De medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen


prof. dr M de Haan en prof. dr ThPGM de Vries, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

 


Terug naar boven

Bij kleine kinderen is astma moeilijk met zekerheid vast te stellen, laat staan te karakteriseren naar de mate waarin de verschillende pathogenetische mechanismen een rol spelen.1 Bovendien is het beloop van astma sterk wisselend. De therapievorm bij uitstek, namelijk inhalatie van geneesmiddelen, levert bij kleine kinderen de nodige problemen op. Het evalueren van het resultaat van de behandeling vergt idealiter de medewerking van de patiënt. Bij baby's en peuters is een anamnese of longfunctie-onderzoek echter niet goed mogelijk. Bij schoolgaande kinderen spelen de geschetste problemen vrijwel geen rol meer en dit maakt de diagnose en therapie minder gecompliceerd.

Twintig jaar geleden was het therapeutisch arsenaal voor de behandeling van astma bij kinderen beperkt. Inhalatietherapie bestond vrijwel niet en zelfs per injectie was niet adequaat in te grijpen bij een astma-aanval. Vaak waren dan ook acute opnamen nodig. Dit beeld is inmiddels drastisch gewijzigd. Tien jaar geleden stond de bronchusobstructie nog centraal in het astmabegrip, nu ligt de nadruk op de ontsteking. Sindsdien is meer kennis vergaard over de toepassing van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen, de (over)dosering van ß2-sympathicomimetica en de bijwerkingen van deptropine. De toepassings-mogelijkheden van geneesmiddelen voor inhalatie namen ook voor de allerkleinsten toe. Voorzetkamers met babymaskertjes en vernevelapparaten worden vaker toegepast.

Dit artikel bespreekt eerst kort de diagnostiek en de behandelingsdoelen, daarna de beschikbare toedieningsvormen en vervolgens de toepasbare geneesmiddelen-groepen.

 


Terug naar boven

De klachten en/of verschijnselen van astma bij kinderen zijn divers, diffuus en wisselend. De leeftijd, de mate van bronchusobstructie en hypersecretie bepalen veelal het klinisch beeld. Bij baby's staat het 'volzitten' vaak op de voorgrond, bij peuters het piepen en bij oudere kinderen de kortademigheid. Daarnaast kan hoesten op alle leeftijden voorkomen en soms het enige symptoom zijn. Indien de genoemde verschijnselen zich herhaaldelijk per jaar voordoen, moet de diagnose astma worden overwogen. De diagnose wordt overigens vaak pas in de loop der tijd gesteld. Bij 30-50% van de kinderen waarbij de diagnose is gesteld, zullen de symptomen en klachten rond de puberteit verdwijnen.

Bij het merendeel van de astmatische kinderen boven de vier jaar is allergie aantoonbaar. Dit heeft in het algemeen geen gevolgen voor de behandeling. Allergie-onderzoek wordt in de huisartsenpraktijk alleen verricht bij twijfel over het bestaan van allergie en op speciale indicatie, namelijk als er ingrijpende consequenties voor het beleid zijn zoals het wegdoen van huisdieren of het saneren van het huis. De provocatie met inhalatie-allergenen is bij kleine kinderen niet goed uitvoerbaar. Van de verschillende tests voor het opsporen van allergie geldt dat de voorspellende waarde van positieve testuitslagen minder is dan 100%. De kwantificering van aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit, zoals de gevoeligheid voor een rokerige omgeving of voor koud of mistig weer, is bij kinderen jonger dan zes jaar in routinelaboratoria of met de standaardtests niet op een betrouwbare wijze mogelijk. Ook de reversibiliteit van de bronchusobstructie is veelal pas vanaf zes jaar op een betrouwbare wijze vast te stellen. De definitie van chronisch obstructief longlijden (COPD) is niet te operationaliseren naar de kinderleeftijd.

Men kan de ernst van het astma indelen in drie groepen, namelijk licht, matig en ernstig (zie tab. 1). Deze indeling heeft consequenties voor de behandeling. Voorts is het bij de beoordeling van geneesmiddelenonderzoeken van belang hoe ernstig het astma in de onderzoekspopulatie was.

 


Terug naar boven

licht

exacerbaties <1x per maand 

regelmatige perioden zonder symptomen 

incidenteel gebruik van ß2-sympathicomimetica (<2-3x per week) 

PEF* > 80% van de beste waarde 

PEF-variabiliteit < 20% 

matig

exacerbaties van 1x per week tot 1x per maand 

regelmatige symptomen 

>2x per maand nachtelijke symptomen 

gebruik van ß2-sympathicomimetica tijdens exacerbaties, soms tot bijna dagelijks 

stabiele situatie met cromoglicinezuur 

PEF 60-80% van de beste waarde 

PEF-variabiliteit 20-30% 

ernstig

exacerbaties meermalen per week 

(bijna) dagelijks symptomen in wisselende mate 

nachtelijke symptomen (> 1x per week) 

