In het kort Artikel

Ballerine® koperspiraal


De ‘intrauterine ball’ Ballerine®, een spiraal voor anticonceptie met koperballetjes (koperoppervlak 300 mm2), heeft geen bewezen meerwaarde ten opzichte van de eerstekeuze koperspiralen zoals T-vormige en hoefijzervormige koperspiralen (koperoppervlak > 300 mm2). De leverancier claimt betrouwbaarheid en veiligheid, maar kan deze bewering niet onderbouwen. De gegevens uit het technische dossier dat is ingeleverd bij de Notified Body, zijn niet in te zien door zorgverleners en patiënten. De producent heeft pre- en post-marketing voldoende gelegenheid gehad om effectiviteit en bijwerkingen aan te tonen in gerandomiseerd onderzoek. Echter in het gepubliceerde onderzoek werd voor de gegevensverzameling gebruik gemaakt van enquêtes, een methode die onvoldoende betrouwbare resultaten oplevert. Omdat de spiraal daarnaast relatief duur is en er geen aangetoonde meerwaarde is ten opzichte van de bestaande spiralen, krijgt Ballerine van het Ge-Bu een negatieve ‘pil’waardering.
Pilwaardering: - onvoldoende (wat is dit?)

  • Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een goede vergelijking te kunnen maken met de huidige eerstekeuze koperspiralen.
  • Er zijn onvoldoende betrouwbare gegevens over het aantal zwangerschappen dat ontstaat tijdens het dragen van Ballerine, en er zijn aanwijzingen dat onder meer expulsie niet minder vaak voorkomt dan spiralen met een T- of hoefijzervormig frame.
  • Op grond van de op dit moment beschikbare onderzoeken heeft Ballerine geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de bestaande koperspiralen, waar veel ervaring mee is opgebouwd.

Wanneer een nieuw medisch hulpmiddel op de markt wordt gebracht, mag worden verwacht dat het op zijn minst even goed werkt en dat het bij voorkeur voordelen heeft ten opzichte van de bestaande alternatieven. De producent van een nieuw anticonceptief koperspiraal, dat in 2019 op de Nederlandse markt is gekomen, claimt: “IUB™ Ballerine® is een nieuw, betrouwbaar spiraaltje zonder hormonen. Het werkt op een vergelijkbare wijze als andere koperspiralen en is effectief gedurende 5 jaar. Door de unieke en soepele 3D-vorm is de Ballerine een mooi alternatief voor vrouwen die minder goed reageren op de andere koperspiralen.” (https://ballerine.nl/professionals/).
Deze claims worden echter niet onderbouwd door onderzoek. Zo ontbreekt direct vergelijkend onderzoek over het risico op zwangerschap. Ook zijn er geen aanwijzingen dat pijn bij het inbrengen, menstruatiepijn, ernstiger bloedverlies tijdens het gebruik of expulsie minder vaak voorkomen dan bij koperspiralen die al langer op de markt zijn en waar al veel ervaring mee is opgebouwd. Uit eerder onderzoek is gebleken dat een andere vorm van een spiraal, een wijziging in kopergehalte of een nieuwe insertie of ontplooiingstechniek van invloed kan zijn op de werkzaamheid en eventuele bijwerkingen.1 Omdat de producent geen gerandomiseerd onderzoek heeft uitgevoerd, er in het beschikbare observationele onderzoek essentiële gegevens ontbreken en er voldoende alternatieven zijn waarmee veel ervaring is opgebouwd, is er op dit moment geen reden voor zorgverleners om de Ballerine aan te raden. De Ballerine is bovendien duurder dan de meeste bestaande spiralen (inkoopprijs 104,17 vs. ca. 45 euro). De Ballerine krijgt daarom een negatieve Ge-Bu-‘pil’waardering.

