Apomorfine (Britaject®), anti-Parkinsonmiddel

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van augustus 2000, vergoedingsprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Apomorfine 
Britaject® (Eli Lilly Nederland)
Injectiepen 10 mg/ml, 3 ml; ampul 10 mg/ml, 5 ml
anti-Parkinsonmiddel

Apomorfine is geregistreerd voor 'de behandeling van invaliderende responsfluctuaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson, die voortduren ondanks de behandeling met levodopa en/of andere dopamine-agonisten'.1
Werkingsmechanisme
. Apomorfine is een krachtige en snelwerkende dopamine-agonist met een werking op D1- en D2-receptoren. Het middel heeft een van morfine afgeleide molecuulstructuur, maar bezit geen pijnstillende werking en leidt niet tot lichamelijke afhankelijkheid. Apomorfine vermindert bij de ziekte van Parkinson de tremor en de rigiditeit en is, in combinatie met lage doseringen levodopa, effectief bij motorische fluctuaties en perioden van dyskinesie, dystonie en rigiditeit ('off'-perioden). Na orale inname is apomorfine onwerkzaam vanwege de snelle metabolisering bij de eerste leverpassage. Na subcutane toediening treedt de werking na ongeveer 10 minuten in en houdt gemiddeld 90 minuten aan. De meest constante plasmaconcentraties worden bereikt door toediening van apomorfine via een subcutane pomp.
Klinisch onderzoek. Een eerste gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met apomorfine betrof 22 patiënten met de ziekte van Parkinson die gemiddeld acht jaar levodopa hadden gebruikt en die dagelijkse invaliderende 'off'-perioden ondervonden.1 Met apomorfine, gemiddeld 3,4 mg/dag s.c., verminderde de duur van de dagelijkse 'off'-perioden met ongeveer 55% ten opzichte van placebo. Ook de ernst van de klachten nam significant af. Dit effect hield gedurende de onderzoeksperiode van acht weken aan.1 Een tweede onderzoek betrof 71 patiënten met de ziekte van Parkinson die ondanks levodopa last hadden van ernstige responsfluctuaties.2 Zij kregen apomorfine toegediend als intermitterende subcutane injecties of als een continu infuus overdag en 's avonds, met de mogelijkheid van de toediening van een extra bolus. Na 1 tot 5 jaar werd tussen deze twee toedieningsvormen geen verschil in effectiviteit waargenomen. Bij 79% van de patiënten bleef het effect, een halvering van de dagelijkse 'off'-perioden, gedurende het hele onderzoek behouden. Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelde tijdens motorische activiteit ('on'-perioden) in toenemende mate ernstige dyskinesieën en evenwichtsstoornissen.2
Bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en orthostatische hypotensie. Deze kunnen volgens de IB-tekst worden tegengegaan door de inname van domperidon. Ernstige dyskinesieën tijdens 'on'-perioden kunnen zich ontwikkelen. Apomorfine veroorzaakt in het algemeen slechts milde neuropsychiatrische stoornissen, zoals verwardheid en visuele hallucinaties.
Contra-indicaties en interacties. Het gebruik van apomorfine is gecontraïndiceerd bij ademhalingsdepressie, dementie en leverinsufficiëntie. Intermitterend gebruik moet worden vermeden wanneer tijdens een 'on'-periode op levodopa ernstige dyskinesie of dystonie voorkomen. Antipsychotica kunnen het effect verminderen. Apomorfine kan het effect van antihypertensiva en cardiaal actieve middelen versterken. Het middel is niet geregistreerd voor gebruik bij personen jonger dan 18 jaar.
Zwangerschap en borstvoeding. Over het gebruik van apomorfine tijdens de zwangerschap en de lactatie bestaan onvoldoende onderzoeksgegevens om de schadelijkheid te kunnen beoordelen.

Plaatsbepaling

Apomorfine kan in de latere fasen van de ziekte van Parkinson zinvol zijn, wanneer levodopa in combinatie met decarboxylaseremmers en orale dopamine-agonisten de responsfluctuaties ('on-off'-fluctuaties) onvoldoende onder controle houden of wanneer ernstige bijwerkingen optreden. Voor deze patiënten was tot nu toe geen farmacotherapeutische behandeling mogelijk. Nadelen van apomorfine zijn de noodzaak tot subcutane toediening en de korte werkingsduur. Indien veelvuldige toediening (>6 dd) noodzakelijk is, kan subcutane toediening via een pompsysteem worden overwogen.




1. Østergaard L, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 681-687.
2. Hughes AJ, et al. Movements Disorders 1993; 8: 165-170.