Behandeling van trombose met laagmoleculair-gewicht-heparinen

Achtergrond. Laagmoleculair-gewicht-heparinen zijn de afgelopen jaren in toenemende mate onderzocht op werkzaamheid en veiligheid bij de behandeling van diepe veneuze trombose en daarbij vergeleken met ongefractioneerd heparine. Kan een nieuwe meta-analyse nog bestaande onduidelijkheden verhelderen?1

Methode. Elf publicaties tussen 1991 en 1997 over gerandomiseerd onderzoek met laagmoleculair-gewicht-heparinen versus ongefractioneerd heparine bij totaal 3.674 patiënten met diepe veneuze trombose voldeden aan de tevoren opgestelde criteria. Deze hielden onder meer in, dat de behandeling van bewezen acute diepe veneuze trombose werd gestart met ongefractioneerd heparine intraveneus, dosering op geleide van stollingsonderzoek, óf met laagmoleculaire heparine subcutaan 1 of 2 dd in een vaste dosis per kg lichaamsgewicht zonder laboratoriumcontrole. De patiënten dienden ten minste gedurende drie maanden te zijn gevolgd.

Resultaat. Er was een statistisch significant verschil ten gunste van laagmoleculair-gewicht-heparinen met betrekking tot de totale mortaliteit: deze was 88 (5%) bij de laagmoleculair-gewicht-heparinen en 122 (6,8%) bij ongefractioneerd heparine. Dit verschil was vooral aantoonbaar in een kleine subgroep van patiënten met kanker: 22 (16,7%) vs. 38 (25,9%). De sterfte ten gevolge van bloedingen of trombo-embolische recidieven was niet verschillend voor beide behandelingen (0,6% vs. 0,8%). Wat de andere relevante klinische eindpunten betreft, namelijk het voorkomen van ernstige bloedingen, trombo-embolische recidieven, kleine bloedingen en trombocytopenie, traden er geen significante verschillen op. Er werd geen voorkeur voor één speciale laagmoleculair-gewicht-heparine gevonden.

Conclusie onderzoekers. Behandeling van acute diepe veneuze trombose, die wordt gestart met laagmoleculair-gewicht-heparine, is minstens even veilig als met ongefractioneerd heparine wat de klinisch belangrijke bloedingscomplicaties betreft, en ongeveer even effectief bij de preventie van trombo-embolische recidieven. De totale sterfte binnen drie tot zes maanden is lager met laagmoleculair-gewicht-heparine, een nog onverklaard fenomeen.

Plaatsbepaling

Dit onderzoek bevestigt de voorkeursplaats van laagmoleculair-gewicht-heparine bij de behandeling van diepe veneuze trombose. Bij gelijke effectiviteit is deze behandeling minder belastend voor de patiënt, omdat de behandeling dikwijls poliklinisch kan plaatsvinden en er geen stollingscontrole nodig is. Daarnaast is de behandeling met laagmoleculair-gewicht-heparinen goedkoper vergeleken met ongefractioneerd heparine.2 3 De eigen bijdrage in het kader van het GVS is dan ook sinds kort voor deze producten vervallen. De indicatie moet ook in de thuissituatie op een zelfde zorgvuldige wijze worden gesteld als intramuraal. Protocollering van diagnostiek en therapie in transmuraal overleg is nodig vanwege de noodzakelijke aanvullende diagnostiek.



1. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 130: 800-809.
2. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DP, Meer J vd et al. Treatment of patients with proximal-vein thrombosis with intravenous unfractionated heparin in hospital compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin out of hospital or with early discharge. N Engl J Med 1996; 334: 682-687.
3. Belt AG vd, Bossuyt PM, Prins MH, Gallus AS, Buller HR. Replacing inpatient care by outpatient care in the treatment of deep venous thrombosis – an economic evaluation. TASMAN Studt Group. Thromb Haemost 1998; 79: 259-263.