Officieel heet de spiraal ‘IUB™ Ballerine® MIDI’, waarbij IUB staat voor ‘intrauterine ball’. Het spiraaltje dat uit 17 koperen balletjes bestaat, ontvouwt zich in de baarmoeder tot een bol met een diameter van 15 mm (Figuur 1). De Ballerine-spiraal heeft een bolvorm, in tegenstelling tot de gebruikelijke spiraaltjes die een plat frame hebben in de vorm van een ‘T’ of een hoefijzer. Het totale koperoppervlak is 300 mm2. De draad waarover de bolletjes zijn geregen bestaat uit een legering van nikkel en titanium. De draad is bedekt met een laagje polyethyleentereftalaat, meer bekend met de afkorting ‘PET’. De nikkel-titanium draad gaat aan de onderkant over in twee monofilamente draadjes van polypropyleen die in de vagina zichtbaar moeten zijn om de spiraal zo nodig weer te kunnen verwijderen. De diameter van de inbrenghuls is 3,2 mm. De spiraal wordt ingebracht via deze inbrenghuls, waarna de spiraal zich ontvouwt in de baarmoeder.2 Koperspiralen voor anticonceptie vallen onder de medische hulpmiddelen, in risicoklasse III. Bij deze klasse is betrokkenheid en een beoordeling door een ‘Notified Body’ verplicht.3

Figuur 1. De Ballerine spiraal uitgevouwen en in de inbrenghuls

                             


Registratieonderzoek niet te raadplegen

Onder de huidige, binnenkort te vervangen wetgeving medische hulpmiddelen zijn technische gegevens en klinische onderzoeken die leiden tot certificering en introductie van een nieuw medisch hulpmiddel, alleen in te zien door de Notified Body, de producent en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Op grond van welke klinische onderzoeken Ballerine op de markt is toegelaten, is op dit moment dan ook niet openbaar. Met de nieuwe wetgeving (MDR 2017/745) worden deze gegevens gedeeltelijk openbaar in de Europese databank voor Medische Hulpmiddelen (EUDAMED, European Databank on Medical Devices).4 Deze databank zal pas vanaf mei 2021 gefaseerd beschikbaar komen. Voor consumenten en zorgverleners zal, waarschijnlijk vanaf 2022, een door de producent en de Notified Body goedgekeurde samenvatting van de klinische gegevens beschikbaar zijn. Veiligheid en klinische prestatie op langere termijn zijn een essentieel onderdeel.3,4

Certificering Ballerine

De Ballerine-spiraal is in 2014 nog onder de oude regelgeving door een Notified Body in de Europese Unie op de markt toegelaten. De klinische gegevens en een technisch dossier met materiaaleisen die leidden tot deze certificering waren en zijn nog niet openbaar toegankelijk. Waarschijnlijk is bij de eerste beoordeling en certificering een beroep gedaan op het gelijkwaardigheidsbeginsel: de nieuwe spiraal werd gelijkgesteld aan de andere spiralen die al tot de markt waren toegelaten. Daar zijn vraagtekens bij te stellen, Ballerine is een bolvormig spiraal in tegenstelling tot de andere koperspiralen die op de markt zijn, en zoals eerder opgemerkt, kan elke wijziging van invloed zijn op de werking of bijwerkingen.1

Hercertificering

Koperspiralen vallen onder risicoklasse III van de medische hulpmiddelen. Dit betekent dat er na de eerste certificering elke vijf jaar een hercertificering noodzakelijk is. Vanaf 2021, wanneer de nieuwe wetgeving rondom medische hulpmiddelen ingaat, wijzigt dit in elk jaar. Onder de oude regelgeving lag de focus meer op goedkeuring op technische gronden, minder op klinisch onderzoek en nog minder op post-marketing klinisch onderzoek. In post-marketingonderzoek moeten alle betrokken patiënten worden ingesloten in een aaneensluitende serie (‘real life’ functioneren).5 Naast de Notified Body hebben ook de nationale inspecties (in Nederland de IGJ) een rol hierin.

