Antiseptische wondbedekkers bij complexe wonden


Dit artikel is het resultaat van een wetenschappelijke stage die Els de Jonge heeft gelopen bij het Geneesmiddelenbulletin in het kader van haar opleiding tot dermato-venereoloog in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Het artikel heeft het gebruikelijke uitgebreide systeem van peer review doorlopen en is onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie tot stand gekomen.

Er zijn voor de verzorging van chronische wonden veel verschillende producten beschikbaar. Voor deze medische hulpmiddelen zijn de registratie-eisen minder streng dan bij geneesmiddelen en voor veel van de producten is het bewijs van werkzaamheid nog niet geleverd. In dit artikel wordt de huidige stand van zaken van het bewijs voor werkzaamheid en bijwerkingen van antiseptische wondbedekkers besproken (Gebu 2016; 50: 89-98).

CME-toets 
Bij de hoofdartikelen horen geaccrediteerde toetsvragen
(i.s.m. NTvG CME).
Maak toets


Antiseptische wondbedekkers zijn verbandmiddelen die een antiseptische stof bevatten. Dergelijke wondbedekkers worden toegepast bij de lokale behandeling van geïnfecteerde wonden en om infecties bij verschillende soorten wonden te voorkomen. Wondbehandeling is een onderwerp waar huisartsen, specialisten, apothekers en andere zorgverleners in alle lagen van de gezondheidszorg mee in aanraking komen.

Antiseptische wondbedekkers behoren tot de medische hulpmiddelen. Door de minder strenge eisen die aan de registratie van deze groep middelen worden gesteld, worden er veel nieuwe producten ontwikkeld en zijn nieuwe producten sneller op de markt te brengen (Gebu 2013; 47: 1-10). Er zijn bijvoorbeeld thans meer dan 50 verschillende antiseptische wondbedekkers op de markt.1

In dit artikel wordt aandacht besteed aan wondbedekkers met de antiseptische stoffen zilver, honing, povidonjodium en cadexomeerjodium. De toepassing van deze antiseptische wondbedekkers zal worden besproken bij de meest voorkomende chronische wonden, namelijk ulcus cruris venosum en arteriosum (veneuze en arteriële beenulcera), veneuze en arteriële beenulcera, diabetische voetulcera en de ernstigere decubituswonden. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde: pathofysiologie van de wondgenezing, oorzaken van verstoorde wondgenezing, epidemiologie en klinisch beeld van ulcera, antiseptische wondbedekkers, medische hulpmiddelen en toelatingseisen, klassenindeling en voorschrijfcijfers, en werkzaamheid en bijwerkingen. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.


Pathofysiologie van de wondgenezing. Wondgenezing is een ingewikkeld proces. Het fysiologische beloop van de genezing vindt plaats volgens een vast patroon van opeenvolgende en deels overlappende fasen. Iedere fase kent een specifieke duur.2 In de hemostasefase vormt zich een netwerk van eiwitdraden ofwel fibrinedraden op de wond en wordt een trombocytenprop gevormd die ervoor zorgt dat het bloeden stopt. Hierna volgt de ontstekingsfase, waarin afbraak van de trombocytenprop en verwijdering van het fibrinebeslag, extracellulair wondvuil en microorganismen plaatsvindt. In de regeneratiefase vormt zich vervolgens bindweefsel, granulatieweefsel, trekt de wond samen en vormt zich epitheel (een meercellige deklaag). Ten slotte volgt de remodelleringsfase waarin het in de regeneratiefase gevormde bindweefsel wordt verdikt, de spankracht van het weefsel toeneemt en er een litteken wordt gevormd.3 Bij een ongecompliceerde wondgenezing verlopen deze genezingsfasen probleemloos, de wond geneest (afhankelijk van de omvang en de diepte) in een bepaalde tijd en de anatomische en functionele integriteit van het weefsel herstelt. Bij een acute wond duurt het genezingsproces circa twee tot vier weken. Wanneer een wond binnen vier weken tot drie maanden, afhankelijk van de grootte en de soort, nog niet is genezen, wordt gesproken van een chronische wond. De termen chronische en complexe wond worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt.3 In dit artikel wordt de term complexe wond gebruikt voor een chronische wond met een lage genezingskans, die geïnfecteerd kan zijn en waarbij ook sprake kan zijn van verlies van huid- of spierweefsel.

Oorzaken van verstoorde wondgenezing. Arteriële of veneuze beenulcera, decubituswonden en diabetische voetulcera zijn complexe wonden. Factoren die een negatieve invloed hebben op de genezing van wonden zijn onder meer een verminderde doorbloeding, neuropathie, de algehele gezondheidstoestand van de patiënt en een verstoorde bacteriële balans (meer pathogene bacteriën ten opzichte van de normaal aanwezige en niet-pathogene bacteriën). De aanwezigheid van een infectie wordt in de literatuur als een belangrijke factor gezien bij het ontstaan van een verstoorde wondgenezing.4 Een infectie leidt tot een toename van ontstekingscellen, zuurstofradicalen, eiwitsplitsende enzymen, inactiviteit van groeifactoren, minder bindweefselvorming, celgroei en groei van bloedvaten.3 De relatie tussen de aanwezigheid van bacteriën en een vertraagde wondgenezing is echter niet eenduidig, aangezien kolonisatie en infectie ook het gevolg kunnen zijn van een vertraagde wondgenezing in plaats van andersom. Deze relatie is tot op heden nog niet goed opgehelderd.5 6

Epidemiologie en klinisch beeld van ulcera. Een ulcus is gedefinieerd als een chronische wond die tot in de subcutis ofwel het onderhuidse bindweefsel reikt.7 Hieronder worden veneuze en arteriële beenulcera, diabetische voetulcera en decubitusulcera besproken.

Ulcus cruris venosum. De belangrijkste oorzaak voor het veneuze beenulcus is chronisch veneuze insufficiëntie. Chronisch veneuze insufficiëntie kan ontstaan als langetermijncomplicatie van diepveneuze trombose, het zogenoemde posttrombotisch syndroom (PTS), maar is meestal het gevolg van slijtage van de vaten. Door schade aan de vaatkleppen kan bloed in tegengestelde richting terugvloeien in de aderen (veneuze reflux), ontstaan varices ofwel spataderen, vermindert de doorbloeding van de weefsels en ontstaat oedeem. Een ulcus ontstaat vervolgens na een trauma of zonder aanwijsbare oorzaak. Omdat de veneuze insufficiënte vanwege de drukverdeling in het lichaam voornamelijk tot uiting komt in de onderbenen, ontstaan ulcera meestal aan de voor- of zijkant van de enkel. De genezingsduur is relatief lang en het gaat vaak om complexe wonden.8

Uit gegevens van morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk, zoals de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) bleek dat in 2009 de incidentie van een veneus ulcus in de huisartsenpraktijk voor mannen 0,3 per 1.000 patiëntjaren bedroeg en voor vrouwen 1,0 per 1.000 patiëntjaren.9 De incidentie neemt toe met de leeftijd. Een ulcus cruris venosum komt onder de leeftijd van 45 jaar vrijwel niet voor. Daarnaast heeft het veneuze ulcus cruris een kans op recidiveren van gemiddeld ruim 10% per jaar.8 9

Ulcus cruris arteriosum. Uit cijfers van een Schots onderzoek bij 600 patiënten met een ulcus cruris bleek dat bij 22% van hen sprake was van arteriële insufficiëntie, meestal als gevolg van atherosclerose. Er wordt dan gesproken over een ulcus cruris arteriosum.10 De ulcera zijn vaak pijnlijk en de pijn verergert gedurende inspanning, zoals lopen.11 Er zijn geen gegevens beschikbaar over de exacte incidentie van het ulcus cruris arteriosum in Nederland.

