Celecoxib (Celebrex®), prostaglandinesynthetaseremmer

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug.
De pictogrammen betekenen: + +: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutisch arsenaal, +: een nuttig product, + -: een product met twijfelachtig nut, of een product waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een product zonder toegevoegde waarde, - -: een product met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelingsmogelijkheden.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-standaard van de Z-Index april 2001, vergoedingsprijzen excl. BTW

Celecoxib           
Celebrex® (Pharmacia BV)
Capsules 100 en 200 mg
prostaglandinesynthetaseremmer

Celecoxib is een prostaglandinesynthetaseremmer met een vrij hoge selectiviteit voor cyclo-oxygenase (COX-)2 (Gebu 2000; 34: 89-90 en Gebu 2001; 35: 25-31). Het middel is geregistreerd voor 'de symptomatische behandeling van artrose en reumatoïde artritis bij volwassenen.'1
Werkingsmechanisme
. Prostaglandinen worden in het lichaam gevormd via COX-1 en COX-2. COX-1 komt tot expressie in de meeste weefsels en komt in hoge concentratie voor in bloedplaatjes. Via COX-1 worden prostaglandinen gevormd die van belang zijn voor het intact houden van de slijmvliezen in het maag-darmkanaal, de regulatie van de nierdoorbloeding en de bloedplaatjes-aggregatie. COX-2 wordt gewoonlijk alleen in de hersenen, de uterus en de nieren gevonden, maar kan door weefselbeschadiging of inflammatoire stimuli worden geïnduceerd. Via COX-2 worden prostaglandinen geproduceerd die zijn betrokken bij het ontstaan van pijn, ontstekingsreacties en koorts.2 Niet-selectieve NSAID's, zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen, remmen COX-1 en COX-2.
Klinisch onderzoek. Artrose. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 1.003 patiënten met artrose van de knie was celecoxib 2 dd 100 of 200 mg werkzamer dan placebo en even werkzaam als naproxen 2 dd 500 mg.2 In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 686 patiënten, eveneens met artrose van de knie, werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen celecoxib 2 dd 100 mg en 1 dd 200 mg.3 Voor de behandeling van artrose is celecoxib niet vergeleken met paracetamol, het middel van eerste keuze.
Reumatoïde artritis. In twee (3-6 maanden durende) gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken bij in totaal 1.804 patiënten is de effectiviteit van celecoxib 2 dd 100/200/400 mg vergeleken met diclofenac met vertraagde afgifte 2 dd 75 mg4 en naproxen 2 dd 500 mg.5 6 In deze onderzoeken waren patiënten met een verhoogd risico, zoals patiënten met een ulcus in de anamnese en oudere patiënten, niet van deelname uitgesloten. De werkzaamheid van celecoxib verschilde niet van die van de niet-selectieve NSAID's. Het percentage patiënten dat bijwerkingen in het maag-darmkanaal ondervond bedroeg 19% bij placebogebruik, 25%-28% bij het gebruik van diverse doseringen celecoxib en 31% bij naproxengebruik.5 6
In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 8.059 patiënten met artrose of reumatoïde artritis werd het aantal gastro-intestinale (GI-)complicaties (primair eindpunt) en het aantal GI-complicaties én symptomatische ulcera (secundair eindpunt) tijdens het gebruik van celecoxib 2 dd 400 mg en ibuprofen 3 dd 800 mg of diclofenac 2 dd 75 mg vergeleken.7 8 Het absolute risico van een GI-complicatie bedroeg 0,8% per jaar in de celecoxibgroep en 1,4% per jaar in de gecombineerde NSAID-groep, hetgeen niet significant verschilde (p=0,09). Het absolute risico van GI-complicaties én symptomatische ulcera bedroeg 2,1% per jaar in de celecoxibgroep en 3,5% per jaar in de NSAID-groep (p=0,02). In dit onderzoek werd in beide groepen door ruim 20% van de patiënten eveneens laaggedoseerd (<325 mg>7 8
Celecoxib is niet vergeleken met andere behandelingen die een lager risico van GI-complicaties geven, zoals comedicatie van een NSAID en misoprostol, of met andere COX-2-selectieve NSAID's, zoals rofecoxib, nabumeton, of meloxicam.
Bijwerkingen. Deze komen grotendeels overeen met de bijwerkingen zoals die bekend zijn van de niet-selectieve NSAID's. Door ≥1% van de patiënten wordt dyspepsie, buikpijn, diarree, flatulentie, duizeligheid, hoofdpijn, vochtretentie en perifeer oedeem gerapporteerd.1 Ook de bijwerkingen op de nier lijken overeen te komen met die van de niet-selectieve NSAID's, zodat voorzichtigheid bij patiënten met nierlijden en/of hartfalen is geboden. De van andere NSAID's bekende overgevoeligheidsreacties komen ook bij celecoxib voor. Huidreacties, waaronder uitslag en jeuk, komen meer voor dan bij het gebruik van diclofenac of ibuprofen.5
Contra-indicaties en interacties
. Celecoxib dient niet te worden gebruikt bij een actief ulcus pepticum, gastro-intestinale bloeding, inflammatoire darmziekte, ernstige nier- of leverdysfunctie, hartfalen en overgevoeligheid voor NSAID's of acetylsalicylzuur. Verder mag het middel niet worden gebruikt bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of één van de hulpstoffen, of bij overgevoeligheid voor sulfonamiden.
Celecoxib wordt voornamelijk afgebroken via CYP-2C9. Fluconazol, een remmer van CYP-2C9, vertraagt de afbraak van celecoxib. Bij gelijktijdig gebruik van deze middelen dient celecoxib in de helft van de aanbevolen dosering te worden toegepast.
Celecoxib remt CYP-2D6. Hierdoor zijn interacties met middelen die via CYP-2D6 worden afgebroken, zoals bepaalde anti-aritmica, antidepressiva (tricyclische en SSRI's) en antipsychotica, mogelijk.1
Zwangerschap en borstvoeding. Toepassing van celecoxib tijdens de zwangerschap en de lactatie wordt vanwege het ontbreken van gegevens ontraden.

Plaatsbepaling

De werkzaamheid van celecoxib bij de symptomatische behandeling van artrose en reumatoïde artritis verschilt niet van die van de niet-selectieve NSAID's. Celecoxib kent een lager risico van gastro-intestinale complicaties en symptomatische ulcera dan de niet-selectieve NSAID's. Het gelijktijdig gebruik van laaggedoseerd acetylsalicylzuur doet dit voordeel van celecoxib teniet. Bij patiënten met een hoog risico van maag-darmulcera is terughoudendheid geboden. Wanneer desalniettemin een NSAID is geïndiceerd, kan, rekening houdend met de contra-indicaties en het interactierisico, een behandeling met celecoxib worden overwogen.



1. IB-tekst Celebrex 4 mei 2000.
2. Bensen WG, et al. Mayo Clin Proc 1999; 74: 1095-1105.
3. Williams GW, et al. J Clin Rheumatol 2000; 6: 65-74.
4. Emery P, et al. Lancet 1999; 354: 2106-2111.
5. Simon LS, et al. JAMA 1999; 282: 1921-1928.
6. Peterson WL, et al. [commentaar] JAMA 1999; 282: 1961-1963.
7. Silverstein FE, et al. JAMA 2000; 284: 1247-1255.
8. Lichtenstein DR, et al. [commentaar] JAMA 2000; 284: 1297-1299.