Bad Pharma

In 2012 verscheen een opzienbarend boek van de Britse wetenschapsschrijver Ben Goldacre onder de titel ’Bad Pharma’.1 De auteur is als epidemioloog verbonden aan de ’London School of Hygiene and Tropical Medicine’.
Het boek Bad Pharma bevat indringende en kritische informatie over de werkwijze van de farmaceutische industrie bij het ontwikkelen en onderzoeken van geneesmiddelen en over de toegepaste verkoopstrategieën.
Het manipuleren en het achterhouden van onderzoeksgegevens, het niet publiceren van onderzoeken met negatief resultaat, de kostbare en agressieve marketing, de beïnvloeding van artsen en patiëntenorganisaties, en de verwevenheden van de registratieautoriteiten met deze industrie zijn de thema’s van dit boek. Aan het slot van de hoofdstukken geeft de auteur aanbevelingen voor structurele verbetering.
Het onderwerp is niet nieuw. De afgelopen tien jaar zijn in de Verenigde Staten (VS) twee spraakmakende boeken verschenen van de hand van twee vooraanstaande medici.2 3 Het bijzondere van dit boek is dat de auteur het geneesmiddelenonderzoek en de geneesmiddelenmarkt onder de loep neemt vanuit het Europese gezichtsveld. Voor de farmaceutische industrie (multinationals) bestaan geen nationale grenzen van staten. Zij opereren op basis van nauwe dwarsverbindingen tussen landen en continenten: tussen Europa en de VS. De auteur analyseert op basis van zorgvuldige documentatie de nog steeds bestaande onvolkomenheden in de geneesmiddelenontwikkeling, de marketing en de controle-instituten.
Hoewel een open deur, verdient het belang van de farmaceutische industrie voor de gezondheidszorg vermelding. In dit boek wordt aan dit belang recht gedaan. Het laat onverlet dat deze industrie artsen misleidt, schade berokkent aan patiënten en dat de controlerende taak van de overheid tekortschiet.

De rode draad van het boek wordt beschreven in het eerste uitgebreide hoofdstuk ’Missing data’. De auteur behandelt het cruciale belang van het publiceren en toegankelijk maken van alle onderzoeksgegevens van klinische onderzoeken ten behoeve van betrouwbare bewijsvoering: de ’evidence’. Het achterhouden van onderzoeksgegevens kan leiden tot gezondheidsschade voor patiënten.

In het hoofdstuk ’Missing data’ beschrijft de auteur de praktijk van het onderzoek door de industrie. Het is daarbij gebruikelijk om klinisch onderzoek met positief resultaat te benadrukken, te flatteren en te publiceren in toonaangevende medische tijdschriften. Nauwgezet en omvangrijk onderzoek wijst uit dat een belangrijk percentage van het onderzoek met een negatief resultaat wordt achtergehouden door de industrie, niet voor publicatie in aanmerking komt en dus niet voor raadpleging toegankelijk is. Door deze praktijk ontstaat een vertekend, positief beeld van het geneesmiddel. Onderzoeken met een positief resultaat worden ongeveer tweeënhalf maal zo vaak gepubliceerd als onderzoeken met een negatieve uitkomst. In dit verband wijst de auteur op de nog steeds niet volledig ingevoerde verplichting om medisch onderzoek voor aanvang aan te melden in een internationaal onderzoeksregister (International Trial Register). Vooral als bijwerkingen ongunstig uitvallen bestaat de neiging om de ’ruwe’ onderzoeksgegevens niet beschikbaar te stellen. Bekende voorbeelden, zoals de affaire met rofecoxib (Vioxx®), het gebruik van paroxetine (merkloos, Seroxat®) bij kinderen en adolescenten, en de cardiale bijwerkingen van het orale bloedglucoseverlagende middel rosiglitazon (uit de handel), worden beschreven in het boek. Geruime tijd na de introductie van deze geneesmiddelen op de markt bleek dat onderzoeken met negatieve uitkomsten (ernstige bijwerkingen) waren achtergehouden en niet waren gepubliceerd.

