Achtergrond. Diagnostiek en behandeling van osteoporose zijn alleen zinvol als dat leidt tot gezondheidswinst en minder fracturen. Calciumsuppletie zonder vitamine D verbetert wel de botdichtheid, maar geeft nauwelijks vermindering van de fractuurincidentie of van de daarmee samenhangende sterfte. Of calciumsuppletie schadelijk is voor het hart, is omstreden. Er is weliswaar een gunstig effect aangetoond op intermediaire eindpunten, zoals bloeddruk, lipiden en gewicht, maar bij patiënten met nierinsufficiëntie ziet men versnelde atherosclerose en neemt de sterfte toe. In een nieuwe meta-analyse werd de vraag naar potentiële schadelijke effecten op het hart toegespitst op schade door calcium zónder vitamine D, omdat de combinatie met vitamine D in een eerdere meta-analyse juist samen bleek te hangen met lagere sterfte.
Methode. In de nieuwe meta-analyse werden alleen gerandomiseerde dubbelblinde, langer dan een jaar durende onderzoeken met meer dan 100 deelnemers betrokken, waarin ≥500 mg elementair calcium dagelijks werd vergeleken met placebo.1 Uitgesloten was onderzoek van calcium samen met vitamine D versus placebo, en onderzoek met deelnemers jonger dan 40 jaar of met andere ziekten dan osteoporose. De cardiovasculaire gebeurtenissen (altijd secundaire uitkomstmaten in de betreffende onderzoeken), eerste myocardinfarct, CVA of hartstilstand, werden geverifieerd via opnameverslagen, doodscertificaten, of door de auteurs opgevraagde informatie. Mogelijke vertekening van de uitkomsten werd nagegaan door correctie voor een reeks verschillen tussen de groepen in cardiovasculair uitgangsrisico.
Resultaat. Er werden 15 onderzoeken gevonden met 12.843 deelnemers (ruim 80% vrouw, gem. leeftijd 69 jr., onderzoeksduur gem. 4 jr.). Van 922 personen waren geen betrouwbare cardiovasculaire gegevens te achterhalen. Belangrijke statistische heterogeniteit tussen de onderzoeken kon worden uitgesloten. Van de 11.921 deelnemers, van wie de gegevens op onderzoeksniveau werden geanalyseerd, kregen er 296 een myocardinfarct: 166 in de groep calciumgebruikers en 130 in de placebogroep (benaderd relatief risico RR voor infarct bij calciumgebruik ten opzichte van placebo 1,27 [95%BI=1,01-1,59]). In de vijf belangrijkste onderzoeken met ruim 8.000 deelnemers, waarbij de gegevens per patiënt konden worden geanalyseerd, kregen 143 calciumgebruikers een myocardinfarct en 111 placebogebruikers (benaderd RR 1,31 [1,02-1,67]). Voor totale sterfte, acute hartstilstand en CVA waren de verschillen niet significant. Correctie voor verschillen in cardiovasculair uitgangsrisico, zoals leeftijd, geslacht, roken en serumvitamine D-concentratie, gaf geen essentieel andere uitkomsten van de primaire analyse. Ook het soort calciumpreparaat deed er niet toe. Bij subgroepanalyse bleek vooral sprake van een toegenomen risico op myocardinfarct bij mensen die gemiddeld meer dan 805 mg calcium per dag in de voeding gebruikten.
Conclusie onderzoekers. Calciumsuppletie zonder toevoeging van vitamine D is geassocieerd met een 30% toegenomen risico op myocardinfarct. Omdat calciumsupplementen ook buiten een specifieke anti-osteoporosebehandeling breed worden gebruikt, zou deze geringe risicoverhoging op bevolkingsniveau van belang kunnen zijn. Heroverweging van de plaats van calciumsuppletie bij osteoporose is wenselijk.
Plaatsbepaling
Deze meta-analyse over het verhoogde cardiale risico van calciumsuppletie is beter onderbouwd dan de eerdere wat voorbarige publicatie van dezelfde auteurs (Gebu 2009; 43: 20-21). Ook deze is echter niet onweersproken gebleven. Zo werd van verschillende kanten gewezen op methodologische tekortkomingen, zoals onduidelijk beschreven kwaliteit van enkele der oorspronkelijke onderzoeken.2 Bovendien gelden de conclusies niet voor de meestal voorgeschreven combinatie van calcium en vitamine D.
Toch blijft enige zorg geboden over het mogelijk omvangrijke gebruik van calciumpreparaten buiten het medische circuit. Niet alleen omdat dit vrijwel geen effect heeft op de botdichtheid, het surrogaateindpunt voor osteoporose, maar vooral ook omdat er nu opnieuw aanwijzingen zijn voor een wat grotere kans op myocardinfarct.
Op welke wijze calciumsuppletie het risico op myocardinfarct zou verhogen, is niet duidelijk. Uit observationeel onderzoek is bekend dat snelle verhoging van de calciumconcentratie in het bloed, door suppletie of door hormonale effecten, samengaat met een verhoogd voorkomen van myocardinfarct. Bij langzamere suppletie via de voeding zou dat niet zo zijn. Atherosclerose is een risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen en het is niet uitgesloten, dat juist bij ouderen met een vaak verminderde nierfunctie overdadig gebruik van kalk tot verkalking in de weke delen leidt. Of een dergelijk langzaam proces ook verantwoordelijk is voor de in dit onderzoek gevonden vrij snelle risicoverhoging, is twijfelachtig.
Voorzichtigheid lijkt geboden bij de schijnbaar onschuldige praktijk van calciumgebruik zonder vitamine D als preventieve zelfmedicatie ter preventie van ‘zwakke botten’ als enige middel voor personen met verhoogd risico op osteoporose en fracturen. Daarnaast moet het preventieve gebruik van vrij verkrijgbaar calcium zonder vitamine D voor mensen met een laag risico worden afgeraden. Calciumrijke voeding is het beste en veiligste alternatief.
Literatuurreferenties
1. Bolland MJ, et al. Effect of calciumsupplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3691.
2. Cleland JGF, et al. Calciumsupplements in people with osteoporosis [editorial]. BMJ 2010; 341: c3856.