Diabetische ulcera. Patiënten met diabetes mellitus kunnen een ulcus ontwikkelen ten gevolge van de diabetes mellitus, dit wordt een diabetisch ulcus genoemd en dit bevindt zich meestal op de voet. Het pathofysiologische mechanisme berust vaak op meerdere aan diabetes mellitus gerelateerde complicaties, zoals polyneuropathie en arteriosclerose. De voetulcera zijn ten gevolge van polyneuropathie vaak niet pijnlijk, het gevaar is dan ook dat een ulcus laat wordt opgemerkt en de behandeling lastiger is.12 14 Op basis van twee Nederlandse onderzoeken wordt in de richtlijn ’Diabetische voet’ van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) aangegeven dat in 2005 minimaal 19.500 patiënten, 3% van de totale diabetespopulatie, een voetulcus hadden.12In de ’Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen’ (LPZ), waaraan een selectie van zorginstellingen en ziekenhuizen in Nederland deelneemt, werd over 2014 een prevalentie van circa 3% gerapporteerd.13 De ulcera genezen doorgaans slecht en de tijd tot genezing is meestal twee tot vijf maanden.12

Decubitusulcus. Een decubitusulcus is een ulcus dat ontstaat door schade aan de huid en/of het onderliggende weefsel ten gevolge van druk (incl. druk in samenhang met schuifkrachten). Het ulcus bevindt zich meestal ter plaatse van een botuitsteeksel.15 Stuit en hiel zijn de meest voorkomende lokalisaties van decubitus.13 De CMR meldde in 2008 een incidentie van decubitus van 1,9 per 1.000 mannen en 2,7 per 1.000 vrouwen. Dit correspondeert met circa vijf patiënten per huisartsenpraktijk per jaar.16 De prevalentie is echter in de afgelopen jaren sterk gedaald. In de jaarlijkse peiling Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen werd in 1998 een gemiddelde prevalentie van 12% gerapporteerd, in 2014 was dit 3,5%.13 Vooral na het 75stelevensjaar neemt de incidentie sterk toe tot 18 per 1.000 bij mannen en 28 per 1.000 bij vrouwen.16


Antiseptische wondbedekkers. Antiseptische middelen ofwel antiseptica zijn middelen die als desinfectans op (al dan niet intacte) huid of slijmvliezen worden toegepast. Antiseptische middelen worden gebruikt om infecties te voorkomen.17 Sommige antiseptische middelen zijn vanwege bijvoorbeeld een toxische of irriterende werking niet geschikt voor toepassing in of op wonden.17 De hier besproken antiseptica zijn bedoeld voor toepassing in wonden en zijn gecombineerd met een verbandmiddel in één product in Nederland verkrijgbaar.

Medische hulpmiddelen en toelatingseisen. De antiseptische wondbedekkers vallen onder de medische hulpmiddelen. De procedure rondom de registratie van medische hulpmiddelen werd eerder beschreven (Gebu 2013; 47: 63-69). De toelatingseisen voor medische hulpmiddelen zijn minder strikt dan de toelatingseisen voor geneesmiddelen. De ontwikkeling van geneesmiddelen kent bijvoorbeeld meerdere fasen. Het proces bestaat achtereenvolgens uit basaal onderzoek, onderzoek in de preklinische fase en onderzoek in de klinische fase. In de klinische fase worden vier fasen onderscheiden (Gebu 2006; 40: 111-117), waarin het geneesmiddel bij een toenemend aantal patiënten wordt onderzocht op werkzaamheid en bijwerkingen. De resultaten van dit onderzoek hoeven niet te worden gepubliceerd, maar moeten wel worden opgenomen in registratiedossiers. Na de registratie vindt al dan niet postmarketingsurveillance plaats om meer te weten te komen over de bijwerkingen in de algemene praktijk. Voor medische hulpmiddelen is het echter geen eis om deze onderzoeksfasen te doorlopen en werkzaamheid aan te tonen in gerandomiseerd onderzoek. Het uitvoeren van postmarketingonderzoek is in de Europese Unie (EU) en de Verenigde Staten (VS) verplicht, maar deze onderzoeken worden vaak niet gepubliceerd en het onderzoeksregister is niet openbaar toegankelijk. Er is in Europa geen centraal gegevensbestand waarin de veiligheidsgegevens van medische hulpmiddelen worden verzameld.

Methodologische beperkingen.
Inherent aan het feit dat antiseptische wondbedekkers onder medische hulpmiddelen vallen, is sprake van een aantal factoren die het onderzoek naar de werkzaamheid van deze middelen bij de in dit artikel genoemde indicaties bemoeilijkt.

Algemeen. Het uitvoeren van gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek voor medische hulpmiddelen is niet verplicht en geen gangbare praktijk. Er is vrijwel geen niet-commerciële informatie te vinden over de antiseptische wondbedekkers. Uit de beschrijving van de onderzoeken in dit artikel zal duidelijk worden dat er doorgaans sprake is van elementaire methodologische beperkingen. Vaak gaat het om onderzoeken met een klein aantal patiënten, met onvoldoende statistische zeggingskracht en een hoog of onduidelijk risico op bias. Zowel de onderzoekspopulaties als de karakteristieken van de ulcera en de interventies worden onvoldoende beschreven en/of zijn sterk heterogeen. Er is meestal geen sprake van blindering, het onderzoek is niet placebogecontroleerd of de vervolgduur is te kort om iets te kunnen zeggen over de harde uitkomstmaat ’tijd tot genezing’ of over bijwerkingen. Tevens wordt in de meeste onderzoeken geen beschrijving gegeven van bijwerkingen. Ten slotte zijn veel onderzoeken gesponsord door fabrikanten. Indien dit niet het geval is zal dit expliciet worden genoemd.

Eigenschappen van verbandmiddelen. Samenstelling. Omdat er in tegenstelling tot geneesmiddelen geen ’defined daily dose’ (DDD) is gedefinieerd en er niet altijd onderzoek is gedaan naar de dosis-effectrelatie, bepaalt iedere fabrikant zelf de hoeveelheid toegevoegde antiseptische stof per merk wondbedekker. De concentratie wordt niet altijd aangegeven op de verpakking of in de gebruiksaanwijzing. Daarnaast bestaan veel verschillende basisverbanden waarin de antiseptische stof wordt verwerkt en zijn er verschillende vormen waarin de antiseptische stof aan het verband is toegevoegd. Verschillende wondbedekkers zijn hierdoor lastig met elkaar te vergelijken.
Wisselfrequentie. De fabrikant is doorgaans degene die aangeeft hoe vaak of op welk moment een wondbedekker moet worden verwisseld. Deze frequentie hangt onder meer af van wat door de fabrikant voor een specifiek product wordt aangegeven. Bij het verwisselen van een wondbedekker wordt het wondmilieu veranderd. Indien er in een onderzoek wondbedekkers met een verschillende wisselfrequentie met elkaar worden vergeleken, zal dit de uitkomsten waarschijnlijk vertekenen.
Uiterlijke kenmerken. Afhankelijk van de samenstelling hebben wondbedekkers soms een typisch uiterlijk (grijs in het geval van zilververband, geelbruin in het geval van jodiumverband) of een typische geur (in het geval van honing) waardoor blindering lastig kan zijn.

Placebogecontroleerd. In plaats van te vergelijken met een standaardbehandeling volgens geldende richtlijnen, zijn er ook onderzoekers die een ’placeboverband’ als vergelijkingsmateriaal gebruiken. Zij brengen daartoe een eenvoudig, niet-klevend gaas aan bij patiënten in de controlegroep. Het is de vraag of een placebobehandeling wel mogelijk is. Het ’iets erop leggen’ is al een interventie die gevolgen heeft voor het wondmilieu en daardoor ook op de genezing.

Ontbreken gouden standaard. Een andere factor die het onderzoek bemoeilijkt, is het ontbreken van een gouden standaard of goed gedefinieerde standaardbehandeling. Onder standaardbehandeling wordt doorgaans verstaan de behandeling die de zorgverleners normaal gesproken zouden hebben toegepast. De keuze hiervoor wordt vaak geleid door praktische overwegingen, zoals met welke leverancier er een contract is, de persoonlijke ervaring van professionals en de eigenschappen van de verschillende soorten wondbedekkers, zoals de mogelijkheid de grootte door knippen aan te passen. De meest gebruikte behandeling verschilt derhalve per kliniek en per zorgverlener.

Beoogde effect. In tegenstelling tot geneesmiddelen wordt bij de medische hulpmiddelen vaak niet eenduidig aangegeven wat het exacte beoogde effect is van een interventie met antiseptische producten. Er bestaat veel discussie over de indicatie voor het gebruik van antiseptische middelen. In veel publicaties wordt het primaire eindpunt niet of niet goed aangegeven of wordt geen exacte uitkomstmaat vermeld.

