Colesevelam (Cholestagel®), behandeling primaire hypercholesterolemie

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van juli 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: -

Colesevelam
Cholestagel® (Genzyme Europe BV)
tabletten 625 mg
behandeling primaire hypercholesterolemie

Colesevelam (Cholestagel®) is geregistreerd 'in combinatie met een cholesterolsyntheseremmer als ondersteunende therapie bij een dieet bij patiënten met primaire hypercholesterolemie die onvoldoende verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie verkregen met een statine alleen. Als monotherapie is colesevelam geregistreerd als ondersteunende therapie bij een dieet bij patiënten met primaire hypercholesterolemie voor wie een statine ongeschikt wordt geacht of die een statine niet goed verdragen'.1

Werkingsmechanisme. Colesevelam is een galzuurbindend hars dat de enterohepatische kringloop van galzuren onderbreekt door hiermee in de darm een onoplosbaar complex te vormen dat met de feces wordt uitgescheiden. Door de toegenomen uitscheiding van galzuren wordt in de lever de omzetting van cholesterol in galzuren bevorderd. De synthese van cholesterol en het aantal LDL-receptoren in de lever zal toenemen om in deze extra behoefte aan cholesterol te voorzien. Door dit laatste effect wordt de LDL-cholesterolconcentratie verlaagd.2 

Klinisch onderzoek. Er zijn twee gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van oplopende doseringen colesevelam in monotherapie in het verminderen van de LDL-cholesterolconcentratie is onderzocht.3 4 In beide onderzoeken, met respectievelijk 149 en 494 patiënten met verhoogde cholesterolconcentraties die overigens niet eerder met een statine waren behandeld, daalde de LDL-cholesterolconcentratie significant ten opzichte van de uitgangswaarde en in vergelijking met placebo. 
Voorts zijn er twee gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van colesevelam in combinatie met een statine is onderzocht in het verminderen van de LDL-cholesterolconcentratie bij patiënten met primaire hypercholesterolemie.5 6 In het ene onderzoek bij 94 patiënten (LDL-cholesterolconcentratie 4,14 mmol/l) waren vijf onderzoeksarmen: placebo, colesevelam als monotherapie (3,8 g), atorvastatine als monotherapie in twee doseringen (10 en 80 mg), en colesevelam (3,8 g) in combinatie met atorvastatine.5 In alle behandelde groepen daalde na vier weken de LDL-concentratie significant (12-53%), maar deze daling was het grootst in de groep die met de combinatie was behandeld (48%) en die was vergelijkbaar met die van atorvastatine 80 mg (53%).5 In het andere onderzoek is colesevelam in twee combinaties vergeleken met simvastatine (resp. 2,3 g en 10 mg, 3,8 g en 20 mg) en met de afzonderlijke middelen in beide doseringen, bij in totaal 285 patiënten.6 In alle behandelde groepen, ook de placebogroep, was de LDL-concentratie na zes weken behandeling significant gedaald ten opzichte van de uitgangswaarde (8-42%). In de combinatiegroep met de hoogste doseringen van de afzonderlijke middelen was de daling van de LDL-concentratie het grootst (42%).

Bijwerkingen. De meest gemelde bijwerkingen op basis van klinisch onderzoek bij circa 1.400 patiënten zijn flatulentie (13%), obstipatie (10%) en dyspepsie (6%). Ook myalgie komt voor. Bij 2% van de patiënten is een serumtriglyceridenconcentratie van 6 mmol/l gevonden en bij 0,1% van de patiënten een geïsoleerde verhoging van serumtransaminaseconcentratie.2 Het is onduidelijk of de bijwerkingen de therapietrouw beïnvloeden. 

Contra-indicaties en interacties. Colesevelam is gecontraïndiceerd bij obstructie van darmen of galwegen. Galzuurbindende harsen kunnen de absorptie van vetoplosbare vitaminen verminderen. Aangeraden wordt het middel alleen bij volwassenen toe te passen omdat er geen gegevens zijn over werkzaamheid en veiligheid bij kinderen en adolescenten. Colesevelam zou mogelijk minder aanleiding tot interacties geven dan colestyramine, maar het onderzoek hiernaar is beperkt zodat definitieve conclusies niet kunnen worden getrokken.

Gebruik bij kinderen en ouderen. Colesevelam is niet onderzocht bij kinderen en ouderen.
Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Het is niet duidelijk of colesevelam veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap of lactatie.2 

Plaatsbepaling

Van colesevelam is geen werkzaamheid op harde klinische eindpunten aangetoond. Ook is niet aangetoond dat het, toegevoegd aan een behandeling met een cholesterolsyntheseremmer, de LDL-cholesterolconcentratie meer verlaagt dan met monotherapie van een statine in maximale dosering. Over de bijwerkingen van colesevelam is nog onvoldoende bekend, gezien de beperkte duur van het onderzoek en het beperkte aantal patiënten dat is onderzocht. Monotherapie met colesevelam komt volgens de productinformatie alleen in aanmerking indien een behandeling met een statine niet geschikt wordt geacht of niet wordt verdragen. Voor deze indicatie is het wel geregistreerd, maar hierover zijn geen artikelen gepubliceerd. Vergelijkend onderzoek met andere cholesterolverlagende middelen, zoals ezetimibe en colestyramine die ook als alternatief kunnen dienen als een statine niet geschikt wordt geacht of niet wordt verdragen, is niet verricht. Derhalve kan worden vastgesteld dat er voor colsevelam geen plaats is.