PEF < 60% van de beste waarde 

PEF-variabiliteit > 30% 

 


Terug naar boven

Als te bereiken doelen van een behandeling stelt de NHG-Standaard onder meer: geen (of incidenteel) klachten, normaal schoolbezoek en sport- of spelbeoefening en minimale bijwerkingen van de medicatie.3 Ook de, liefst aantoonbare, normalisering van de longfunctie is een belangrijk doel.4 Indien de resultaten van de medicamenteuze therapie tegenvallen, zullen de therapietrouw en de inhalatietechniek eerst worden gecontroleerd alvorens de dosering of het geneesmiddel te wijzigen. Contacten met externe noxen, zoals sigarettenrook, allergenen en luchtverontreiniging, dienen zoveel mogelijk te worden vermeden.

De medicamenteuze behandeling poogt waar mogelijk in te grijpen in de pathogenetische ketens. Er zijn theoretisch vele mogelijke aangrijpingspunten voor de bestrijding van astmaklachten (zie fig. 1). Als de diagnostische mogelijkheden echter te wensen overlaten, moet de arts soms een sprong in het duister wagen. Hoewel een dergelijke werkwijze verre van ideaal is, is ze nog steeds vrij gebruikelijk in de geneeskunde. Bovendien is niet van alle beschikbare middelen het werkingsmechanisme bekend. Astma bij (kleine) kinderen wordt zodoende nog steeds grotendeels behandeld op geleide van de klachten en de symptomen. Het streven is echter om de therapiekeuze te verschuiven in de richting van de pathogenese.

In de CBO-Consensus Astma bij kinderen (1992) wordt als werkhypothese aangehouden, dat een vroege herkenning van astma en een adequate behandeling ervan luchtwegproblemen op latere leeftijd kunnen voorkomen of verminderen.4 Ondanks tientallen jaren van prospectieve onderzoeken moet de arts nog steeds afgaan op een werkhypothese. De betekenis van vroegtijdige onderkenning en adequate behandeling voor de lange termijn is nog steeds niet aangetoond.

 