Klassenindeling. Binnen de EU zijn medische hulpmiddelen op basis van een toenemend risico op problemen of bijwerkingen samenhangend met het beoogde gebruik ingedeeld in vier klassen (I, IIa, IIb en III).18-20 Uitgangspunten voor dit classificatiesysteem staan beschreven in de Europese richtlijn medische hulpmiddelen20 en bevatten onder meer of het wel of niet in het lichaam wordt toegepast, de tijdsduur die de patiënt aan het hulpmiddel wordt blootgesteld en de grootte van de risico’s voor de patiënt als het hulpmiddel faalt.18-20 Antiseptische wondbedekkers vallen doorgaans in de klasse IIa-hulpmiddelen, op grond van het feit dat ze zijn bedoeld voor toepassing op niet-intacte huid en primair een genezende werking beogen. Hierbij verklaart de fabrikant dat een product aan de in de richtlijn gestelde eisen voldoet. Deze verklaring wordt ingediend bij een zogenoemde ’notified body’ ofwel aangemelde instantie. Dit is een particulier en commercieel keuringsinstituut dat door de overheid (in Nederland door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)) is aangewezen om te beoordelen of medische hulpmiddelen aan de daarvoor geldende Europese richtlijnen voldoen. Hulpmiddelen waarin een geregistreerd geneesmiddel is verwerkt, zoals bij wondbedekkers met povidonjodium, behoren tot klasse III. Bij deze klasse is naast het indienen van bovengenoemde verklaring onderzoek van het productdossier door de aangemelde instantie verplicht en is toestemming van deze instantie voor het op de markt brengen vereist. Ook is klinisch onderzoek verplicht, tenzij kan worden verwezen naar bestaand klinisch onderzoek. Aan dit onderzoek worden echter minder strenge eisen gesteld dan aan onderzoek naar geneesmiddelen.20
Inmiddels heeft de minister van VWS aangegeven dat de Raad van de Europese Unie en het Europese Parlement een akkoord hebben bereikt over strengere regels rondom medische hulpmiddelen.21 Dit betreft strengere regels voor het op de markt brengen van hulpmiddelen en verscherpt toezicht zodra de producten op de markt zijn. Hoe de eisen gaan veranderen moet nog in het Europese Parlement worden besproken.21

Voorschrijfcijfers. Antiseptische wondbedekkers kunnen zonder recept worden verkregen, onder meer bij apotheken, drogisterijen, maar ook via het internet. Exacte gegevens over de hoeveelheid beschikbare antiseptische wondbedekkers en de frequentie van het gebruik in Nederland zijn daardoor niet bekend. Daarnaast wordt wondbehandeling veelal uitgevoerd door wond- en wijkverpleegkundigen die hierin worden nageschoold middels vaak door hulpmiddelenfabrikanten gesponsorde cursussen. Huisartsen en medisch specialisten hebben daarmee slechts deels zicht op de kwaliteit van de wondverzorging.

Richtlijnen en handboeken.
Richtlijn veneuze pathologie.
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH) geven in de richtlijn ’Veneuze pathologie’ uit 2014 aan dat de primaire behandeling van het ulcus cruris venosum bestaat uit de aanpak van het primaire lijden, namelijk het verlagen van de veneuze druk.8 Dit gebeurt door chirurgisch ingrijpen of door compressietherapie, onder meer met drukverbanden of met therapeutische elastische kousen (steunkousen). De wondbehandeling is er voornamelijk op gericht om een vochtig wondmilieu te behouden om de genezing te bespoedigen. Daarnaast is, indien nodig, mechanische verwijdering van dood weefsel en fibrinebeslag aangewezen om de granulatie van de wond te bevorderen en infectie te voorkomen. Alleen bij tekenen van infectie kunnen antibiotica (na het verrichten van een kweek) of antiseptische middelen worden overwogen, waarbij de richtlijn alleen voor cadexomeerjodium (niet onderzocht als toevoeging aan een wondbedekker) aangeeft dat er uit wetenschappelijk onderzoek ’enige’ toegevoegde waarde blijkt. Voor de rest van de middelen is de werkzaamheid volgens de richtlijn onvoldoende aangetoond. Er wordt geen voorkeur uitgesproken voor een specifiek antiseptisch verband, maar honingverband wordt afgeraden, omdat de werkzaamheid niet is bewezen en wondpijn door honing kan verergeren. Daarnaast wordt in de richtlijn aangegeven dat er enige aanwijzingen zijn dat negatieve drukbehandeling (vacuümtherapie) de wondgenezing versnelt door versnelling van de angiogenese en de granulatievorming en bij het voorkomen van infectie door de continue afvoer van wondvocht.8

Richtlijn diabetische voet. De richtlijn ’Diabetische voet’ van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) uit 2006 geeft een aantal behandelopties die naast elkaar kunnen worden uitgevoerd.12 Herstel van de doorbloeding van de voet is hierbij essentieel. Voor genezing is verder van belang de preventie van druk- en schuifkrachten, behandeling van de infectie, adequate instelling van de diabetes mellitus, adequate wondbehandeling, voorlichting van de patiënt en het voorkomen van recidieven. Naast de gebruikelijke wondbehandeling kan de behandeling bij een infectie worden aangevuld met antiseptische wondbedekkers, maar in de richtlijn wordt daarvoor geen onderbouwing gegeven en wordt geen voorkeur uitgesproken voor een bepaald verband.12

Richtlijn decubitus. In de richtlijn ’Decubitus’ uit 2011 van het ’Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging’ (LEVV) en ’Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland’ (V&VN) wordt aangegeven hoe decubitus zou moeten worden voorkomen en behandeld.15 Belangrijk zijn daarbij de maatregelen om de druk op de wond te verminderen door onder meer een aangepast matras en het regelmatig wisselen van de houding van de patiënt. Ook hier wordt het schoonmaken van de wond en het gebruik van verbanden die een vochtig wondmilieu bevorderen aangeraden. Verder is negatieve druktherapie een van de behandelmogelijkheden. Vanwege onvoldoende bewijs in het voordeel van één van de verbanden wordt in de richtlijn geen uitspraak gedaan over een voorkeur. Aangegeven wordt dat een antiseptische wondbedekker kan worden overwogen bij wonden waarvan wordt verwacht dat zij niet zullen genezen en die ernstig zijn gekoloniseerd, maar daarbij wordt gemeld dat er slechts indirect bewijs is voor de werkzaamheid. Antiseptica dienen in verband met eventuele toxiciteit door ophoping van het werkzame middel in de wond zo kort mogelijk te worden gebruikt.15 Ook in de NHG-standaard ’Decubitus’ uit 2015 wordt aangegeven dat preventieve maatregelen het belangrijkst zijn en dat de wondbehandeling gericht moet zijn op het creëren van optimale omstandigheden voor wondgenezing.22 Voor de antiseptische wondbedekkers wordt aangegeven dat er geen overtuigend bewijs is dat het gebruik de wondgenezing versnelt, en dat alleen voor cadexomeerjodium enig bewijs is voor de werkzaamheid.22

Handboeken. In het enige Nederlandse handboek over acute en chronische wonden, het ’Wondenboek’ wordt een overzicht gegeven van de algemene wondbehandeling en de pathofysiologie en behandeling van verschillende soorten ernstige en complexe wonden, zoals ulcera, chirurgische wonden, brandwonden en oncologische wonden. Het geeft daarnaast een overzicht van de beschikbare verbandmiddelen.1 Dit boek is echter niet vrij van reclame en ook op de website van de uitgever, de ’Woundcare Consultant Society (WCS) Kenniscentrum Wondzorg’ (www.wcs.nl), is de nodige reclame te vinden. Dit beperkt de onafhankelijkheid en daarmee bruikbaarheid van het boek als bron voor wetenschappelijke artikelen.


Verbandmiddelen. De in Nederland beschikbare door de fabrikant geïmpregneerde wondbedekkers (ook wel dressings) met antiseptica bevatten zilver, honing, povidonjodium en cadexomeerjodium. Wondbedekkers gedrenkt in een antiseptische oplossing zullen vanwege de variabele samenstelling in dit artikel buiten beschouwing worden gelaten. Onderzoeken waarin als vergelijking geavanceerde technieken worden gebruikt om de wondgenezing te versnellen, zoals negatieve druktherapie, geactiveerde bloedplaatjes of huidtransplantatie, worden ook buiten beschouwing gelaten. Onderzoeken waarin producten met hetzelfde werkzame middel met elkaar worden vergeleken worden niet besproken. Het zijn vaak non-inferioriteitsonderzoeken waarmee de werkzaamheid van het middel niet kan worden aangetoond (Gebu 2015; 49: 27-34). Ook zijn de onderzoeken regelmatig slechts beschreven in een ’abstract’ van een presentatie of een poster waarbij niet alle gegevens uit het onderzoek zijn vermeld en geen peer review heeft plaatsgevonden. Ten slotte zal in dit artikel niet verder worden ingegaan op de toxiciteit van de werkzame middelen in het verband, omdat hiervan slechts proefdieronderzoek dan wel klinisch onderzoek bij andere soorten ulcera is gepubliceerd.

