Boezemfibrilleren bij hartfalen: ritmecontrole of frequentiecontrole?

Achtergrond. Hartfalen en boezemfibrilleren komen vaak samen voor en elk van beide predisponeert voor de ander. Het is niet zeker of boezemfibrilleren bij hartfalen op zich met een slechtere prognose samenhangt.* De behandeling beoogt herstel en behoud van het sinusritme (ritmecontrole) óf beteugeling van de kamerfrequentie, waarbij men het boezemfibrilleren accepteert (frequentiecontrole). Een prospectieve evaluatie van beide benaderingen geeft meer duidelijkheid over verschillen in uitwerking op symptomen en overleving.1 2

Methode. In een onderzoek werden 1.376 patiënten met matig-ernstige linkerkamerdysfunctie (linkerventrikelejectiefractie, (LVEF) ≤35%), symptomen van hartfalen en boezemfibrilleren (paroxysmaal of permanent, korter dan een jaar bestaand) gerandomiseerd naar een behandeling met ritmecontrole en naar een met frequentiecontrole. In de ritmecontrolegroep werd met elektrische cardioversie en amiodaron onderdrukking en preventie van het boezemfibrilleren nagestreefd, zo nodig mocht digoxine worden gegeven. In de frequentiecontrolegroep werden combinaties van digoxine en β-blokkers gebruikt met als doel een kamerfrequentie van <80>
Resultaat.
Van de patiënten (82% man, gem. 67 jaar) met fors beperkte inspanning en ernstige kamerdysfunctie (gem. LVEF 27%) had meer dan twee derde bij het begin van het onderzoek permanent boezemfibrilleren. In de ritmecontrolegroep gebruikte driekwart amiodaron gedurende de hele periode. Een kwart van deze groep had aan het eind toch boezemfibrilleren en meer dan de helft had intussen minstens één recidief daarvan gehad. In de frequentiecontrolegroep was het gebruik van digoxine veel hoger en van β-blokkers iets hoger dan in de andere groep. Daarmee werd in driekwart van de gevallen de gewenste ritmevertraging bereikt.
In beide groepen overleed ongeveer een derde van de patiënten (32% in de ritmecontrolegroep en 33% in de frequentiecontrolegroep, een niet-significant verschil). De cardiovasculaire sterfte was niet verschillend (27% vs. 25%). Hetzelfde gold voor beroerte, gedecompenseerd hartfalen (43% vs. 46%), sterfte door kamerritmestoornissen en ernstige bloedingen. Alleen ziekenhuisopname (46 vs. 39%) en elektrische cardioversie (59 vs. 9%) kwamen vooral in het eerste jaar significant frequenter voor in de ritmecontrolegroep.

Conclusie onderzoekers.
Bij patiënten met boezemfibrilleren en symptomatisch hartfalen geeft een op ritmecontrole gebaseerd behandelregime geen vermindering van de totale en de cardiovasculaire sterfte in vergelijking met een behandeling die alleen op frequentiecontrole is gericht.

Plaatsbepaling

Zowel de onderzoekers als de auteur van het begeleidende 'editorial' vragen zich af waarom de behandeling van boezemfibrilleren gebaseerd op ritmecontrole geen vermindering van de sterfte geeft bij patiënten met hartfalen. Het is het meest waarschijnlijk, dat boezemfibrilleren op zich niet bepalend is voor een slechte afloop, maar eerder een exponent van onderliggende ongunstige prognostische factoren, zoals slechte kamerfunctie, drukverhoging in de atria en toegenomen neurohormonale activatie. Zolang er geen betere ritmecontrole voorhanden is, lijkt frequentiecontrole bij de behandeling van boezemfibrilleren met gestoorde linkerkamerfunctie de eerste keuze. Cardioversies en sommige ziekenhuisopnamen zullen dan overbodig zijn. Voorts zou het ontbreken van een effect op mortaliteit kunnen worden toegeschreven aan het pro-aritmische effect van de anti-aritmica die worden gebruikt om ritmecontrole te bereiken.



1. Roy D, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677.
2. Cain ME, et al. Rhythm control in atrial fibrillation - One setback after another. N Engl J Med 2008; 358: 2725-2727.   

*Voor online berekening van de prognose van hartfalen afhankelijk van klinische gegevens: www.seattleheartfailuremodel.org

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst