De behandeling van rosacea


 


Terug naar boven

Rosacea is een chronische huidaandoening die over vele jaren verloopt met remissies en exacerbaties, en die wordt gekarakteriseerd door erytheem, teleangiëctasieën, papels en pustels in het gelaat.1-5 Ofschoon de oorzaak onbekend is, kan deze frequent voorkomende, sterk ontsierende aandoening doorgaans met succes worden behandeld, zij het vaak met een tijdelijk resultaat. In dit overzicht worden, na een korte beschrijving van het klinisch beeld en de pathogenese, de diverse behandelingsmogelijkheden van rosacea besproken.

De gegevens voor dit artikel werden verkregen via een zoekactie in Medline, EMbase-Dermatology en de Cochrane-bibliotheek over de periode 1970 tot en met 1997. Hierbij werden de volgende trefwoorden gebruikt: '(acne) rosacea', 'ocular rosacea', 'rhinophyma', 'drug treatment/therapy', 'laser therapy' en 'randomised/controlled clinical trials'.

 


Terug naar boven

Rosacea ontstaat meestal rond het 30e jaar en komt, door onbekende oorzaken, meer bij vrouwen dan bij mannen voor. De prevalentie van rosacea in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt 0,4 per 1.000 personen per drie maanden.6 In een Zweedse populatie van kantoorpersoneel was de prevalentie onder vrouwen 14% en onder mannen 5%. Bij 81% van hen bleef de aandoening beperkt tot erytheem en teleangiëctasieën. De overige 19% had het inflammatoire type met papels en pustels. Rosacea wordt vooral bij blanken gezien, in het bijzonder bij mensen met een lichter huidtype.

Rosacea heeft verschillende stadia. Eerst hebben de patiënten last van blozen ('flushing'), al dan niet geprovoceerd door emotie, warmte, zonlicht, alcohol, hete dranken en spijzen, of de menopauze.8 De aandoening is min of meer symmetrisch, waarbij vooral het centrale deel van het gelaat is aangedaan. Na verloop van tijd wordt de roodheid blijvend (erytheem) en ontstaan teleangiëctasieën (couperose, 'blosjes') op de wangen, het voorhoofd en de neus. Oedeem van het gelaat is soms duidelijk zichtbaar. In zowel de beginfase als gedurende het beloop van de aandoening kunnen bovendien papels en pustels ontstaan.1-5 Comedones (zoals bij acne) zijn er nooit.

Bij patiënten met rosacea kunnen verscheidene oogafwijkingen voorkomen, zoals conjunctivitis, episcleritis, iritis, cornea-erosies en keratitis met pijnlijke, tranende ogen en lichtschuwheid.3 4 9 10 Ook het ooglid en de adnexen kunnen zijn aangedaan: blepharitis, meibomitis, hordeola en chalazia. De meest voorkomende symptomen van oculaire rosacea zijn niet specifiek, namelijk droge ogen, branderigheid, steken, een vreemd-lichaamgevoel en tranende ogen. 

Een vervelende uitingsvorm van rosacea is rhinophyma, dat ontstaat door hyperplasie van de weke delen van de neus. Dit fenomeen treedt nagenoeg alleen op bij oudere mannen. In het dagelijkse taalgebruik wordt rhinophyma als 'drankneus' of 'bloemkoolneus' aangeduid, waarbij overigens de gesuggereerde relaties niet juist zijn.

In het reeds aangehaalde Zweedse onderzoek kwam bij patiënten met rosacea frequent (27%) migraine voor.7

 


Terug naar boven

De oorzaak van rosacea is onbekend.1 5 11 12 Volgens de meeste onderzoekers is rosacea, althans in zijn vroege verschijningsvormen, een vasculaire aandoening, met als eerste het erythemateuze stadium. 'Flushing' is bij de pathogenese van rosacea van groot belang, en frequent blozen bij patiënten met aanleg tot rosacea wordt dan ook wel beschouwd als 'prerosacea'.3

