Bortezomib (Velcade®), behandeling recidiverend en refractair multipel myeloom

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van juli 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: +/-

Bortezomib
Velcade® (Janssen-Cilag)
poeder voor infusievloeistof 3,5 mg
behandeling recidiverend en refractair multipel myeloom

Bortezomib (Velcade®) is geregistreerd als 'monotherapie voor de behandeling van progressief multipel myeloom bij patiënten die minstens één eerdere behandeling hebben gehad en die reeds een beenmergtransplantatie hebben ondergaan of die hiervoor niet in aanmerking komen'.1 Bortezomib wordt sinds januari 2006 vergoed in het kader van de beleidsregel 'Dure intramurale geneesmiddelen'.2 

Werkingsmechanisme. Bortezomib is een proteasoomremmer, een reversibele selectieve remmer van de activiteit van het 26S-proteasoomeiwitcomplex dat eiwitten afbreekt en zo een rol speelt bij homeostase in de cel. Remming van 26S-proteasoom voorkomt deze gerichte proteolyse en leidt tot celdood.3

Klinisch onderzoek. In een gerandomiseerd open onderzoek is bij 669 patiënten met recidiverend multipel myeloom de werkzaamheid van bortezomib vergeleken met een pulsbehandeling van dexamethason.4 Meer dan de helft van de patiënten was eerder behandeld met corticosteroïden, alkylerende stoffen, antracyclinederivaten of vincristine. Het primaire eindpunt was de mediane tijd tot progressie. Van de met bortezomib behandelde patiënten had 39% de volledige behandeling van acht cycli (mediaan 6 cycli) afgemaakt toen de randomisatie werd opgeheven en 9% had het volledige behandelprotocol afgemaakt. 36% van de met dexamethason behandelde patiënten had de volledige behandeling van acht cycli afgemaakt en 5% had het volledige behandelprotocol afgemaakt. Van de met bortezomib behandelde patiënten staakten 37% de behandeling voortijdig vanwege bijwerkingen. Voor de met dexamethason behandelde patiënten was dit 29%. Wegens het voortschrijden van de aandoening staakten respectievelijk 29 en 52% de behandeling voortijdig. Tijdens of na de behandeling trad bij 44% van de met bortezomib behandelde patiënten en bij 58% van de met dexamethason behandelde patiënten ziekteprogressie op. De mediane tijd tot progressie bedroeg 6,2 maanden voor bortezomib en 3,5 maanden voor dexamethason. Bij een mediane duur tot een respons van 43 dagen was het responspercentage voor de behandeling met bortezomib hoger (38%) dan voor de behandeling met dexamethason (18%). De randomisatie werd opgeheven nadat deze getallen bekend waren geworden en alle patiënten kregen daarna bortezomib.4 Berekend werd dat een jaar na randomisatie significant meer met bortezomib dan met dexamethason behandelde patiënten nog in leven zouden zijn (80 vs. 67%). De duur van de algehele overleving van de met bortezomib behandelde patiënten bedroeg 29,8 maanden en van de met dexamethason behandelde 23,7 maanden.4 Na de publicatie van dit onderzoek verscheen een artikel waarin de patiënten 22 maanden waren gevolgd.5 Bij 43% van de met bortezomib behandelde patiënten was een respons (compleet of partieel) opgetreden. De uitkomsten van het onderzoek bleken niet afhankelijk van de ernst van de aandoening, het aantal voorafgaande behandelingen en de daarbij gebruikte middelen. Bij de meeste patiënten met een initiële respons wordt het behandelresultaat beter naarmate de behandeling langer wordt voortgezet.

Bijwerkingen. Vrijwel alle patiënten krijgen bijwerkingen bij gebruik van bortezomib. Bij bijna de helft waren deze ernstig of zeer ernstig. Kenmerkend zijn gastro-intestinale verschijnselen, lusteloosheid, zware vermoeidheid en koorts. Voorts komen (soms ernstige) trombocytopenie, neutropenie en anemie voor. Er kan een soms ernstige en niet altijd reversibele perifere neuropathie optreden of deze kan verergeren.1 2 

Contra-indicaties en interacties. Bortezomib mag niet worden gebruikt bij patiënten met een ernstige leverbeschadiging. Tevens zijn acute diffuse infiltratieve pulmonale en pericardiale aandoeningen gecontraïndiceerd, alsmede overgevoeligheid voor bortezomib, borium of een van de hulpstoffen. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie hoeft de dosis niet te worden aangepast. Patiënten met een bestaande trombo-embolische aandoening of risicofactoren daarvoor of zij die niet preventief kunnen worden behandeld met antitrombotica, kunnen beter met bortezomib dan met lenalidomide (zie prikbord pag. 85-86 van dit nummer) worden behandeld.2 

Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Het gebruik van bortezomib wordt afgeraden bij vrouwen die zwanger kunnen worden.

Plaatsbepaling

Bij patiënten met recidiverend en/of refractair multipel myeloom is bortezomib werkzamer en effectiever dan een pulstherapie met dexamethason. Deze uitkomst is niet afhankelijk van de ernst van de aandoening, het aantal voorafgaande behandelingen en de daarbij gebruikte middelen. Bij de meeste patiënten met een initiële respons wordt het behandelresultaat beter naarmate de behandeling langer wordt voortgezet. De mediane tijd tot progressie wordt met drie maanden verlengd. De algehele overleving wordt met iets meer dan zes maanden verlengd. De balans van werkzaamheid en schadelijkheid dient met de patiënt te worden besproken, waarbij onder meer de verlenging van de levensduur moet worden gerelateerd aan de bijwerkingen.