Calciumantagonisten en gastro-intestinale bloedingen

Calciumantagonisten behoren tot de meest voorgeschreven antihypertensiva (Gebu 1996; 30: 51-57). Ze remmen de trombocytenaggregatie, hetgeen, in samenhang met de vaatverwijdende werking, het risico van het optreden van bloedingen kan bevorderen. Klinisch bleek dit bijvoorbeeld uit een onderzoek waarbij nimodipine het risico van chirurgische bloedingen verhoogde.1 De conclusie uit een ander onderzoek was dat calciumantagonisten in combinatie met de plasminogeenactivator t-PA het risico van intracerebrale bloedingen met een factor vier deden toenemen ten opzichte van het niet gebruiken van een calciumantagonist.2 Voorts zijn twee patiënten beschreven met gastro-intestinale bloedingen tijdens het gebruik van amlodipine.3
Een verhoogd risico van gastro-intestinale bloedingen kwam onlangs opnieuw naar voren uit een prospectief cohortonderzoek.4 Het betrof 1.636 patiënten van 68-94 jaar met hypertensie die vanaf 1985 zeven jaar zijn gevolgd.4 De deelnemers hadden als monotherapie een β-blokker, een ACE-remmer of een calciumantagonist. Per jaar traden bij gebruik van één van deze drie groepen samen, bij gemiddeld 17 per 1.000 patiënten gastro-intestinale bloedingen op, waarvan bij gemiddeld 10 patiënten ernstige. Dit betekent 1 nieuwe bloeding per 59 patiënten die een jaar lang een antihypertensivum gebruiken. Het risico was niet bij alle antihypertensiva even groot. Bij calciumantagonisten kwamen gastro-intestinale bloedingen vaker (28 per 1.000) voor dan bij ACE-remmers (17 per 1.000) en twee keer zo vaak als bij β-blokkers (14 per 1.000). Overigens was het ten opzichte van de β-blokkers verhoogde relatieve risico wel significant voor diltiazem en verapamil, maar niet voor nifedipine. Vervolgens vond correctie plaats voor diverse variabelen, zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit, bloeddruk en het gebruik van digoxine, diuretica, cumarinen, corticosteroïden en NSAID's. Toen bleek in deze populatie ouderen het relatief risico van gastro-intestinale bloedingen met calciumantagonisten (RR=1,86) groter te zijn dan dat met acetylsalicylzuur (RR=1,5) en NSAID's (RR=1,4) en even groot als dat met cumarinen (RR=2,2) en corticosteroïden (RR=1,9), zoals naar voren kwam uit een ander, prospectief onderzoek.5 Deze aanwijzingen voor een verhoogd gastro-intestinaal bloedingsrisico dienen eerst te worden bevestigd door andere onderzoeken, alvorens definitieve conclusies zijn te trekken. De interferentie van de calciumantagonisten met de trombocytenaggregatie heeft anderzijds mogelijk positieve effecten in het voorkómen van arteriële complicaties, maar ook dit zal uit nader onderzoek moeten blijken.

Tegenwoordig behoren de diuretica en β-blokkers weer tot de middelen van eerste keuze bij de behandeling van hypertensie. Voor de calciumantagonisten zijn de positieve effecten op de morbiditeit en mortaliteit niet bewezen en lijken er zelfs enige aanwijzingen te zijn voor het tegendeel. Deze twijfel wordt versterkt nu er nieuwe informatie is met aanwijzingen voor een verhoogd risico van gastro-intestinale bloedingen bij ouderen met hypertensie. Ook bij het voorschrijven van een antihypertensivum van tweede keuze dient men hiermee rekening te houden, vooral indien bepaalde risicofactoren aanwezig zijn. Te denken valt aan een anamnese met een peptisch ulcus, refluxoesofagitis, gastro-intestinale carcinomen of een behandeling met acetylsalicylzuur, NSAID's of cumarinen.



1. Wagenknecht LE, Furberg CD, Hammon JW, Legault C, Troost BT. Surgical bleeding: unexpected effect of a calcium antagonist. BMJ 1995; 310: 776-777.
2. Gore JM, Sloan M, Price TR, Randall AM, Bovill E, Collen D et al. Intracerebral hemorrhage, cerebral infarction, and subdural hematoma after acute myocardial infarction and thrombolytic therapy in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Study. Thrombolysis in myocardial infarction, phase II, pilot and clinical trial. Circulation 1991; 83: 448-459.
3. Kario K, Imiya M, Ohat Y, Shimada K. Gastrointestinal bleeding induced by amlodipine. J Hum Hypertens 1995; 9: 206-207.
4. Pahor M, Guralnik JM, Furberg CD, Carbonin P, Havlik RJ. Risk of gastrointestinal haemorrhage with calcium antagonists in hypertensive persons over 67 years old. Lancet 1996; 347: 1061-1065.
5. Pahor M, Guralnik JM, Salive ME, Chrischilles EA, Manto A, Wallace RB. Disability and severe gastrointestinal hemorrhage. A prospective study of community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 816-825.