Verondersteld wordt dat het erytheem een uiting is van een toename van de doorbloeding in de oppervlakkige vaten, die het gevolg is van een oppervlakkige steriele ontsteking van de huid. De ontsteking kan veroorzaakt zijn door multipele provocerende factoren, zoals lokale therapeutica, cosmetica, zon, wind en temperatuur. Tezamen met (actinische) beschadiging door ultraviolet licht, heeft deze ontsteking een degeneratie van het dermale bindweefsel (m.n. het elastine-netwerk) tot gevolg, waardoor uitzetting van bloedvaatjes optreedt, resulterend in teleangictasieën. Neoangiogenese speelt bij rosacea eveneens een rol. Een relatie van de inflammatoire laesies van rosacea (papels, pustels) met de teleangictasieën is aannemelijk, doordat een laserbehandeling van de uitgezette bloedvaatjes het aantal ontstoken elementen vermindert.13 Het exacte ontstaansmechanisme van de laesies is echter onbekend.12 Rhinophyma ten slotte zou worden verklaard doordat chronisch oedeem van de huid, zoals dat bij rosacea kan voorkomen, vaak wordt gevolgd door bindweefselhypertrofie.11

Expositie aan zonlicht zal rosacea meestal verergeren, en een langdurige blootstelling aan ultraviolet licht en actinische schade zijn zeker belangrijke factoren bij rosacea erythematosa.1 Door sommige onderzoekers is bij patiënten met rosacea een verhoogde hoeveelheid van de mijt Demodex (folliculorum en brevis) gevonden.14 De (eventuele) rol van deze parasieten in de pathogenese van rosacea is onbekend.15 De recente theorie dat Helicobacter pylori, een micro-aërofiele Gram-negatieve bacterie en de belangrijkste oorzaak van gastritis, pathogenetische betekenis zou hebben,16-18 lijkt inmiddels weer achterhaald.19 Een etiologische rol van voeding is nooit aangetoond. Veel patiënten merken dat de roodheid tijdelijk kan verergeren door het drinken van alcohol en het eten van warm en/of sterk gekruid voedsel, waarschijnlijk als gevolg van vasodilatatie. Het langdurig gebruik van corticosteroïden in het gelaat kan een rosacea-achtige uitslag veroorzaken, die bij lokalisatie rond de mond dermatitis perioralis wordt genoemd.

 


Terug naar boven

Terughoudendheid met alcohol en sterk gekruid eten is op zijn plaats, omdat het nuttigen hiervan bij sommigen een verergering kan induceren van de roodheid van de neus en het gelaat. Datzelfde geldt voor hete douches, baden en sauna's. Voorzichtigheid is geboden met de expositie aan zonlicht. Bescherming van de huid met zonnebrandmiddelen met UVA- en UVB-filters wordt aanbevolen.2 Het is verstandig potentiële bronnen van huidirritatie, zoals zeep, alcoholische 'cleansers', abrasieve middelen en 'peeling agents', te vermijden. Deze algemene aanbevelingen berusten op empirie, omdat gecontroleerd onderzoek naar de waarde ervan ontbreekt.

 


Terug naar boven

Rosacea is doorgaans symptomatisch goed te behandelen, maar zelden te genezen. Na het staken van een therapie treden frequent recidieven op. Zo ontstaat binnen een maand na het beëindigen van een behandeling met tetracycline oraal bij 25% van de patiënten een recidief. Binnen een half jaar is dat opgelopen tot meer dan 50%.11

De keuze van de behandeling is afhankelijk van het stadium en de ernst van de rosacea. Er is vrijwel geen onderzoek beschikbaar naar het effect van geneesmiddelen in het erythemateuze stadium van de aandoening.

Vaak worden bij rosacea antibiotica toegepast, zowel lokaal als oraal, maar het is niet duidelijk hoe deze middelen werken. Na het staken van de orale therapie dient de lokale behandeling te worden gecontinueerd om het risico van recidieven te verkleinen.11

 

 


Terug naar boven

Clindamycine
De inflammatoire elementen van rosacea (papels, pustels) reageren goed op clindamycine in lotionvorm. In een enkelblind onderzoek bij 43 patiënten met een papulopustuleuze rosacea bleek de afname van het aantal papels met clindamycinelotion even groot als met tetracycline oraal. Clindamycine gaf voorts een significante vermindering van het aantal pustels. Na 12 weken kon bij een evaluatie van foto's van patiënten tussen beide groepen geen verschil worden vastgesteld.20 Indien een lotion de huid teveel uitdroogt, kan clindamycinehydrochloride 1% worden verwerkt in Carbomeerwatergel FNA.