Een gedegen post-marketingonderzoek ontbreekt op dit moment, maar dat was onder de oude regelgeving geen vereiste.3 Een Engels wetenschappelijk instituut heeft al in 2019 op grond van de op dat moment aanwezige klinische gegevens geconcludeerd, dat voor Ballerine gegevens over veiligheid, effectiviteit en aanvaardbaarheid uit robuuste, onafhankelijke en vergelijkende studies ontbraken.6

Per september 2021 is voor Ballerine een hercertificering onder de nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen vereist (mededeling Titus Health Care). Wat dit zal inhouden, is terug te vinden in de Achtergrondinformatie bij dit artikel.

Ballerine-onderzoeken in de medische literatuur

In de medische literatuur zijn een aantal onderzoeken met de Ballerine-spiraal terug te vinden, maar niet alle onderzoeken betreffen de spiraal zoals deze nu op de markt is verschenen. Er werd een tweetal kleinschalige gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd, maar deze worden niet besproken omdat in deze onderzoeken spiralen met een afwijkende grootte of koperoppervlak werden gebruikt (12 mm/380 mm2).7,8 Daarnaast is een gerandomiseerd onderzoek van de producent (Ocon Medical Ltd.) op ClinicalTrials.gov terug te vinden. In dit onderzoek wordt echter opnieuw de kleinere 12 mm, 300 mm2 spiraal vergeleken met een TCu380 koperspiraal (www.clinicaltrials.gov, 19-10-2020, NCT02036177).9

Drie retrospectieve observationele studies, gesponsord en uitgevoerd door de producent van Ballerine, onderzoeken de op de markt verschenen spiraal (Ø15 mm, 300 mm2, Ocon Medical Ltd.).10,11 Een daarvan, een post-marketing studie met de Ballerine (www.clinicaltrials.gov, 4-11-2020, NCT 02778061), werd voortijdig gestaakt vanwege een te laag aantal aanmeldingen (45 van de benodigde 200, mededeling Titus Health Care).

‘Real-world experience’

De auteurs van de twee overgebleven, hieronder besproken onderzoeken gebruiken de term ‘real-world experience’ als titel voor hun onderzoek. Deze term wordt hier gebruikt voor een tevredenheidsonderzoek en gegevensverzameling met behulp van enquêtes. De bewijskracht van deze onderzoeken is zeer laag. 

Het eerste onderzoek

In het eerste onderzoek werd een vragenlijst voorgelegd aan 207 vrouwen van 18 jaar en ouder die tenminste 12 maanden geleden een Ballerine-spiraal geplaatst hadden gekregen.10 In deze online-enquête stonden onder meer vragen over insertie, verwijdering of expulsie van het spiraaltje en over zwangerschap. De 153 (73,9%) vrouwen die 12 maanden na insertie nog steeds de Ballerine droegen, kregen daarnaast ook vragen over het huidige menstruatiepatroon, over hun fysieke toestand en over de tevredenheid over het gebruik van het spiraaltje. Er was geen controlegroep. Vrouwen vulden hun antwoord in met behulp van een tienpuntsschaal (1 = zeer tevreden, 10 = zeer ontevreden).

Ten tijde van de enquête, gemiddeld 14 maanden na plaatsing, droegen 140 van de 207 (67,6%) vrouwen nog steeds de Ballerine-spiraal. Bij 11 van de 207 (5,3%) vrouwen vond een gedeeltelijke of volledige expulsie plaats. Bij 33 vrouwen (15,9%) werd het spiraal verwijderd vanwege hevige menstruele bloedingen, en bij 20 (9,7%) vanwege hevige kramp. In drie gevallen werd het spiraaltje verwijderd vanwege zwangerschap. 92 van de 140 (65,7%) vrouwen die na 12 maanden nog steeds het spiraaltje droegen, waren tevreden over het gebruik. Dit is 44,4% van de vrouwen die de spiraal geplaatst kregen.