Het tweede hoofdstuk ’Where do new drugs come from?’ gaat over de drie fasen die een geneesmiddel doorloopt van laboratorium tot eindproduct. De achtergronden van de magere innovatie en van de vele onderzoeken van geneesmiddelen, die kopieën zijn van al bestaande geneesmiddelen (me too’s), worden besproken. De schrijver benoemt de ontwikkeling van de uitbesteding van klinisch onderzoek door de industrie aan ’Clinical Research Organisations’ (CRO). Dit zijn zelfstandige onderzoekfirma’s die onderzoeken vaak voordelig opzetten in derdewereldlanden en opkomende industrielanden met minder strikte regelgeving.

In het derde hoofdstuk ’Bad regulators’ bespreekt de auteur de registratieautoriteit, de poortwachter voor toelating van geneesmiddelen op de markt. Controle vindt zowel plaats op het niveau van de individuele lidstaten als gezamenlijk in nauwe samenwerking op Europees niveau door de European Medicines Agency (EMA), de Europese registratieautoriteit. Burgers zouden ervan uit moeten kunnen gaan dat deze controle op onafhankelijke wijze plaatsvindt. Echter landelijk en Europees blijkt de autonomie van de controle-instituten allerminst te zijn gegarandeerd. De industrie financiert de registratieautoriteit in de vorm van honorering van de autorisatieprocedures. Deze constructie schept wederzijdse afhankelijkheid en kan leiden tot ongewenste belangenverstrengeling. De controle-instantie krijgt de beschikking over uitgebreide documentatie met veel onderzoeksgegevens over geneesmiddelen die door de industrie worden aangereikt voor de registratieprocedure. Deze ’Clinical Study Reports’ worden niet integraal door de registratieautoriteit publiek toegankelijk gemaakt op grond van (vermeende) commerciële belangen van de industrie. De auteur beschrijft de waas van geheimhouding rondom de registratieautoriteit.

De hoofdstukken vier en vijf handelen over de onderzoeken: ’Bad trials’ en ’Bigger, simpler trials’. De auteur wijst op selectie van patiënten voor de onderzoeken: de ’ideale patiënt’. Onderzoeken geven niet de werkelijkheid van alledag weer. Ook is de looptijd van onderzoeken veelal te kort. In deze hoofdstukken benoemt en onderbouwt de auteur een aantal tekortkomingen in de opzet en uitvoering van klinisch onderzoek.

Het boek wordt afgesloten met een uitvoerig hoofdstuk ’Marketing’. De schrijver besteedt veel aandacht aan deze activiteit van de industrie vanwege de enorme omvang ervan. Vastgesteld kan worden dat deze activiteit voor de farmaceutische industrie buiten proportie is en bovenmatig is gericht op profijt. Het budget bestemd voor de marketing bedraagt tweemaal het gereserveerde bedrag voor onderzoek en ontwikkeling. Het vierde deel van alle inkomsten van deze industrie wordt uitgegeven aan productpromotie. Vervolgens behandelt hij uitvoerig het hele palet van marketingactiviteiten aangevuld met praktijkvoorbeelden. Aan de orde komen: beïnvloeding van het publiek (vooral in de VS via direct-to-consumer-advertising (DTCA)), medicalisering om de doelgroep voor het product uit te breiden, zoals de indicaties ’sociale angststoornis’, ’premenstruele dysforie’, sponsoring van patiëntenorganisaties, artsenbezoekers, directe en indirecte beïnvloeding van het postacademisch onderwijs, nascholing en congressen, het fenomeen ’ghostwriter’ en het lobbyen.
Het boek besluit met een uitgebreid nawoord waarin de schrijver de belangrijkste thema’s en kritiekpunten ten aanzien van de industrie recapituleert. Het boek is een aanrader voor artsen, apothekers, studenten geneeskunde en farmacie, de farmaceutische industrie en controlerende overheidsinstanties.