Metronidazol
Ook het antibioticum metronidazol in hydrogel (0,75%) of crèmebasis (1%) had gunstige effecten in gecontroleerd onderzoek.21-27 Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek betrof 40 patiënten met een matige tot ernstige rosacea, wat wil zeggen: met meer dan 3 papels en/of pustels op elke gelaatshelft en een matig erytheem. Na een tweemaal daagse applicatie van de metronidazolgel gedurende negen weken verminderde het aantal papels en pustels met 65%, tegenover een afname van 15% met een placebogel.22 Gemeten op een vierpuntsschaal, verbeterde onder invloed van de metronidazolgel het erytheem licht, maar namen de teleangiëctasieën niet af.22 23 In een ander onderzoek met 100 patiënten resulteerde metronidazolcrème na twee maanden in een volledige verdwijning van de papels en de pustels op het voorhoofd bij 58% van de 50 proefpersonen. Op andere plaatsen verdwenen de laesies geheel bij 25% van de patiënten, wat met een placebocrème maar bij 10% gebeurde. Opmerkelijk was dat de onderzoeker zelf geen verschil tussen beide groepen kon vaststellen bij een globale klinische beoordeling op een zevenpuntsschaal.24

In een twee maanden durend, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 51 patiënten werd metronidazolcrème 1% vergeleken met oxytetracycline tweemaal daags 250 mg oraal. Daartoe werd de actieve crème gecombineerd met placebotabletten en de actieve orale therapie met een placebocrème. De rosacea verbeterde in beide groepen bij 90% van de patiënten. Tussen de beide groepen ontstonden geen significante verschillen in het aantal papels of pustels, de mate van erytheem, de fotografische evaluatie en de globale klinische indruk.25 Een soortgelijk klinisch onderzoek bij 33 patiënten met een matig tot ernstig erytheem en tenminste drie papels of pustels, liet ongeveer dezelfde resultaten zien.26

Metronidazolcrème 1% is ook vergeleken met tetracycline driemaal daags 250 mg oraal. Dit gebeurde in een twee maanden durend, dubbelblind onderzoek bij 102 patiënten met een papulo-pustuleuze vorm van rosacea.27 Na een maand was het aantal inflammatoire elementen in beide groepen met 50% verminderd en deze verbetering zette in de tweede maand nog door. Tussen metronidazol lokaal en tetracycline oraal werden geen significante verschillen in effectiviteit gezien.

 


Terug naar boven

Sulfacetamide
Recent werd dubbelblind het effect onderzocht van een lotion met 10% natriumsulfacetamide en 5% zwavel.28 Dit gebeurde bij 103 rosaceapatiënten met matige tot ernstige roodheid en ten minste vijf papels en/of pustels op beide gelaatshelften. Zij gebruikten de lotion of alleen de lotionbasis tweemaal daags gedurende acht weken. Het aantal inflammatoire elementen verminderde met gemiddeld 78% in de actief behandelde groep en met 36% in de placebogroep, een significant verschil. In de groep die met de actieve lotion werd behandeld verminderde bij 83% van de patiënten het erytheem gemeten op een vierpuntsschaal, terwijl dit in de placebogroep 31% bedroeg. Dit verschil was eveneens significant. Een globale evaluatie door de arts en de patiënt liet een significante verbetering zien ten gunste van de actief behandelde groep. In Nederland zijn geen lokale preparaten met natriumsulfacetamide en zwavel in de handel. Het is echter mogelijk om via een apotheekbereiding natriumsulfacetamidum en zwavel in Lanettecrème II FNA te verwerken (zie hiervoor LNA-mededelingen). Het middel dient bij voorkeur voor de nacht te worden aangebracht.