Problemen bij het inbrengen, zoals ernstige pijn, werden gerapporteerd door de arts. Bij 27 van de 207 vrouwen (13%) waren er problemen bij het inbrengen. Bij 4 van de 207 vrouwen (1,9%) werd ernstige pijn bij het inbrengen gemeld. In de groep vrouwen van 18 tot 25 jaar (die veelal nog geen zwangerschap hebben doorgemaakt) waren de cijfers vergelijkbaar. Bij 11 van de 44 jonge vrouwen (15,4%) werden problemen met inbrengen gemeld, bij 1 van deze 44 vrouwen (2,6%) was dit ernstige pijn. Gegevens werden verzameld vanuit notities in het patiëntendossier meer dan een jaar na insertie, waardoor een hoog risico op vertekening van de resultaten bestaat.10

Het tweede onderzoek

Het tweede onderzoek was wat betreft opzet gelijk aan het eerste onderzoek.11 175 van 201 vrouwen die een Ballerine geplaatst hadden gekregen werden geïncludeerd. Ten tijde van de enquête, gemiddeld 17,3 maanden na plaatsing, droegen 131 van de 175 vrouwen (74,9%) nog steeds het spiraaltje. 38 spiraaltjes (21,7%) werden op verzoek verwijderd. Bij 14 vrouwen gebeurde dat vanwege hevige menstruele bloedingen. Bij zes vrouwen (3,4%) vond een gedeeltelijke of volledige expulsie plaats. Bij één vrouw werd de Ballerine verwijderd vanwege zwangerschap.

Problemen bij het inbrengen, zoals ernstige pijn, werden gerapporteerd door de arts. Bij 23 van de 175 vrouwen (13,1%) waren er problemen bij het inbrengen. Bij 18 van de 175 vrouwen (10,3%) werd ernstige pijn bij het inbrengen gemeld. In de groep vrouwen van 18 tot 25 jaar (die veelal nog geen zwangerschap hebben doorgemaakt) lagen de cijfers hoger. Bij 9 van de 27 jonge vrouwen (33,3%) werden problemen met inbrengen gemeld, bij 7 van deze 27 vrouwen (25,9%) was dit ernstige pijn. Het valt op dat het percentage pijn bij het inbrengen in dit onderzoek veel hoger ligt dan in het eerste onderzoek. In het eerste onderzoek werd echter in sommige gevallen pijnstilling gebruikt, zoals bij 29 vrouwen die de Ballerine post-abortum geplaatst hadden gekregen. Uit de resultaten met betrekking tot problemen bij het inbrengen valt daarom zonder aanvullend onderzoek geen conclusie te trekken.11


Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd waarin de Ballerine-spiraal direct wordt vergeleken met andere spiralen. De resultaten van de verschillende onderzoeken kunnen worden vergeleken, maar geven alleen een indicatie van de prestaties van Ballerine ten opzichte van de andere spiralen.

Bescherming tegen zwangerschap

Uit de twee eerder beschreven onderzoeken blijkt uit de enquêtes onder de deelnemende vrouwen dat na 12 maanden bij respectievelijk 3 van 207 vrouwen en 1 van 175 vrouwen de Ballerine werd verwijderd vanwege zwangerschap. Vanwege de gebruikte methode is het onduidelijk hoe volledig de gegevens zijn.10,11 De claim van de producent dat de Ballerine gedurende vijf jaar effectief is, werd mogelijk gebaseerd op de werkingsduur van andere koperspiralen (www.ballerine.nl). De onderzoeken naar de Ballerine geven echter geen informatie over de effectiviteit na het eerste jaar en kunnen deze bewering niet onderbouwen.10,11

