Bicalutamide (Casodex®), anti-androgeen

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige produkten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van januari 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Bicalutamide
Casodex® (Zeneca Farma) 
Tablet 50 mg

anti-androgeen

Bicalutamide is, evenals flutamide en nilutamide, een anti-androgeen met een niet-steroïde structuur. Anti-androgenen maken door binding aan de androgeenreceptoren de werking van testosteron onmogelijk. Bicalutamide is geregistreerd voor de 'palliatieve behandeling van gemetastaseerd inoperabel prostaatcarcinoom in combinatie met een therapie door middel van een LHRH-agonist'. Ook nilutamide en flutamide hebben deze indicatie, terwijl de laatste bovendien is geregistreerd als palliatieve monotherapie, met name bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico.
Tijdens de eerste dagen van een behandeling met LHRH-analoga stijgt het testosterongehalte waardoor het carcinoom tijdelijk een sterkere groei kan vertonen, hetgeen soms tot complicaties leidt bij monotherapie met een LHRH-agonist. Dit kan worden tegengegaan door de toepassing van anti-androgenen. Bij een voortgezet gebruik van LHRH-analoga daalt de testosteronspiegel tot castratieniveau, doordat de gonadotrope hypofysecellen uitgeput raken en ongevoelig worden. De androgeenproduktie door de bijnieren (5-10% van het totaal) neemt echter niet af. Door de toevoeging van anti-androgenen wordt ook het effect van het nog resterende testosteron geblokkeerd. Slechts bij een deel van de patiënten treedt een regressie van de prostaattumor op.
Er bestaat nog steeds geen duidelijkheid over de waarde van deze zogenaamde totale androgene ablatie. Diverse afzonderlijke onderzoeken lieten een voordeel zien van de toepassing van anti-androgenen na castratie. Uit een recent gepubliceerde meta-analyse bleek echter geen statistisch significant overlevingsvoordeel van een maximale androgeenblokkade (castratie+langdurig gebruik van anti-androgenen, zoals cyproteronacetaat, flutamide of nilutamide) ten opzichte van alleen castratie (chirurgisch of met LHRH-analoga). Ook tussen de anti-androgenen onderling werd op basis van de in de meta-analyse betrokken onderzoeken geen verschil gevonden in effect op de overleving. Overigens waren in deze meta-analyse nog geen onderzoeken met bicalutamide opgenomen.
Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd waarin bicalutamide is vergeleken met nilutamide. Wel is bicalutamide (1 dd 50 mg) in een dubbelblind onderzoek gedurende 49 weken vergeleken met flutamide (3 dd 250 mg). Het betrof de toevoeging aan een behandeling met LHRH-analoga bij 813 patiënten met een tot dan toe onbehandeld, gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Er werd geen significant verschil gevonden in de overlevingsduur, de kwaliteit van leven, de botpijn en het gebruik van pijnstillers. In de groep die flutamide gebruikte staakten wel significant meer patiënten de behandeling voortijdig en trad significant vaker diarree op. Het is moeilijk om op basis van dit onderzoek conclusies te trekken omdat twee verschillende LHRH-analoga werden gebruikt. Bicalutamide kan, net als de andere anti-androgenen, de volgende bijwerkingen veroorzaken: opvliegers, gynaecomastie, en maag-darmklachten. Ook zijn leverfunctiestoornissen gemeld. Het middel wordt 1 dd gegeven, tegen flutamide 3 dd.

Plaatsbepaling

Een overlevingsvoordeel van totale androgene ablatie met flutamide, nilutamide of cyproteronacetaat als aanvulling op de behandeling van gemetastaseerd prostaatcarcinoom is in een meta-analyse niet aangetoond. In het enige gepubliceerde vergelijkend onderzoek kwam bij bicalutamide alleen diarree minder vaak voor dan bij flutamide en staakten minder patiënten de behandeling, maar de groepen waren onvoldoende vergelijkbaar. Een gunstig effect op de overlevingsduur en enkele meer subjectieve parameters op de lange termijn is niet aangetoond. De kosten zijn evenwel zeer aanzienlijk.