Azelaïnezuur
Door sommigen wordt voor de behandeling van rosacea wel een crème met 20% azelaïnezuur aanbevolen.29 In een derdelijnscentrum werd azelaïne vergeleken met placebo in een dubbelblind links/rechts-onderzoek bij 33 patiënten met meer dan zes jaar rosacea en met een persisterend symmetrisch erytheem en ten minste 10 papels of pustels.30 De behandeling duurde negen weken en de beoordeling van het effect vond vier weken later plaats. Op 91% van de gelaatshelften die met azelaïnezuur waren behandeld, waren het aantal papels en pustels en de ernst van het erytheem significant verminderd of was de rosacea geheel genezen. Dit was eveneens het geval op 34% van de met placebo behandelde gelaatshelften. Het erytheem nam bij 64% van de patiënten meer uitgesproken af met azelaïnezuur dan met placebo.30 In Nederland zijn geen lokale preparaten met azelaïnezuur in de handel. De apotheek is in staat azelaïnezuur 20% te verwerken in Lanettecrème I FNA.

Overige middelen
Van lokaal toegediend permetrine,31 ketoconazol32 en tretinoïne33 zijn in vergelijkend onderzoek gunstige effecten beschreven. Het geringe aantal patiënten in deze onderzoeken en het ontbreken van gegevens over bijwerkingen bij langdurig behandelen, maakt een plaatsbepaling van deze middelen onmogelijk.

Lokale middelen met zwavel (sulfur) en teer (liquor carbonis detergens, ichthyol) worden bij rosacea de laatste jaren, door de komst van de lokale antibiotica, minder toegepast. 

Lokale corticosteroïden (vanaf klasse II) zijn gecontraïndiceerd. Zij geven weliswaar een remming van de inflammatie, maar verergeren bij langer durend gebruik het erytheem en de teleangiëctasieën. Bovendien verhevigen de huidafwijkingen na het stoppen.

Bijwerkingen lokale therapeutica
Alle lokale therapeutica kunnen aanleiding geven tot irritatie met een branderig gevoel. Preparaten die alcohol bevatten kunnen de huid uitdrogen. De bijwerkingen van lokaal toegepast metronidazol lijken zich te beperken tot een brandend en stekend gevoel.34

 


Terug naar boven

De meeste handboeken en overzichtsartikelen vermelden van diverse antibiotica dat deze bij rosacea kunnen worden gebruikt. Hier worden alleen die middelen besproken waarvan de effectiviteit in klinisch onderzoek is aangetoond.

Tetracycline en afgeleiden
De orale toediening van tetracycline en afgeleiden daarvan, zoals oxytetracycline, hebben een gunstig effect zowel op rosacea als op de blepharitis en keratitis.9 20 25-27 Doxycycline en minocycline worden veel toegepast, maar zijn niet dubbelblind en gerandomiseerd onderzocht. Het werkingsmechanisme van deze middelen is onbegrepen. Voor rosacea bedraagt de aanbevolen dosering voor tetracycline viermaal daags 250 mg. De behandeling dient te worden gecontinueerd tot de actieve laesies zijn verdwenen (min. 6 weken), waarna de dosering geleidelijk kan worden verminderd. Vaak dient de therapie in een lage dosis langdurig te worden gecontinueerd.

De meest voorkomende bijwerkingen van de tetracyclinen zijn gastro-intestinaal en treden vooral op met tetracycline zelf. Bij het gebruik van tetracycline- of doxycyclinecapsules kunnen oesofagusulcera optreden.35 De mogelijkheid van een superinfectie met Staphylococcus-soorten of met Clostridium difficile moet worden overwogen wanneer bloederige diarree optreedt. Overgroei van de normale flora door gisten en schimmels kan aanleiding geven tot orale, vaginale of systemische infecties, vooral met Candida albicans. Dergelijke infecties komen met name voor bij patiënten met diabetes of met een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door het gebruik van orale corticosteroïden. Fototoxiciteit treedt soms op, maar zelden met minocycline. Minocycline kan daarentegen aanleiding geven tot vestibulaire verschijnselen, zoals duizeligheid. Ook kan pigmentatie van de huid, de conjunctivae, de cornea en de lens ontstaan. Daarnaast kan minocycline systemische lupus erythematosus en hepatitis veroorzaken (Gebu 1996; 30: 60).