Zwangerschap bij koperspiralen met een 2D-frame

Een Cochrane-review vond voor spiralen met plat frame en een koperoppervlak van 300 mm2 of meer, een cumulatief zwangerschapspercentage van 0,1 tot 1,0% in het eerste jaar. Voor spiralen met een plat frame en minder dan 300 mm2 koperoppervlak was dit 0,5 tot 2,2%.12 In de bijsluiter van Ballerine wordt gemeld dat koperspiralen met een koperoppervlak van minstens 300 mm2 een Pearl Index hebben van 0,1 tot 1,4.2 Deze cijfers zijn gebaseerd op een literatuuronderzoek dat voor koperspiralen met een oppervlak van 300 mm2 of meer deze range vond aan Pearl Indexen.13 Het is echter onduidelijk of de resultaten van de bestaande spiralen zonder meer kunnen worden geëxtrapoleerd naar de Ballerine.

Aantal expulsies

Een Cochrane-review vond voor spiralen met een plat frame een expulsiepercentage dat varieerde van 0 tot 10,3% (gemiddeld ongeveer 4,7%).12 De cijfers die in de twee onderzoeken van Ballerine zijn gevonden (5,3% en 3,4%) geven geen aanleiding te vermoeden dat het bij deze spiraal veel slechter of beter zal zijn. Het is echter de vraag hoe volledig en betrouwbaar de cijfers over de Ballerine zijn omdat ze niet zijn gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek.10,11


Hercertificering onder de nieuwe wetgeving

Onder de nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen zijn grenzen gesteld aan het gelijkwaardigheidsprincipe. In risicoklasse III mag het gelijkwaardigheidsprincipe niet meer worden toegepast. Koperspiralen kunnen dus niet meer op grond hiervan worden gecertificeerd.4 Voor hercertificering moet de producent onder andere voldoende klinisch bewijs leveren dat het hulpmiddel voldoet aan de algemene eisen voor veiligheid en prestatie. Het klinisch bewijs bestaat uit drie onderdelen:

  1. Een kritische evaluatie van al uitgevoerd klinisch onderzoek naar bestaande, gelijkwaardige hulpmiddelen voor zover van toepassing. Omdat er voor de Ballerine geen goed vergelijkbare koperspiralen op de markt zijn, is het waarschijnlijk dat deze eis vervalt.
  2. Een kritische evaluatie van al het beschikbare klinische onderzoek met het eigen nieuwe hulpmiddel.
  3. Een beschouwing van eventuele alternatieve behandelingsmethoden.4 Concreet houdt dit in dat de Ballerine in gerandomiseerd onderzoek met een standaardspiraal moet worden vergeleken. Dit onderzoek ontbreekt op dit moment.

Ook aan de post-marketing klinische follow-up worden hogere eisen gesteld. In Nederland worden, gekoppeld aan de afleveringsaantallen, percentages berekend op basis van het aantal meldingen bij de leverancier, de IGJ, Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten (MEBI) en eventueel Bijwerkingencentrum Lareb. Deze post-marketing klinische follow-up is passief. Bij deze zogenoemde opt-in registratiemethode geven professionals, industrie en patiënten de gegevens vrijwillig door. Een algemeen kritiekpunt op een dergelijke methode is dat het incomplete, inaccurate, niet-geverifieerde of bevooroordeelde gegevens oplevert.14 Op termijn moeten incidenten met medische hulpmiddelen bij EUDAMED worden gemeld.

Omdat koperspiralen onder risicoklasse III vallen, krijgen ze vanaf mei 2021 een streepjescode en worden ze opgenomen in het systeem voor unieke hulpmiddelidentificatie (UDI).15 Op dit moment is er in Nederland geen verplichting om spiralen in het Landelijk Implantaten Register vast te leggen. Met de nieuwe EU-wetgeving (vanaf 2021) is opname van incidenten in een register voor medische hulpmiddelen risicoklasse III verplicht. EUDAMED zal daarvoor geschikt gemaakt worden.