  1. Haan M de. Indicators of Chronic Respiratory Disease in Primary Care of Children. A Survey of Dutch 6-11 Year Olds (proefschrift). Amsterdam: VU-Uitgeverij, 1988.
  2. Kerrebijn KF. Consensus astma bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1239-1246.
  3. Dirksen WJ, Geyer RMM, Haan M de, Kolnaar BGM, Merkx JAM, Romeynders ACM et al. NHG-Standaard Astma bij Kinderen. Huisarts Wet 1992; 35: 355-362.
  4. Consensus astma bij kinderen. Utrecht: CBO, 1992.
  5. Selcow JE. Safety of bronchodilator therapy in pediatric asthma patients. Clin Ther 1994; 16: 622-633.
  6. Mullen ML, Mullen B, Carey M. The association between beta-agonist use and death from asthma: a meta-analytic integration of case-control studies. JAMA 1993: 270: 1842-1845.
  7. Kamada AK. Therapeutic controversies in the treatment of asthma. Ann Pharmacother 1994; 28: 904-914.
  8. Giuntini CG, Paggiaro PL. Present state of the controversy about regular inhaled beta-agonists in asthma [editorial]. Eur Respir J 1995; 8: 673-678.
  9. Schayck CP van, Dompeling E, Herwaarden CLA van, Folgering H, Hoogten HJM van den, Weel C van. Sterkere verslechtering van de longfunctie bij CARA tijdens continue dan tijdens op klachten gerichte bronchusverwijdende medicatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 192-196.
  10. Drazen JM, Israel E, Boushey HA, Chinchilli VM, Fahy JV, Fish JE et al. Comparison of regularly scheduled with as-needed use of albuterol in mild asthma. N Engl J Med 1996; 335: 841-847.
  11. Jones K. Salmeterol in the management of paediatric asthma [editorial]. Respir Med 1994; 88: 639-643.
  12. Cheung D, Timmers MC, Zwinderman AH, Bel EH, Dijkman JH, Sterk PJ. Long-term effects of a long-acting beta 2-adrenoceptor agonist, salmeterol, on airway hyperresponsiveness in patients with mild asthma. N Engl J Med 1992; 327: 1198-1203.
  13. Verberne AAPH, Hop WCJ, Creyghton FBM, Rooij RWG van, Berg M van den, Jongste JC de, et al. Airway responsiveness after a single dose of salmeterol and during four months of treatment in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 938-946.
  14. Clark CE, Ferguson AD, Siddorn JA. Respiratory arrests in young asthmatics on salmeterol. Respir Med 1993; 87: 227-228.
  15. Tattersfield AE. Clinical pharmacology of long-acting beta-receptor agonists. Life Sci 1993; 52: 2161-2169.
  16. Becker AB, Simons FER. Formoterol, a new long-acting selective beta-2-agonist, decreases airway responsiveness in children with asthma. Lung 1990 (suppl): 99-102.
  17. Graff-Lonnevig V, Browaldh L. Twelve hours' bronchodilating effect of inhaled formoterol in children with asthma: a double-blind crossover study vs salbutamol. Clin Exp Allergy 1990; 20: 429-432.
  18. Boner AL, Spezia E, Piovesan P, Chiocca E, Maiocchi G. Inhaled formoterol in the prevention of exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 935-939.
  19. Henriksen JM, Agertoft L, Pedersen S. Protective effect and duration of action of inhaled formoterol and salbutamol on exercise-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 1176-1182.
  20. Zoelen GA van, Vries I de, Meulenbelt J. Verontrustende toename van intoxicaties door deptropine. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 98-99.
  21. Dreijer-van der Glas SM. Verontrustende toename van intoxicaties door deptropine. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 628-629.
  22. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, Levison H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood astma. J Pediatr 1995; 126: 639-645.
  23. Beck R, Robertson C, Galdès-Sebaldt M, Levison H. Combined salbutamol and ipratropium bromide by inhalation in the treatment of severe acute asthma. J Pediatr 1985; 107: 605-608.
  24. Grant SM, Goa KL, Fitton A, Sorkin EM. Ketotifen. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in asthma and allergic disorders. Drugs 1990; 40: 412-448.
  25. Schweitzer M, Balano KB. Cromolyn use in young children. Ann Pharmacother 1994; 28: 886-888.
  26. Busse WW. What role for inhaled steroids in chronic asthma? Chest 1993; 104: 1565-1571.
  27. Wagener JS. Anti-inflammatory therapy for children with asthma. Curr Opinion Pediatr 1995; 7: 262-267.
  28. Dekhuijzen PNR, Bootsma GP, Herwaarden CLA van. Klinische effectiviteit en bijwerkingen van inhalatiecorticosteroden bij astma. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1408-1413.
  29. Volovitz B, Amir J, Malik H, Kauschansky A, Varsano I. Growth and pituitary-adrenal function in children with severe asthma treated with inhaled budesonide. N Engl J Med 1993; 329: 1703-1708.
  30. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994; 88: 3733-3781.
  31. Merkus PJFM, Essen-Zandvliet EEM van, Duiverman EJ, Houwelingen HC van, Kerrebijn KF, Quanjer PhH. Long-term effect of inhaled corticosteroids on growth rate in adolescents with asthma. Pediatrics 1993; 91: 1121-1125.
  32. Allen DB, Mullen ML, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 967-976.
  33. Prahl P. Adrenocortical suppression following treatment with beclomethason and budesonide. Clin Exp Allergy 1991; 21: 145-146.
  34. Heest JAC van, Bokma JA, Oudheusden LJ van, Stricker BHCh. Bijnierschorsremming toegeschreven aan het gebruik van budesonide. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 2204-2207.
  35. Nicolaizik WH, Marchant JL, Preece MA, Warner JO. Endocrine and lung function in asthmatic children on inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 624-628.
  36. Toogood JH, Markov AE, Baskerville J, Dyson C. Association of ocular cataracts with inhaled and oral steroid therapy during long-term treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 571-579.
  37. Henkes HE, Polak BCP. Oogafwijkingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik. De Nederlandse Bibliotheek der Geneeskunde. Leiden, Stafleu's Wetenschappelijke Uitgeversmaatschappij, 1983: 71-72.
  38. Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, Shields MD. Growth and adrenal suppression in asthmatic children treated with high-dose fluticasone propionate. Lancet 1996; 348: 27-29.
  39. Clark DJ, Grove A, Cargill RI, Lipworth BJ. Comparative adrenal suppression with inhaled budesonide and fluticasone propionate in adult asthmatic patients. Thorax 1996; 51: 262-266.
  40. Holliday SM, Faulds D, Sorkin EM. Inhaled fluticasone propionate. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in asthma. Drugs 1994; 47: 318-331.
  41. Prednisondrank (?). Pharm Weekbl 1993; 128: 79.
  42. Barnes PJ, Pauwels RA. Theophylline in the management of asthma; time for reappraisal? Eur Respir J 1994; 7: 579-591.
  43. Sullivan P, Bekir S, Jaffar Z, Page C, Jeffery P, Costello J. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet 1994; 343: 1006-1008.
  44. Boersma WG, Löwenberg A, Koëter GH. Huidige inzichten betreffende antibiotische behandeling bij CARA-patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1413-1417.
  45. Brand PLP, Kimpen JLL, Gerritsen J, Aalderen WMC van. Antibiotica voorschrijven bij kinderen met exacerbaties van luchtwegklachten? Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 913-916.

Auteurs

  • prof. dr M. de Haan, prof. dr Th.P.G.M. de Vries