Metronidazol
Ook het antibioticum metronidazol tweemaal daags 250 mg geeft een duidelijke verbetering van de inflammatoire verschijnselen van rosacea.36 Het effect is vergelijkbaar met dat van oxytetracycline tweemaal daags 250 mg.37  Vanwege de mogelijke bijwerkingen (Gebu 1998; 32: 3) en de aanbeveling een behandelingsduur van 10 dagen niet te overschrijden, wordt metronidazol bij rosacea zeer zelden toegepast.

Isotretinoïne
Bij therapieresistente rosacea wordt door velen isotretinoïne aanbevolen.38-41 Het middel is evenwel niet onderzocht in dubbelblind en gerandomiseerd onderzoek, zodat er geen plaatsbepaling kan worden gegeven.

Overige middelen
Van spironolacton,42  ampicilline43  en ketoconazol32  oraal zijn gunstige effecten beschreven in vergelijkend onderzoek. Gezien het geringe aantal patiënten dat in deze onderzoeken werd behandeld, is van de genoemde middelen geen plaatsbepaling te geven.

 


Terug naar boven

Teleangiëctasieën
Teleangiëctasieën kunnen worden behandeld met lasertherapie. Het licht dat lasers uitstralen wordt door de huid geabsorbeerd, waardoor warmte ontstaat. Deze absorptie is niet voor alle huidcomponenten gelijk. Bepaalde golflengten worden door de ene component meer geabsorbeerd dan door de andere, waardoor een min of meer selectieve beschadiging ontstaat. Hierdoor is het mogelijk een huidlaesie te vernietigen zonder grote schade toe te brengen aan het omgevende weefsel. Men onderscheidt op basis van de golflengten van de uitgezonden stralen argon-, kleurstof- en CO2-lasers.44 De kleurstoflasers lijken bij rosacea de beste cosmetische resultaten te geven.45 Teleangictasieën kunnen ook worden gecoaguleerd met een elektrocauter.

Oogafwijkingen
Een goede ooglidhygiëne (reinigen met een watje gedept in water) zonder medicamenteuze behandeling, leidt bij de helft van de patiënten tot een symptomatische verbetering.46

Een langdurige orale behandeling met doxycycline 100 mg of tetracycline 1 g per dag, waarbij de dosis werd afgebouwd op geleide van de klinische verbetering, gaf in een onderzoek bij nagenoeg alle 24 patiënten met oogafwijkingen ten gevolge van rosacea een subjectieve verbetering van de symptomen.9 In een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek werden de effecten vergeleken van fusidinezuurgel en/of oxytetracycline-oogzalf bij rosaceapatiënten met chronische blepharitis. Met fusidinezuur trad bij 75% van hen een verbetering op, met oxytetracycline bij 50%, en, paradoxaal genoeg, met de combinatie bij slechts 35%.47 De lokale applicatie van metronidazolgel is alleen onderzocht in een ongecontroleerd onderzoek.46

Een secundaire bacteriële infectie kan worden behandeld met lokale antibiotica, in de vorm van zalf, oogdruppels of ooggel. Bij droge ogen kan 'kunstmatig traanvocht', zoals hypromellose of methylcellulose, worden voorgeschreven. Voor de behandeling van episcleritis, iritis en sommige vormen van keratitis, komen lokale corticosteroïden in aanmerking.3 Hierbij wordt de inschakeling van een oogarts aanbevolen.

Rhinophyma
De verhevenheden op de neus, die het gevolg zijn van hyperplasie van de weke delen, kunnen met elektrocoagulatie vlak worden gemaakt. Ernstige gevallen kunnen door de plastisch chirurg worden behandeld met dermabrasie, een excisie,48 of een excisie met een huidreconstructie. Ook een behandeling met de CO2-laser kan het cosmetisch aspect aanzienlijk verbeteren.49 50 Pre- en postoperatief kan isotretinoïne worden gegeven om het hypertrofische weefsel te doen slinken.2

 


Terug naar boven

Rosacea is een chronische recidiverende aandoening van het gelaat, die wordt gekarakteriseerd door erytheem, teleangiëctasieën, papels en pustels. De oorzaak van rosacea is onbekend. Een causale therapie is daarom niet beschikbaar. De behandeling is derhalve louter symptomatisch en na het staken van de therapie zal de afwijking veelal recidiveren.

