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Br Heart J 1986 ; 56: 400-413.
  34. Prida XE, Gelman JS, Feldman RL, Hill JA, Pepine CJ, Scott E. Comparison of diltiazem and nifedipine alone and in combination in patients with coronary artery spasm. J Am Cardiol 1987; 9: 412-419.
  35. Frishman W, Sharlap S, Kimmel M, Teicher M, Cinnamon J, Allen L et al.Diltiazem, nifedipine and their combination in patients with stable angina pectoris: effects on angina, exercise tolerance, and the ambulatory electrocardiographic ST segment. Circulation 1988; 77: 774-786.
  36. Aoki M, Koyanagi S, Sakai K, Irie T, Takeshita A, Nakamura M et al. Exercise-induced silenmt myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Am Heart J 1990; 119: 551-556.
  37. Parodi O, Maseri A, Ignazio S. Mangement of unstable angina at rest by verapamil. A double blind cross-over study in coronary care unit. Br Heart J 1979; 41: 167-174.
  38. Parodi O, Simonetti I, Michelassi C, Carpeggiani C, Biagini A, L’Abbate A et al. Comparison of verapamil and propranolol therapy for angina pectoris at rest: a randomised multiple-crossover, controlled trial in the coronary care unit. Am J Cardiol 1986; 57: 899-906.  

Auteurs

  • drs T.T. van Loenhout