Wondsoorten. Uiteraard kan er in de praktijk sprake zijn van een ulcus met een gemengde etiologie.23 Er zijn dan ook onderzoeken die in de patiëntenpopulatie geen onderscheid maken tussen ulcera van verschillende etiologie. Omdat de genezingsduur en de behandelmethode echter kan verschillen, is het lastig om deze resultaten te extrapoleren naar één bepaalde aandoening. Daarom zullen de onderzoeken die geen aparte gegevens presenteren per etiologie, in dit artikel niet worden meegenomen.

Onderzoeken. In dit artikel worden allereerst systematische literatuuroverzichten en meta-analysen naar de werkzaamheid van antiseptische wondbedekkers besproken. Indien na de publicatiedatum nog afzonderlijke gerandomiseerde onderzoeken zijn gepubliceerd, dan worden deze apart besproken.


Farmacologie. Zilver is biologisch actief in opgeloste vorm als het kation Ag+ of het ongeladen metallisch zilver Ag0. Ag+ vormt het actieve bestanddeel in zilvernitraat en zilversulfadiazine. Ag0 is het werkbare bestanddeel in nanokristallijn zilver. Uit proefdieronderzoek is gebleken dat zilverionen zich binden aan eiwitten en hiermee de structuur van het celmembraan vernietigen. Zilverionen kunnen zich ook aan het DNA of enzymen van bacteriën binden, waardoor celdeling niet mogelijk is. Het neutrale nanokristallijn zilver wordt geactiveerd als het in contact komt met wondvocht, waarna zilverionen vrijkomen.24 25

Ulcus cruris venosum. Werkzaamheid. In 2014 werd een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van systemische en lokale antibacteriële en antiseptische middelen werd onderzocht bij patiënten met veneuze beenulcera.26 De primaire onderzoeksvraag was of behandeling met deze middelen is geassocieerd met een betere genezing vergeleken met standaardzorg, gedefinieerd als wondbedekkers zonder antiseptica of antibacteriële middelen, en zonder behandeling met lokale of systemische antibacteriële middelen. Onderzoeken werden ingesloten wanneer patiënten werden onderzocht met verschillende soorten ulcera, mits er geprotocolleerde subgroepanalysen waren uitgevoerd bij patiënten met veneuze beenulcera, of wanneer het merendeel van de patiënten (>75%) ulcera van veneuze etiologie had. De methode van diagnostiek van de veneuze beenulcera varieerde per onderzoek. Ook het wel of niet insluiten van patiënten met diabetes mellitus verschilde per onderzoek. In acht gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 1.303 patiënten werd het verschil in werkzaamheid tussen zilverbevattende wondbedekkers en niet-antibacteriële wondbedekkers onderzocht. De primaire uitkomstmaten varieerden van complete genezing in verschillende termijnen tot verandering van de wondoppervlakte. In de meta-analyse werden de vier onderzoeken die complete genezing als primaire uitkomstmaat hadden samen geanalyseerd. Dit betrof in totaal 424 patiënten die werden behandeld met een zilverbevattend verband of met een verband zonder toevoeging. In de groep die een zilververband kreeg waren 90 van de 213 patiënten na afloop van het onderzoek volledig genezen, in de placebogroep waren dit 76 van de 211 patiënten, een niet-significant verschil. De heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken was groot (zie kader hieronder).26 De resultaten van de meta-analyse kwamen grotendeels overeen met eerder uitgevoerde systematische literatuuroverzichten en metaanalysen, waarin werd geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen waren om antiseptische wondbedekkers aan te raden bij geïnfecteerde wonden.27 28

Kanttekeningen bij de meta-analyse.
De meeste in de meta-analyse ingesloten onderzoeken waren klein of hadden een onduidelijk risico op bias (bv. randomisatieprocedure en patiëntkenmerken niet beschreven, geen gegevens over ’loss-tofollow-up’, een ontbrekende beschrijving over blindering van de onderzoekers en/of ontbrekende gegevens over analyse volgens de ’intentionto-treat’-methode). In geen enkel onderzoek werd de blindering van patiënten beschreven. De ulcera verschilden wat betreft infectiestatus bij aanvang van het onderzoek. Voorts werden in enkele onderzoeken patiënten uitgesloten met een geïnfecteerd ulcus of patiënten die antibiotica gebruikten, terwijl in andere onderzoeken patiënten met een geïnfecteerd ulcus werden ingesloten. Ook werden verschillende soorten zilverbevattende wondbedekkers gebruikt, met dientengevolge een verschillende structuur, samenstelling en hoogstwaarschijnlijk ook een verschillende concentratie zilver.31 Hier is dus sprake van heterogeniteit in de onderzoeksgroep. Een andere kanttekening die bij de meta-analyse moet worden geplaatst,24 is dat de diagnostiek van de veneuze beenulcera verschilde per onderzoek. Dit werd echter geaccepteerd door de auteurs, waardoor de meta-analyse werd uitgevoerd in een heterogene patiëntenpopulatie. De statistische toets die werd gebruikt om hiervoor te corrigeren, de I2, is een veel gebruikte maat voor statistische heterogeniteit. Een I2 van 60% geeft bijvoorbeeld aan dat 60% van de verschillen tussen de onderzoeken niet door het toeval is te verklaren. Het nadeel van deze statistische toets is echter dat deze bij een beperkt aantal ingesloten onderzoeken (veelal tot 10) statistische heterogeniteit niet goed kan uitsluiten (Gebu 2012; 46: 85-92).

Het enige grote gerandomiseerde onderzoek (212 pat.) met voldoende statistische zeggingskracht, een langere vervolgduur (tot 12 mnd.) en een harde uitkomstmaat, namelijk tijd tot volledige genezing, liet zien dat de veronderstelde voordelen voor de genezing op de lange termijn niet werden behouden.29 De primaire uitkomstmaat, de gemiddelde tijd tot volledige genezing van het ulcus, verschilde niet-significant tussen beide groepen (67 dg. voor zilverbevattende wondbedekkers vs. 58 dg. voor niet-antibacteriële wondbedekkers).29 In één onderzoek30 werd met behulp van de surrogaatuitkomstmaat ’verandering in wondoppervlakte’ na een vervolgduur van vier weken een kortetermijnvoordeel van zilverbevattende wondbedekkers gevonden ten opzichte van niet-zilverbevattende wondbedekkers (een gem. afname van 6,5 cm2in de zilvergroep ten opzichte van een afname van 1,3 cm2 in de controlegroep, een significant verschil van 19,5% [-37,94 – -1,06]).30

Uit de onderzoeken valt te concluderen dat er op de lange termijn geen verschil bestaat tussen de werkzaamheid van zilverbevattende en niet-antiseptische wondbedekkers.26 Na publicatie van deze meta-analyse werd in 2014 een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met 181 patiënten gepubliceerd waarin een zilverbevattende wondbedekker (Biatain Ag®) werd vergeleken met dezelfde wondbedekker zonder toevoeging (Biatain®).32 In het onderzoek werd de werkzaamheid van zilver onderzocht aan de hand van de afname van de wondgrootte. De primaire uitkomstmaat werd niet exact gedefinieerd in de publicatie. Ingesloten werden patiënten met exsuderende veneuze beenulcera met minder dan 20% wondgroottereductie in de voorafgaande vier weken en derhalve een vertraagde genezingstendens, met uitzondering van patiënten die vanwege een geïnfecteerd ulcus systemische antibiotica kregen. Na een vervolgduur van zes weken werd geen significant verschil gevonden tussen de afname van de ulcusgrootte in beide groepen. Bij een niet-geprotocolleerde subgroepanalyse van dit internationale onderzoek bleek er wel een significant verschil te bestaan bij de Franse patiënten (relatieve wondgebiedreductie van 22% voor de gewone wondbedekker en 44% voor de wondbedekker met zilver, absolute risicoreductie (ARR) 22%, het betrouwbaarheidsinterval wordt niet vermeld in de publicatie). Deze Franse groep week af van de overige groepen: een hogere leeftijd, een groter en langer bestaand ulcus dat vaker een recidief betrof en de oorzaak van het ulcus was vaker veneuze trombose.32 Omdat dit een niet-geprotocolleerde subgroepanalyse betrof en deze hypothese niet ten grondslag lag aan het onderzoek, kan aan dit resultaat geen wetenschappelijke waarde worden toegekend. Hooguit wordt hier de hypothese gegenereerd dat patiënten met ernstiger vormen van veneuze beenulcera meer baat zouden kunnen hebben bij een behandeling met een zilververband, maar dat dient in nader onderzoek verder te worden uitgezocht.