De beschikbare onderzoeken naar de behandeling van rosacea betreffen geselecteerde patiënten-populaties uit de tweede- en derdelijn; onderzoek in de huisartsenpraktijk ontbreekt. Over het algemeen worden slechts geringe aantallen patiënten onderzocht, die bovendien maar gedurende een beperkte periode worden vervolgd. Verder staat vooral het inflammatoire type van rosacea (met papels en pustels) in de belangstelling, terwijl onderzoek naar de behandeling van het erythemateuze stadium vrijwel ontbreekt.

Deze onderzoeksbeperkingen, alsmede de bijwerkingen die verbonden zijn aan de orale behandeling, doen de voorkeur uitgaan naar een initiële lokale behandeling. Antimicrobiële middelen worden frequent toegepast, ofschoon het werkingsmechanisme onbekend is. Metronidazol in een crème (1%) of een gel (0,75%) is het meest onderzocht en effectief gebleken, zodat dit middel als eerste keus kan worden beschouwd. Clindamycine in een lotion of een gel is minder goed onderzocht, en is derhalve een middel van tweede keuze. Alternatieven, zoals permetrine, ketoconazol, tretinoïne, sulfacetamide en azelanezuur, zijn onvoldoende onderzocht.

Bij onvoldoende resultaat kan aan de lokale behandeling een orale therapie worden toegevoegd. Deze bestaat uit een tetracycline en duurt minstens zes weken, waarna de dosering geleidelijk kan worden verminderd. Doxycycline en minocycline zijn bij rosacea niet gecontroleerd onderzocht. Na het staken van de orale therapie dient de lokale behandeling te worden gecontinueerd om de kans op recidieven te verkleinen. Het alternatief voor de tetracyclinen, erytromycine oraal, is bij rosacea onvoldoende onderzocht om het een plaats te kunnen geven. Gezien de bijwerkingen en het advies een behandelingsduur van 10 dagen niet te overschrijden, komt metronidazol oraal niet in aanmerking voor de behandeling van rosacea. Isotretinoïne is eveneens onvoldoende onderzocht om tot een plaatsbepaling te kunnen komen.

Bij oog- en ooglidafwijkingen is een goede hygiëne van de oogleden van groot belang. Een lokale applicatie van fusidinezuurgel kan een verbetering van de symptomen geven. Als desondanks oogafwijkingen blijven bestaan, dan reageren deze vaak goed op een langdurige behandeling met doxycycline of tetracycline oraal. 

Ontsierende teleangiëctasieën kunnen goed worden behandeld met lasertherapie. Rhinophyma wordt behandeld met de CO2-laser of met plastisch-chirurgische ingrepen.

Stofnaam

Merknaam®

ampicilline 

merkloos, div. fabr., Pentrexyl 

clindamycine 

Clindamycine lotion 1% FNA, Dalacin-T 

doxycycline 

merkloos, div. fabr., Dagracycline, Doxymycin, Dumoxin, Neo-Dagracycline, Unidox, Vibra-S 

erytromycine 

Akne-mycin, EryACNE, Eryderm, Inderm, Stiemycin, Zineryt 

fusidinezuur 

Fucithalmic 

hypromellose 

merkloos, div. fabr., Hypromellose oogdrupp. FNA 

isotretinoïne 

Roaccutane 

ketoconazol 

Nizoral 

methylcellulose 

merkloos, div. fabr. 