Werking koperspiraal

Het koperspiraal werkt doordat geleidelijk koper in de baarmoeder wordt afgegeven. Koper heeft een celdodende werking op de zaadcellen en maakt de zaadcellen minder beweeglijk. Ook veroorzaakt het spiraal een steriele ontstekingsreactie en gaat het innesteling van een bevruchte eicel tegen. Koper versterkt de ontstekingsreactie en het verstoort bovendien een aantal enzymatische processen waardoor uitrijping van het baarmoederslijmvlies wordt verhinderd.16

Gouden standaard koperspiraal

Het Ge-Bu beschreef in 2008 de TCu380A als “het meest effectieve en veilige koperhoudende spiraal” dat toentertijd echter tijdelijk niet verkrijgbaar was in Nederland.17 Deze conclusie was gebaseerd op een Cochrane systematische review op basis van gerandomiseerde onderzoeken waarin wordt geconcludeerd dat de TCu380A of de TCu380S het meest effectief waren van de onderzochte spiralen.12 In 2017 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de technische specificaties samengevat.18

De recente NHG-Standaard Anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) stelt dan ook: “In het algemeen gaat de voorkeur uit naar een T-spiraal (380 mm2 koper) of een hoefijzervormige spiraal (375 mm2 koper).”19

In Nederland beschikbare koperspiralen

Tabel 1. Gegevens in Nederland beschikbare koperspiralen 20,21

Naam®

mm2 koper

afmeting (mm)

inkoopprijs/ stuk* (€) (excl. BTW)

leverancier

beschikbaar vanaf

Ballerine

300

ø 15

104,17

Titus Health Care

2019

Flexi T 300

300

l 29 b 23

44,98

Will Pharma

1998

Flexi T+ 300

300

l 32 b 28

43,98

Will Pharma

 

Flexi T+ 380

380

l 32 b 28

43,98

Will Pharma

 

Flexi T 300D

300

l 29 b 23

43,98

Will Pharma

 

Gynefix

200

l 20

160,55

B-Medical Fisher

1999

MI-DIU load375**

375

l 35

39,00

Qliniq

2018

MI-DIU sert mini**

380

l 30,5

37,50

Qliniq

 