Bijwerkingen. In zes van de acht onderzoeken die in metaanalyse uit 2014 werden ingesloten, werden ook bijwerkingen gerapporteerd. In twee onderzoeken werd gemeld dat er bij geen van de patiënten sprake was geweest van bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling.29 31In vier onderzoeken werden de aantallen patiënten en ervaren bijwerkingen gerapporteerd. De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen waren maceratie, eczeem van de wondranden en het ontstaan van een satellietulcus in de wondrand. Na het samenvatten van de gegevens van deze onderzoeken bleek er geen significant verschil te bestaan tussen beide onderzoeksgroepen. In geen van de onderzoeken werd beschreven hoe de inventarisatie van bijwerkingen had plaatsgevonden en of dit actief aan patiënten werd gevraagd.

Ulcus cruris arteriosum. Werkzaamheid. In 2015 werd een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse in de Cochrane-bibliotheek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van wondbedekkers en lokale middelen werd onderzocht bij patiënten met arteriële beenulcera.11 De onderzoekers vonden geen gerandomiseerde onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit om een antwoord te kunnen geven op de vraag of zilverbevattende wondbedekkers de genezing van arteriële ulcera positief beïnvloeden ten opzichte van wondbedekkers zonder toevoegingen.11 Sindsdien zijn ook geen nieuwe gerandomiseerde onderzoeken met deze primaire onderzoeksvraag gepubliceerd.

Bijwerkingen. In de hierboven genoemde meta-analyse werden geen bijwerkingen besproken, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit.11

Diabetisch ulcus. Werkzaamheid. In 2015 werd een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse gepubliceerd in de Cochrane-bibliotheek waarin werd onderzocht of er bewijs is voor de invloed van het type wondbedekker op de genezing van voetulcera bij patiënten met diabetes mellitus.33 Hiertoe werden dertien meta-analysen ingesloten waarin verschillende typen wondbedekkers werden onderzocht bij de behandeling van voetulcera van patiënten met diabetes mellitus. Met betrekking tot zilverbevattende wondbedekkers sloten de auteurs slechts één gerandomiseerd onderzoek in.34 Dit onderzoek was reeds in meerdere meta-analysen beschreven.35-37 In het betreffende gerandomiseerde onderzoek werden 134 patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2 en niet-ischemische voetulcera volgens Wagner-type 1 of 2 ingesloten.34 Dit zijn oppervlakkige diabetische ulcera respectievelijk ulcera met extensie in een ligament, pees, gewrichtskapsel of bindweefselvlies, maar zonder abces of osteomyelitis. Een voorafgaande analyse liet zien dat minstens 100 patiënten nodig waren om een statistische zeggingskracht van 95% te bereiken in het aantonen van een verschil in genezen oppervlakte van 1,5 cm2 tussen beide interventiegroepen. Patiënten met een verlaagde enkel-arm-index (een maat voor de arteriële doorbloeding in de benen en daarmee een aanwijzing voor een arteriële oorzaak voor een ulcus) werden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. De ene groep kreeg een zilverbevattende wondbedekker (Aquacel Ag®, met 1,2% ionisch zilver, en een absorberende laag om de wond vochtig te houden) dat zeven dagen op de wond werd gelaten. Bij de controlegroep werd een calciumalginaatbevattende wondbedekker (Algosteril®) aangebracht die ook zeven dagen op de wond werd gelaten. In beide groepen werden de verbanden eerder vervangen om medische redenen, bijvoorbeeld bij een geïnfecteerde wond. Alginaat absorbeert wondvocht en vormt een laag op de wond die bij het verwijderen van het verband met de wondbedekker mee wordt verwijderd.33 De primaire uitkomstmaat betrof de snelheid van genezing, uitgedrukt in procentuele afname van de wondoppervlakte per week. Na acht weken was er geen verschil tussen beide groepen op deze uitkomstmaat.

De relatie tussen de aanwezigheid van bacteriën en een vertraagde wondgenezing is niet opgehelderd.

Methodologische beperkingen van dit onderzoek waren het ontbreken van een geblindeerde opzet, het niet volledig vergelijkbaar zijn van de beide onderzoeksgroepen en de te korte vervolgduur om het aantal volledig genezen patiënten te kunnen bepalen. De auteurs gaven niet aan of de onderzoeksgroepen bij aanvang van het onderzoek statistisch vergelijkbaar waren. Patiënten die een zilververband kregen, hadden bij aanvang van het onderzoek echter grotere ulcera en meer patiënten die een calciumalginaatverband kregen, gebruikten vooraf antibiotica. Het is niet duidelijk welke invloed dit heeft gehad op de resultaten van het onderzoek. Tevens kan het verschil in de frequentie van het wisselen van de verbanden tussen beide groepen mogelijk de resultaten hebben beïnvloed.34
Na de publicatie van deze meta-analyse zijn geen nieuwe gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van zilverbevattende wondbedekkers bij diabetische ulcera is onderzocht.

Bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerking in het hierboven besproken onderzoek was wondinfectie, maar het verschil tussen beide groepen was niet- significant.33 34 In het onderzoek werden bijwerkingen verder niet gespecificeerd.

Decubitusulcus. Werkzaamheid. In het voorjaar van 2016 werd een systematisch literatuuroverzicht en metaanalyse gepubliceerd in de Cochrane-bibliotheek waarin werd gekeken naar het bewijs voor het gebruik van systemische en lokale antibiotica en antiseptica op de genezing van geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde decubitusulcera.38 Onderzoeken werden ingesloten wanneer patiënten werden onderzocht met decubitusulcera vanaf stadium II. Dit hield in dat er sprake moest zijn van ten minste een oppervlakkig huiddefect van de epidermis, zich presenterend als oppervlakkige ontvelling of een blaar. Strikt genomen was er daarom bij een deel van de ingesloten patiënten nog geen sprake van een daadwerkelijk ulcus waarbij de wond volgens de definitie tot in de subcutis zou moeten reiken. Ook het wel of niet insluiten van patiënten met diabetes mellitus verschilde per onderzoek. De auteurs vonden geen insluitbare onderzoeken die de werkzaamheid van zilverbevattende wondbedekkers bij decubitusulcera onderzochten. Ook na de publicatie van deze meta-analyse werden geen gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid werd onderzocht.38

Bijwerkingen. In de hierboven genoemde meta-analyse werden geen bijwerkingen besproken, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken.38


Farmacologie. Verondersteld wordt dat de antiseptische werking van honing berust op de hoge osmolariteit waardoor vocht uit de wond wordt onttrokken, en de aanwezigheid van het enzym glucose-oxidase. Dit enzym zet de in honing aanwezige glucose om in gluconzuur en waterstofperoxide. Gluconzuur zou zorgen voor een zuur milieu dat de bacteriegroei remt en verondersteld wordt dat waterstofperoxide de aanwezige bacteriën doodt.39 Er is geen bewijs gepubliceerd dat de ene soort honing werkzamer zou zijn dan de andere, maar Manukahoning bevat een extra bestanddeel uit de plant Leptospermum scoparium (lepteridine), dat op theoretische gronden de antibacteriële werking van honing zou kunnen versterken.40-41