metronidazol 

merkloos, div. fabr., Elyzol, Flagyl, Metrogel, Rozex 

minocycline 

Aknemin, Minocin, Minotab 

permetrine 

Loxazol 

spironolacton 

merkloos, div. fabr., Aldactone 

tetracycline 

merkloos, div. fabr., Tetracycline caps. FNA 

tretinoïne 

Tretinoïne crème FNA, Acid A Vit 



  1. Rebora A. The red face: rosacea. Clin Dermatol 1993; 11: 225-234. 
  2. Jansen T, Plewig G. Rosacea: classification and treatment. J R Soc Med 1997; 90: 144-150. 
  3. Knox CM, Smolin G. Rosacea. Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 29-40. 
  4. Jansen T, Plewig G. Klinik und Therapie der Rosazea. H+G 1996; 71: 88-95. 
  5. Jansen T, Plewig G. Rosacea: classification and treatment. J R Soc Med 1997; 90: 144-150. 
  6. Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC, Schellevis FG. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991. 
  7. Berg M, Lidén S. An epidemiological study of rosacea. Acta Derm Venereol 1989; 69: 419-423. 
  8. Greaves MW, Burova EP. Flushing: causes, investigation and clinical consequences. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 8: 91-100. 
  9. Frucht-Pery J, Sagi E, Hemo I, Ever-Hadani P. Efficacy of doxycycline and tetracycline in ocular rosacea. Am J Ophthalmol 1993; 116: 88-92. 
  10. Jansen T, Melnik B, Plewig G. Augenkomplikationen der Rosazea. Aktuel Dermatol 1995; 21: 251-254. 
  11. Wilkin JK. Rosacea. Pathophysiology and treatment. Arch Dermatol 1994; 130: 359-362. 
  12. Jansen T, Plewig G. Pathogenese der Rosazea: Fakten und Mythen. H+G 1996; 71: 8-14. 
  13. Lowe NJ, Behr KL, Fitzpatrick R, Goldman M, Ruiz-Esparza J. Flash lamp pumped dye laser for rosacea-associated telangiectasia and erythema. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 522-525. 
  14. Forton F, Seys B. Density of Demodex folliculorum in rosacea: a case-control study using standardized skin-surface biopsy. Br J Dermatol 1993; 128: 650-659. 
  15. Jansen T, Plewig G. Demodex-Milben und ihre Bedeutung für Gesichtsdermatosen. Münch Med Wochenschr 1996; 138: 483-487. 
  16. Tebbe B, Geilen CC, Orfanos CE. Nachweis von Helicobacter pylori bei Dermatosen. Klinischer Zufallsbefund oder pathologenetische Assoziation? Hautarzt 1996; 47: 587-590. 
  17. Rebora A, Drago F, Parodi A. May Helicobacter pylori be important for dermatologists? Dermatology 1995; 191: 6-8. 
  18. Parish LC, Witkowski JA. Acne rosacea and Helicobacter pylori betrothed. Int J Dermatol 1995; 34: 236-237. 
  19. Sharma VK, Lynn A, Kaminski M, Vasudeva R, Howden CW. A study of the prevalence of Helicobacter pylori infection and other markers of upper gastrointestinal tract disease in patients with rosacea. Am J Gastroenterol 1998; 93: 220-222. 
  20. Wilkin JK, DeWitt S. Treatment of rosacea: topical clindamycin versus oral tetracycline. Int J Dermatol 1993; 32: 65-67. 
  21. Bjerke JR, Nyfors A, Austad J, Rajka G, Gjertsen BT, Haavelsrud O et al. Metronidazole (Elyzol) 1% cream versus placebo cream in the treatment of rosacea. Clin Trials J 1989; 26: 187-194. 
  22. Bleicher PA, Charles JH, Sober AJ. Topical metronidazole therapy for rosacea. Arch Dermatol 1987; 123: 609-614. 
  23. Aronson IK, Rumsfield JA, West DP, Alexander J, Fischer JH, Paloucek FP. Evaluation of topical metronidazole gel in acne rosacea. Drug Intell Clin Pharm 1987; 21: 346-351. 
  24. Bitar A, Bourgouin J, Dore N, Dubuc R, Giroux JM, Landry M et al. A double-blind randomised study of metronidazole (Flagyl?) 1% cream in the treatment of acne rosacea. A placebo-controlled study. Drug Invest 1990; 2: 242-248. 
  25. Nielsen PG. A double-blind study of 1% metronidazole cream versus systemic oxytetracycline therapy for rosacea. Br J Dermatol 1983; 109: 63-65. 
