Collagenase clostridium histolyticum

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de werkzaamheid en bijwerkingen. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. In Gebu 2010; 44: 61-64 is de betekenis van de pilwaarderingen nader toegelicht.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index (via KNMP Kennisbank online)van februari 2013, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaarderingen

Xiapex® (Pfizer)
poeder voor injectievloeistof 0,9 mg
behandeling contractuur van Dupuytren 

Collagenase clostridium histolyticum (Xiapex®) is geregistreerd voor de ’behandeling van een contractuur van Dupuytren bij volwassenen met een palpabele streng’.1 De ziekte van Dupuytren is een progressieve aandoening van de fasciën (bindweefsel) van de handpalm en vingers die aanleiding geeft tot verdikking en verkorting van dit weefsel. De behandeling van contracturen van Dupuytren is veelal chirurgisch.

Werkingsmechanisme. Het bindweefsel in de handpalm van een patiënt met de ziekte van Dupuytren bevat veel fibroblasten en myofibroblasten die kunnen samentrekken als een gladde spiercel. Ook wordt een verhoogde afzetting van extracellulaire matrixeiwitten, vooral van collageen, aangetroffen. Collagenase clostridium histolyticum geeft bij injectie in een streng aangetast door de ziekte van Dupuytren enzymatische klieving van het interstitiële collageen. De werkzame stoffen van het middel betreffen een mengsel van twee collagenasesoorten die een soortgelijke maar aanvullende substraatspecificiteit hebben. Ze grijpen aan op verschillende molecuulstructuren van het collageen. Hierdoor vindt klieving op verschillende locaties van de collageenvezels plaats. 2

Klinisch onderzoek. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken gepubliceerd waarin het effect van collagenase clostridium histolyticum is vergeleken met dat van een chirurgische ingreep bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. Wel zijn er twee gerandomiseerde dubbelblinde fase III-onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van collagenase clostridium histolyticum is vergeleken met placebo.3 4 De onderzoeken hadden een identieke opzet: patiënten met contracturen van 20° of meer werden gerandomiseerd naar een behandeling met drie collagenase-injecties van 0,58 mg of placebo met een tussenpoos van 30 dagen. De primaire uitkomstmaat in deze onderzoeken was het bereiken van een reductie in de contractuur van het primaire aangedane gewricht tot <5° ten opzichte van de normaalstand. In het eerste onderzoek werden 308 patiënten gerandomiseerd.3 De resultaten 30 dagen na de laatste injectie toonden dat 64% van de patiënten die de collagenase-injecties hadden gekregen, voldeden aan het primaire eindpunt tegenover 6,8% in de placebogroep, een significant verschil. De beweeglijkheid van de gewrichten (range of motion) was toegenomen van 43,9 naar 80,7° in de collagenasegroep tegenover 45,3 naar 49,5° in de placebogroep, ev neens een significant verschil.3
In het tweede onderzoek werden 66 patiënten gerandomiseerd. 4 44,4% van de patiënten die de collagenaseinjecties hadden gekregen bereikten het primaire eindpunt, tegenover 4,8% in de placebogroep, een significant verschil. In de collagenasegroep was de gemiddelde toename van de beweeglijkheid van de metacarpofalangeale gewrichten 40° en van de proximale interfalangeale gewrichten 32°.4 De gemiddelde toename van de beweeglijkheid van de gewrichten in de placebogroep bedroeg 7,6°. Tijdens een niet-geblindeerde vervolgfase van negen maanden waarin patiënten collagenase-injecties konden krijgen als de behandelaar dat noodzakelijk vond, kwamen in beide onderzoeksgroepen geen recidieven (gedefinieerd als toename contractuur met 20° of meer) voor.

Bijwerkingen. In het eerste onderzoek kwamen significant meer bijwerkingen voor dan in de placebogroep (96 vs. 21%). Bijwerkingen die zeer vaak voorkwamen (>10% van de patiënten) waren lokale zwellingen, blauwe plekken, pijn, jeuk en voorbijgaande regionale lymfekliervergroting en gevoeligheid. Twee patiënten ontwikkelden een peesruptuur en één een complex regionaal pijnsyndroom.3 In het tweede onderzoek waren de bijwerkingen vergelijkbaar, maar kwamen geen peesrupturen voor.4

Contra-indicaties en interacties. Het gebruik door patiënten die binnen 14 dagen voorafgaand aan een collagenase-injectie een tetracycline hebben gebruikt, wordt afgeraden.1 De achtergrond hiervan is dat van tetracycline afgeleide producten matrixmetalloproteïnase-gemedieerde collageendegradatie remmen op farmacologisch relevante concentraties in vitro.

Plaatsbepaling

De werkzaamheid van injecties met collagenase clostridium histolyticum in het verminderen van contracturen bij de ziekte van Dupuytren is alleen in placebogecontroleerd onderzoek aangetoond. De bijwerkingen zijn niet-ernstig van aard. Langetermijnonderzoek naar werkzaamheid en bijwerkingen ontbreekt, evenals vergelijkend onderzoek met chirurgische behandeling.
Omdat het niet mogelijk is de therapeutische waarde van collagenase clostridium histolyticum ten opzichte van fasciectomie te bepalen, heeft de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) geconcludeerd dat voor de behandeling van een contractuur van Dupuytren met een palpabele streng de toepassing van collagenase clostridium histolyticum een therapeutische minderwaarde heeft.2 De injecties vallen daarom niet onder de verzekerde zorg. De kosten van de injecties zijn hoog. Ons Franse zusterblad La Revue Prescrire is positiever en oordeelt dat het middel een voordeel heeft als een chirurgische ingreep niet kan worden uitgevoerd bij ernstig aangedane patiënten.5 Het Geneesmiddelenbulletin onderschrijft dit standpunt.

 

 


1. Productinformatie collagenase clostridium histolyticum (Xiapex®), via: www.ema.europa.eu, human medicines, EPAR’s.
2. CFH-rapport collagenase clostridium histolyticum (Xiapex®), via: www.cvz.nl, CFH-rapporten.
3. Hurst LC, et al. CORD I Study Group. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture. N Engl J Med 2009; 361: 968-979.
4. Gilpin D, et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am 2010; 35: 2027-2038.
5. Anoniem. Collagénases de Clostridium histolyticum – Xiapex ®. Rev Prescrire 2011; 31: 648-650.

Auteurs

  • dr D. Bijl