Ulcus cruris venosum. Werkzaamheid. In het al besproken systematische literatuuroverzicht en metaanalyse uit 2014 (pag. 92-93)26 werd ook de werkzaamheid onderzocht van honingbevattende wondbedekkers bij veneuze beenulcera. Er werd één gerandomiseerd onderzoek met in totaal 368 patiënten ingesloten waarin een honingbevattende wondbedekker werd vergeleken met verschillende alternatieve wondbedekkers die in het behandelcentrum beschikbaar waren, waaronder ook jodium of zilverbevattende wondbedekkers.41 Daarnaast kregen alle patiënten compressietherapie. De onderzoekspopulatie bestond uit 361 patiënten met veneuze beenulcera en zeven patiënten met ulcera van zowel arteriële als veneuze etiologie. Er werd niet beschreven of en hoeveel van de ulcera bij de aanvang van het onderzoek waren geïnfecteerd. De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten dat na 12 weken een compleet genezen ulcus had. Zowel de patiënten als de behandelaars waren niet-geblindeerd. Ook de onderzoeksverpleegkundige die de resultaten verzamelde was niet-geblindeerd. Na een vervolgduur van 12 weken werd geen statistisch significant verschil gezien tussen het aantal genezen ulcera in beide groepen. Hierbij moet worden opgemerkt dat er sprake was van heterogeniteit van de onderzoeksgroep, vanwege de verschillen in infectiestatus van de ulcera bij aanvang van het onderzoek, en ook dat de onderzochte wondbedekker een combinatieverband was van zowel alginaat als honing en werd vergeleken met verschillende materialen in de controlegroep. Deze materialen werden door de auteurs beschreven als standaardzorg.41

Bijwerkingen. In het onderzoek werden meer bijwerkingen gerapporteerd in de groep die werd behandeld met een honingbevattende wondbedekker (111/187 in de honinggroep vs. 84/181 in de controlegroep, absolute risicoreductie -13%).41 De meest gerapporteerde bijwerking in beide groepen was pijn aan het ulcus, hetgeen mogelijk werd veroorzaakt door de zuurgraad van het honingbevattende verband. Andere lokale bijwerkingen die werden gerapporteerd in de honinggroep waren bloedingen, dermatitis, erytheem en oedeem, een toename van exsudaat, verslechtering van het ulcus of de huid rondom het ulcus en ulceraties in de wondrand. De auteurs beschreven niet hoe de inventarisatie van bijwerkingen plaats had gevonden.41

Ulcus cruris arteriosum. Werkzaamheid. In de eerder besproken meta-analyse van juni 2015 over de werkzaamheid van wondbedekkers bij patiënten met arteriële ulcera werd geen bruikbaar onderzoek gevonden waarin het effect van honingbevattende wondbedekkers op de genezing van deze ulcera werd onderzocht.11 Sindsdien zijn ook geen gerandomiseerde onderzoeken met deze primaire onderzoeksvraag gepubliceerd.

Bijwerkingen. In de hierboven genoemde meta-analyse werden geen bijwerkingen besproken, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit.11

Diabetisch ulcus. Werkzaamheid. In 2015 werd een meta-analyse gepubliceerd,42 met daarin een nieuw geran domiseerd onderzoek43 waarin een honingbevattende wondbedekker werd onderzocht. In dit onderzoek werden 63 patiënten ingesloten met diabetes mellitus type 2 en een neuropathisch ulcus (volgens het Wagner-type 1 of 2). Patiënten met een afwijkende enkel-arm-index werden uitgesloten van deelname. Vervolgens werden de patiënten gerandomiseerd naar twee groepen. De eerste groep werd behandeld met een Manukahoningbevattende wondbedekker (Medihoney® Tulle Dressing, concentratie niet beschreven) en de tweede groep werd behandeld met een gaas gedrenkt in fysiologisch zout. Tevens kregen patiënten in beide groepen systemische antibiotica toegediend indien sprake was van een lichte tot matig-ernstige wondinfectie. De mate van infectie werd bepaald middels klinische observatie en geclassificeerd volgens het PEDIS-systeem (Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation, een gevalideerd meetinstrument)44. De vervolgduur van het onderzoek bedroeg 16 weken. Er bestond geen significant ver schil tussen beide groepen in complete genezing na 16 weken. De gemiddelde tijd tot genezing was wel significant verschillend en betrof 31 dagen in de honinggroep versus 43 dagen in de controlegroep. Er ontbreken verder essentiële gegevens in het artikel, zoals gegevens over het onderzoeksprotocol, de vergelijkbaarheid van beide groepen en de infectiestatus van de ulcera bij aanvang van het onderzoek. Ook werd niet expliciet beschreven wat de primaire uitkomstmaat van het onderzoek was. In het artikel werd niet beschreven welke classificatie volgens het PEDISsysteem overeenkomt met een lichte tot matig-ernstige infectie. Het is daardoor niet duidelijk welke patiënten antibiotica kregen. De toewijzing van de behandeling, de behandeling zelf en het verzamelen van de resultaten vond naar alle waarschijnlijkheid niet-geblindeerd plaats. Randomisatie vond plaats door de patiënten om en om aan een groep toe te wijzen, waarmee een hoog risico bestaat op selectiebias en de-blindering. In het artikel wordt beschreven dat het onderzoeksteam dat de resultaten verzamelde niet op de hoogte was van het onderzoeksprotocol.43

Na de meta-analyse42 werden geen nieuwe gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin de invloed van honingbevattende wondbedekkers op diabetische ulcera werd onderzocht.

Bijwerkingen. In het hierboven genoemde gerandomiseerde onderzoek werd niet gemeld of ook bijwerkingen werden onderzocht. Er worden geen bijwerkingen genoemd in de publicatie.43

De methodologische kwaliteit van onderzoek naar wondbedekkers is slecht tot zeer slecht.

Decubitus ulcus. In het systematische literatuuronderzoek van 201638 (pag. 94) werd slechts één onderzoek ingesloten waarin het effect van honing op de genezing van decubitusulcera werd onderzocht. De actieve behandeling in dit onderzoek bleek te bestaan uit een gaas dat ten tijde van het onderzoek in honing werd gedrenkt. Aangezien in dit artikel slechts het effect van door de fabrikant vooraf geïmpregneerde wondbedekkers wordt behandeld, zal dit onderzoek niet verder worden besproken. Na de publicatie van de meta-analyse werden ook geen andere onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van met honing geïmpregneerde wondbedekkers op de genezing van decubitusulcera werd onderzocht.38

Bijwerkingen. In de hierboven genoemde meta-analyse werden geen bijwerkingen besproken, vanwege het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken van voldoende methodologische kwaliteit.38


Farmacologie. Povidonjodium en cadexomeerjodium zijn iodoforen, dat wil zeggen complexen van jodium en polymeerverbindingen. De werkzame vorm is vrij jodium dat afhankelijk van de hoeveelheid povidonjodium in een bepaalde concentratie voorkomt. Jodiumoplossingen worden vrijwel niet meer gebruikt omdat door verdamping de concentratie van het vrije jodium hoger kan worden en dit de huid kan irriteren. De werking van jodiumcomplexen is langzamer, maar geeft minder irritatie.17 Uit in-vitro-onderzoek is gebleken dat jodium het celmembraan van bacteriën, schimmels, virussen en protozoën vernietigt.45Jodium wordt gedeeltelijk geabsorbeerd door een beschadigde huid. 10 tot 20% van het geabsorbeerde jodium wordt opgenomen in de schildklier en dit kan bij langdurig gebruik op grotere oppervlakken leiden tot schildklieraandoeningen.17


In de eerder besproken meta-analysen11 26 33 38 werden geen bruikbare gerandomiseerde onderzoeken ingesloten naar de werkzaamheid van cadexomeerjodiumbevattende wondbedekkers bij de in dit artikel besproken indicaties. Sindsdien zijn er ook geen nieuwe gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd.


Ulcus cruris venosum. Werkzaamheid. In het eerder besproken systematische literatuuroverzicht en de metaanalyse (pag. 92-93)26 werd ook de werkzaamheid onderzocht van povidonjodium bij veneuze beenulcera. In vijf van de zeven ingesloten onderzoeken werd de werkzaamheid van povidonjodiumzalf onderzocht. Uit de twee overige ingesloten onderzoeken met een onduidelijk risico op bias en een beperkt aantal patiënten kon niet duidelijk worden opgemaakt of daarin povidonjodium in de vorm van een wondbedekker dan wel als een crème was onderzocht. Om deze redenen worden de resultaten van deze onderzoeken niet verder beschreven.