  26. Monk BE, Logan RA, Cook J, White JE, Mason RBS. Topical metronidazole in the treatment of rosacea. J Dermatol Treat 1991; 2: 91-93. 
  27. Schachter D, Schachter RK, Long B, Shiffman N, Lester R, Miller S et al. Comparison of metronidazole 1% cream versus oral tetracycline in patients with rosacea. Drug Invest 1991; 3: 220-224. 
  28. Sauder DN, Miller R, Gratton D, Danby W, Griffiths C, Phillips SB. The treatment of rosacea: the safety and efficacy of sodium sulfacetamide 10% and sulfur 5% lotion (Novacet) is demonstrated in a double-blind study. J Dermatol Treat 1997; 8: 79-85. 
  29. Kakita LS. Azelaic acid in the treatment of acne, rosacea, and hyperpigmentary skin diseases. Today?s Ther Trends 1997; 14: 251-266. 
  30. Carmichael AJ, Marks R, Graupe KA, Zaumseil RP. Topical azelaic acid in the treatment of rosacea. J Dermatol Treat 1993; 4 (suppl 1): S19-S22. 
  31. Signore RJ. A pilot study of 5 percent permethrin cream versus 0.75 percent metronidazole gel in acne rosacea. Cutis 1995; 56: 177-179. 
  32. Utas S, Ünver Ü. Treatment of rosacea with ketoconazole. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 8: 69-70. 
  33. Ertl GA, Levine N, Kligman AM. A comparison of the efficacy of topical tretinoin and low-dose oral isotretinoin in rosacea. Arch Dermatol 1994; 130: 319-324. 
  34. Schmadel LK, McEvoy GK. Topical metronidazole: a new therapy for rosacea. Clin Pharm 1990; 9: 94-101. 
  35. Dukes MNG (ed.). Meyler's side effects of drugs, 13th edition. Amsterdam: Elsevier 1996. 
  36. Braun-Falco O, Korting HC. Metronidazoltherapie der Rosacea. Medikament und Indikation. Hautarzt 1983; 34: 261-265. 
  37. Saihan EM, Burton JL. A double-blind trial of metronidazole versus oxytetracycline therapy for rosacea. Br J Dermatol 1980; 102: 443-445. 
  38. Hoting E, Paul E, Plewig G. Treatment of rosacea with isotretinoin. Int J Dermatol 1986; 25: 660-663. 
  39. Jansen T, Plewig G. Orale Behandlung der Rosazea mit Isotretinoin. Dtsch Med Wschr 1995; 120: 1745-1747. 
  40. Turjanmaa K, Reunala T. Isotretinoin treatment of rosacea. Acta Derm Venereol 1987; 67: 89-91. 
  41. Schell H, Vogt HJ, Mack-Hennes A. Behandlung der Rosacea mit Isotretinoin. Ergebnisse einer posttherapeutischen multizentrischen Verlaufsbeobachtung. Z Hautkr 1987; 62: 1123-1133. 
  42. Aizawa H, Niimura M. Oral spironolactone therapy in male patients with rosacea. J Dermatol 1992; 19: 293-297. 
  43. Marks R, Ellis J. Comparative effectiveness of tetracycline and ampicillin in rosacea. A controlled trial. Lancet 1971; 2: 1049-1052. 
  44. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R. Dermatologie en venereologie. Utrecht, wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1992. 
  45. Ross BS, Levine VJ, Ashinoff R. Laser treatment of acquired vascular lesions. Dermatol Clin 1997; 15: 385-396. 
  46. Barnhorst DA Jr, Foster JA, Chern KC, Meisler DM. The efficacy of topical metronidazole in the treatment of ocular rosacea. Ophthalmology 1996; 103: 1880-1883. 
  47. Seal DV, Wright P, Ficker L, Hagan K, Troski M, Menday P. Placebo controlled trial of fusidic acid gel and oxytetracycline for recurrent blepharitis and rosacea. Br J Ophthalmol 1995; 79: 42-45. 
  48. Peck GC Jr, Michelson LN, Peck GC. The external shaving technique in aesthetic rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 33-39. 
  49. Ali MK, Streitmann MJ. Excision of rhinophyma with the carbon dioxide laser: a ten-year experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106: 952-955. 
  50. Lomeo P, McDonald J, Finneman J. Rhinophyma: treatment with CO2 laser. Ear Nose Throat J 1997; 76: 740-743.

Auteurs

  • dr A.C. de Groot