MI-DIU sert**

380

l 33

37,50

Qliniq

2018

MI-DIU T 380

380

l 36

37,50

Qliniq

2017

Multi-Arm 375 Be Free

375

l 35,5 b 19

42,00

MML Medical

2018

Multi-Arm 375 Short Be Free

375

l 29,5 b 19

42,00

MML Medical

2018

Multi-Safe 375

375

l 34,8 b 19,5

42,00

Titus Health Care

2014

Multi-Safe 375 Short

375

l 29,4 b 19,5

42,00

Titus Health Care

2014

TCU380A Be Free

380

l 36 b 32

49,00

MML Medical

2018

TCU380A T Protect

380

l 36

46,00

Titus Health Care

2020

T-Safe

380

l 36 b 32

49,00

Titus Health Care

2010

* Inkoopprijs G-Standaard oktober 2020 ** Bevat naast koper ook zilver


  1. Grimes DA, Lopez LM, Manion C, Schulz KF. Cochrane systematic reviews of IUD trials: lessons learned. Contraception. 2007 Jun;75(6 Suppl):S55-9. doi: 10.1016/j.contraception.2006.12.004.
  2. Productinformatie Ballerine®. Via: https://ballerine.nl/wp-content/uploads/2020/08/Bijsluiter-arts-Ballerine-IFUB_NL2019.pdf. Geraadpleegd op 19-10-2020.
  3. Slee PH Nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen. Grotere veiligheid? Gebu. 2020;54(5):45-51.
  4. (legislative acts) Regulation (EU) 2017/745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC. Annex XIV, section 3 en art. 61.1-61.3. Via: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2017/745/oj. Geraadpleegd op 31 december 2019.
  5. MDCG 2020-7 Post-market clinical follow-up (PMCF) Plan Template A guide for manufacturers and notified bodies April 2020 https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/md_sector/docs/md_mdcg_2020_7_guidance_pmcf_plan_template_en.pdf. Geraadpleegd op 31 december 2019.
  6. The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Edinburgh. Via: www.fsrh.org/documents/new-product-review-intrauterine-ball-iub-scu300b-midi-february/. Geraadpleegd op 29-10-2020
  7. Wiebe E, Trussell J. Discontinuation rates and acceptability during 1 year of using the intrauterine ball (the SCu380A). Contraception. 2016 Apr;93(4):364-366. doi: 10.1016/j.contraception.2015.12.002.
  8. Baram I, Weinstein A, Trussell J. The IUB, a newly invented IUD: a brief report. Contraception. 2014;89(2):139-41. doi: 10.1016/j.contraception.2013.10.017.
  9. Ocon Medical Ltd, April 2016, Interim first year performance of the IUBTM SCu300A in comparison with the IUD TCu380A intrauterine Device. Via: www.oconmed.com/fileadmin/user_upload/OCON_12M_IUB_SCu300A_vs_TCu380A_Report.pdf. Geraadpleegd op 29-10-2020.
  10. Yaron M, Viviano M, Guillot C, Aharon A, Shkolnik K. Real-world experience with the IUB Ballerine MIDI copper IUD: an observational study in the French-speaking region of Switzerland. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019 Aug;24(4):288-293. doi: 10.1080/13625187.2019.1618447.
  11. Baram I, Aharon A, Klein R, Shkolnik K. Real-world experience with the IUB Ballerine MIDI copper IUD: an observational, single-centre study in Israel. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2020 Feb;25(1):49-53. doi: 10.1080/13625187.2019.1699048.
  12. Kulier R, O'Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, D'Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005347. doi: 10.1002/14651858.CD005347.pub3.
  13. Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: a review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Dec;15 Suppl 2:S19-31. doi: 10.3109/13625187.2010.532999.
  14. Slee PH. Lymfeklierkanker door borstprothesen. Gebu. 2020;54(4): 33-40.
  15. Overheid.nl. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Besluit van 3 juli 2018, houdende voorschriften in verband met de traceerbaarheid van implantaten ter bescherming van de gezondheid van cliënten (Besluit registratie implantaten). . Via: https://officielebekendmakingen.nl/stb-2018-223.html. Geraadpleegd op 4-11-2020.
  16. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2020. Via: https://www.knmp.nl/producten/knmp-kennisbank. Geraadpleegd op 4-11-2020.
  17. Helmerhorst FM. Ontwikkelingen in anticonceptie. Gebu. 2008;42(11):99-105.
  18. WHO/UNFPA. TCu380A Intrauterine Contraceptive Device (IUD) WHO/UNFPA Technical Specification and Prequalification Guidance 2016. Via: https://www.unfpa.org/sites/default/files/resource-pdf/TCu380A_IUD_WHO_UNFPATechnicalSpec_Guidance_updated2017.pdf. Geraadpleegd op 20-10-2020.
  19. Barnhoorn PC, Bruinsma ACA, Bouma M, Damen Z, De Swart SM, Koetsier MJE, et al. NHG-Standaard Anticonceptie, versie 2.0, mei 2020. Via: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie. Geraadpleegd op 20-10-2020.
  20. G-Standaard handelsproducten. Via: KNMP Kennisbank. Geraadpleegd op 13-10-2020
  21. Productinformatie. www.ballerine.nl, www.flexi-t.nl, www.gynefix.nl, www.koper-spiraal.nl. Geraadpleegd op 13-10-2020.

Auteurs

  • prof. dr Frans M. Helmerhorst, gynaecoloog n.p.
  • dr Peter H.Th.J. Slee, internist n.p.
  • Marielle A.E. Nieuwhof, apotheker Stichting Geneesmiddelenbulletin, Utrecht