In 2014 werd een nieuw gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd.46 Dit onderzoek had primair als doel het bepalen van de relatieve werkzaamheid van de jodiumbevattende wondbedekkers Oxyzyme® en Iodozyme® ten opzichte van de standaardtherapie. Deze beide verbanden worden gecombineerd op de wond aangebracht. Deze verbanden bevatten geen povidonjodium, maar jodium dat langzaam uit het Iodozymeverband vrijkomt. In het onderzoek werden 100 patiënten ingesloten met een niet tot matig exsuderend veneus (56 pat.) dan wel gecombineerd veneus-arterieel ulcus (44 pat.) dat korter dan één jaar bestond. De primaire uitkomstmaat was gedefinieerd als complete genezing van het ulcus na 12 weken behandeling of eerder. De interventiegroep kreeg een combinatie van Oxyzyme- en Iodozymeverband aangebracht op het ulcus. De controlegroep kreeg een niet nader omschreven standaardbehandeling volgens het lokale wondprotocol. De genezing van de ulcera na 12 weken verschilde nietsignificant tussen beide groepen. Er zijn echter diverse kanttekeningen bij dit onderzoek en de conclusie te plaatsen. De onderzoekers voerden geen poweranalyse uit en beschreven geen minimaal klinisch relevant verschil dat zij in het onderzoek verwachtten te vinden. De exacte concentratie jodium in Oxyzyme® en Iodozyme® werd niet beschreven. Ook werd niet beschreven waar de standaardbehandeling in de controlegroep uit bestond. Er is derhalve sprake van heterogeniteit in zowel de interventie- als mogelijk ook de controlegroep. Ook de patiëntenpopulatie was heterogeen, omdat patiënten waren opgenomen met zowel veneuze als gecombineerde arterioveneuze etiologie.46

Bijwerkingen. In het onderzoek werden 18 bijwerkingen gerapporteerd in de interventiegroep versus acht in de controlegroep (ARR -38,5%). De meeste bijwerkingen betroffen pijn aan het ulcus. Wat de andere bijwerkingen waren werd niet beschreven. De bijwerkingen konden zowel door de onderzoeker worden opgemerkt, dan wel door de patiënt worden gerapporteerd, maar er werd niet beschreven of het voorkomen van bijwerkingen actief aan patiënten werd gevraagd.46

Wondbedekkers behoren tot de medische hulpmiddelen en de toelatingseisen daarvan zijn minder strikt dan die van geneesmiddelen.

Ulcus cruris arteriosum. Werkzaamheid en bijwerkingen. In de eerder besproken meta-analyse van juni 201511 (pag. 94) over de werkzaamheid en bijwerkingen van wondbedekkers bij patiënten met arteriële ulcera werd geen bruikbaar onderzoek gevonden waarin het effect van povidonjodiumbevattende wondbedekkers op de genezing van deze ulcera werd onderzocht. Sindsdien zijn ook geen nieuwe gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd.

Diabetische ulcus. Werkzaamheid. In het eerder besproken systematische literatuuroverzicht en meta-analyse uit 201533 (pag. 94) werd één meta-analyse ingesloten36 waarin één niet door de industrie gesponsord gerandomiseerd onderzoek werd beschreven.47 In dit onderzoek werden 317 patiënten ingesloten met diabetes mellitus type 1 of 2 en een chronisch (gedefinieerd als langer dan 6 wkn. bestaand) ulcus op de voet waarbij bot, periost en pezen niet waren betrokken en er geen sprake was van gangreen. Patiënten mochten geen antibiotica gebruiken en geen afwijkende enkel-arm-index hebben. De patiënten werden gerandomiseerd naar drie groepen waarna één groep werd behandeld met een povidonjodiumbevattend gaas (Inadine®, 10% povidonjodium, ’overeenkomend met 1% vrij jodium’) (108 pat.), de tweede groep met een nietklevend wondgaas (106 pat.) en de derde groep met een vochtabsorberend gaas (Aquacel®) (103 pat.). De vervolgduur van het onderzoek bedroeg drie maanden. De primaire uitkomstmaat was het aantal ulcera dat na 24 weken compleet was genezen. Dit verschilde niet-significant tussen de drie groepen. Echter ook dit onderzoek kan niet worden aangevoerd als wetenschappelijk bewijs vanwege de volgende beperkingen. De aan- of afwezigheid van exsudaat in de wonden werd niet beschreven, het is daardoor niet duidelijk of alle groepen hierin vergelijkbaar waren bij aanvang van het onderzoek. Zowel de patiënt als de verpleegkundige die de wondbedekkers aanbracht, waren op de hoogte in welke behandelgroep de patiënt was ingedeeld. Slechts de onderzoekers wisten niet tot welke groep een patiënt behoorde, maar of het ulcus ook werd schoongemaakt om de achtergebleven resten povidonjodium te verwijderen voordat de onderzoeker het ulcus kwam beoordelen, werd niet beschreven. Hoe vaak de wondbedekkers werden vervangen (dagelijks, om de dg. of 3 maal per wk.) was afhankelijk van de behoefte aan en beschikbaarheid van de zorgverlener die dit kon uitvoeren. Elders in het artikel wordt beschreven dat de wisselfrequentie niet verschilde tussen de groepen indien patiënten deze zelf vervingen, maar dat de vochtabsorberende wondbedekker minder frequent werd vervangen indien de zorgverlener dit deed. Mogelijk hebben deze verschillende wisselfrequenties van de wondbedekkers de resultaten ook beïnvloed.47

Bijwerkingen. In het hierboven besproken onderzoek werden patiënten bij ieder bezoek aan een zorgverlener gevraagd naar bijwerkingen. De incidentie van bijwerkingen verschilde niet-significant tussen de drie onderzoeksgroepen. Bijwerkingen betroffen infectie van het ulcus, pijn aan het ulcus en verslechtering van de wond. Welke bijwerkingen het meest frequent voorkwamen, wordt in het artikel niet beschreven.47

Na 2009 werden geen nieuwe onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid en bijwerkingen van een povidonjodiumbevattende wondbedekker bij diabetische ulcera werd onderzocht.

Decubitusulcus. Werkzaamheid en bijwerkingen. In het systematische literatuuronderzoek van 201638 (pag. 94) werden slechts onderzoeken ingesloten waarin het effect van povidonjodiumzalf dan wel in povidonjodium gedrenkte gazen op de genezing van decubitusulcera werd onderzocht. Gezien het eerder genoemde uitsluitcriterium betreffende vooraf geïmpregneerde wondbedekkers, zullen deze onderzoeken in dit artikel niet worden besproken. Na de publicatie van de meta-analyse werden ook geen andere onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid of bijwerkingen van door de fabrikant vooraf geïmpregneerde povidonjodiumbevattende wondbedekkers op de genezing van decubitusulcera werd onderzocht.38


Wondgenezing is een complex proces dat onderhevig is aan vele patiëntgerelateerde, wondgerelateerde en zorggerelateerde factoren. Hoewel de relatie tussen de aanwezigheid van bacteriën en een vertraagde wondgenezing tot op heden nog niet goed is onder zocht, worden antiseptische wondbedekkers in de dagelijkse praktijk veelvuldig toegepast bij de wondbehandeling van veelvoorkomende chronische wonden, zoals veneuze, arteriële, diabetische en decubitusulcera. Wondbedekkers zijn medische hulpmiddelen klasse IIa of klasse III waarbij het geen vereiste is dat de werkzaamheid en/of veiligheid wordt aangetoond in gerandomiseerd onderzoek.

 

In dit artikel is de werkzaamheid van verschillende antiseptische wondbedekkers bekeken aan de hand van het gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek. Hieruit blijkt dat er geen bewijs is gevonden voor de werkzaamheid van zilver-, honing- of jodiumbevattende wondbedekkers op de genezing van veneuze en arteriële ulcera, diabetische ulcera en decubitus ulcera. Daarbij is er bij de tot op heden uitgevoerde gerandomiseerde en veelal door de industrie gesponsorde onderzoeken sprake van min of meer aanzienlijke methodologische beperkingen. Veelal werd het onderzoeksprotocol niet beschreven en was dit in een enkel geval zelfs bij de onderzoekers niet bekend. Ook ontbreekt regelmatig een goede beschrijving van de primaire uitkomstmaat. Bovendien wordt doorgaans slechts een klein aantal patiënten ingesloten waarbij een statistisch correct uitgevoerde powerberekening voor de minimaal vereiste steekproefgrootte vrijwel altijd ontbreekt. Ook zijn de karakteristieken van de onderzoekspopulaties vaak slecht gedefinieerd. De beschrijving van de karakteristieken van het ulcus bij de aanvang van het onderzoek ontbreken evenals de aanwezigheid of ernst van een infectie. Indien deze wel is beschreven, bestaat er veel variatie in wat wordt verstaan onder ’geïnfecteerd’. Tevens worden in de afzonderlijke onderzoeken verschillende uitsluitcriteria gebruikt, zoals het gebruik van antibiotica, het ontstaan van een diepveneuze trombose (DVT) in het afgelopen jaar, het plaatsvinden van een arteriële reconstructie in de voorgeschiedenis en het exacte afkappunt van de enkel-arm-index. In onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus werd in meerdere gevallen niet beschreven wat de etiologie van de ulcera was (neuropatisch/neuro-ischemisch/ischemisch). Ook werd er per onderzoek gebruik gemaakt van verschillende classificaties om de ernst van het ulcus aan te geven en indien meerdere, in ernst verschillende, groepen werden ingesloten, werden er geen (vooraf geprotocolleerde) subgroepanalysen uitgevoerd. Met de resultaten van dergelijk onderzoek is daarom weinig te zeggen over werkzaamheid of bijwerkingen bij een ulcus met een specifieke oorzaak of van een bepaalde ernst.
Ook zijn de toegepaste interventies vaak sterk heterogeen. Er wordt zowel in de interventiegroep als in de controlegroep gebruik gemaakt van verschillende soorten verbanden, zonder dat hier aparte subgroepanalysen voor worden uitgevoerd en ook worden de eigenschappen van deze verbanden meestal niet beschreven. Er worden verschillende manieren beschreven om de ulcera voorafgaand aan het aan brengen van de wondbedekker te reinigen en niet altijd is sprake van een combinatietherapie met ook compressietherapie. Door het ontbreken van een algemeen aanvaarde standaardbehandeling zijn de door de onderzoekers gemaakte, niet-onderbouwde keuzen afhankelijk van uiteenlopende factoren. Verder zijn de producten met dezelfde werkzame stof onderling verschillend wat betreft hoeveelheid werkzame stof, de hoeveelheid die wordt afgegeven aan de wond en de snelheid daarvan en de eigenschappen van het verband waarin de werkzame stof is opgenomen. Resultaten van onderzoek naar het ene verband zijn daarmee niet vanzelfsprekend ook van toepassing op een ander verband met hetzelfde antisepticum.

Door zowel heterogeniteit in de onderzoekspopulatie als heterogeniteit van interventie- en controlebehandeling, is het vrijwel onmogelijk om gegevens van onderzoeken met elkaar te vergelijken of samen te voegen in een meta-analyse. Voorts gaat het bijna altijd om onderzoeken met een vervolgduur die te kort is om iets te kunnen zeggen over de harde uitkomstmaat ’tijd tot genezing’. En dat terwijl het vaak om complexe wonden met een chronisch beloop gaat. Het gebruik van surrogaatuitkomstmaten, zoals verandering in ulcusgrootte, is onbetrouwbaar omdat de grootte van het ulcus ook zonder behandeling varieert in de tijd zonder dat het ulcus geneest.30 Daarnaast is vrijwel geen enkel tot op heden uitgevoerd onderzoek vrij van bias. De randomisatieprocedure wordt incorrect uitgevoerd of niet beschreven en het is daarmee onduidelijk hoe de toewijzing van behandeling heeft plaatsgevonden. Slechts in een enkel onderzoek was sprake van volledige blindering van zowel patiënten als onderzoekers. Ook was in meerdere onderzoeken sprake van een verschil in uitval tussen de interventie- en controlegroep. Soms werden de redenen van uitval niet beschreven en niet altijd werd gebruik gemaakt van de ’intention-to-treat’-analyse. In enkele gevallen werden subgroepanalysen uitgevoerd die niet vooraf geprotocolleerd bleken te zijn. Ten slotte is het actief vragen naar bijwerkingen in de meeste onderzoeken geen gangbare praktijk.

Er is kortom behoefte aan goed opgezette en uitgevoerde gerandomiseerde dubbelblinde en zo mogelijk placebogecontroleerde onderzoeken met voldoende statistische zeggingskracht en duidelijk gedefinieerde criteria met betrekking tot patiëntenselectie, voordat een conclusie kan worden getrokken over de plaats van antiseptische wondbedekkers bij de lokale wondbehandeling van de besproken complexe ulcera. Mede gezien het feit dat deze wondbedekkers over het algemeen aanzienlijk duurder zijn dan wondbedekkers zonder toevoegingen is er vooralsnog geen plaats voor de antiseptische wondbedekkers in de klinische praktijk. Het is echter de vraag of dergelijk onderzoek in de toekomst zal worden uitgevoerd, als op korte termijn de toelatingseisen voor deze medische hulpmiddelen niet snel en substantieel worden aangescherpt. Er zou overigens aanzienlijk kunnen worden bezuinigd op het gebruik van deze te dure hulpmiddelen, die zonder bewijs van werkzaamheid worden toegepast.

 

Trefwoorden: chronische wonden, ulcus cruris venosum, ulcus cruris arteriosum, beenulcera, diabetische ulcera, decubitusulcera, wondbedekkers, zilver, honing, jodium, povidonjodium en cadexomeerjodium

Literatuurreferenties

  1. Jong A de. Het Wondenboek. Leiden: Woundcare Consultant Society, 2015: pag. 521-547.
  2. Franz MG, Kuhn MA, Wright TE, Wachtel TL, Robson MC. Use of wound healing trajectory as an outcome determinant for acute wound healing. Wound Repair Regen 2000; 8: 511-516.
  3. Mierlo PA van, Laat HE de. Verkenning wondbehandeling in Nederland. Nijmegen: 2012. Via: http://www.nvpc.nl/uploads/stand/130Richtlijn-Wondzorg-final.pdf.
  4. Calne S. Hard-to-heal wounds: a holistic approach. European Wound Management Association (EWMA). London:? MEP Ltd, 2008. Via: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2008/German_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf.
  5. Davies CE, Hill KE, Newcombe RG, Stephens P, Wilson MJ, Path MRC,? et al. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007; 15: 17-22.
  6. Rondas AALM. Prevalence and assessment of (infected) chronic wounds [proefschrift]. University of Maastricht, 2015.
  7. Groot AC de, Toonstra J. Dermatologie en venereologie in de praktijk. Den Haag: Boom Lemma, 2012.
  8. Richtlijn veneuze pathologie 2014. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Utrecht:2014. Via: http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Overkoepelende-richtlijn-veneuze-pathologie.pdf.
  9. Hof N van, Balak FSR, Apeldoorn L, Nooijer HJ de, Vleesch Dubois V, Rijn-van Kortenhof van NMM. NHG-Standaard ’Ulcus cruris venosum’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2010; 53: 321-333.
  10. SIGN 201.120. Management of chronic venous leg ulcers. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2010. Via: http://sign.ac.uk/pdf/sign120.pdf.
  11. Forster R, Pagnamenta F. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD001836.
  12. Richtlijn diabetische voet. NVDV, 2006. Via: http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/Richtlijn-Diabetische-Voet-2006.pdf.
  13. Halfens RJG, Meijers JMM, Meesterberends E, Nevens JCL, Rondas AALM, Rijcken S, et al. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Rapportage resultaten 2014. Maastricht: Universiteit Maastricht, CAPHRI, 2014.
  14. Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Houweling ST, Laar FA van de, Bilo HJ, et al. NHG-’Standaard Diabetes mellitus type 2’ (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 512-525.
  15. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling. V&VN, Utrecht 2011. Via: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/decubitus_0.pdf.
  16. Donker A. Continue Morbiditeits Registratie (CMR) 2008. Utrecht: Nivel, 2009. Via: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-cmr-2008.pdf.
  17. Informatorium Medicamentorum. ’s-Gravenhage: KNMP, 2016.
  18. Council directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices. Europese Unie. Via: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1993L0042:20071011:en:PDF.
  19. Classification of medical devices (MEDDEV 2.4/1 Rev. 9). Europese Commissie. Via: http://ec.europa.eu/consumers/sectors/medical-devices/files/meddev/2_4_1_rev_9_classification_en.pdf.
  20. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Besluit medische hulpmiddelen . Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Via: http://wetten.overheid.nl/BWBR0007307/geldigheidsdatum_06-03-2013.
  21. Medische hulpmiddelen: akkoord bereikt over nieuwe Europese regels. Nieuwsbericht Rijksoverheid 25 mei 2016. Via: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/05/25/medische-hulpmiddelen-akkoord-bereikt-over-nieuwe-europese-regels.
  22. Wiersma T. NHG-Standaard ’Decubitus’ (eerste herziening). Huisarts Wet 2015; 58: 256-270.
  23. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR, Popejoy L, Petroski G, Madsen R, et al. Prevalence, incidence, management and predictors of venous ulcers in the long-term-care population using the MDS. Adv Skin Wound Care 2000; 13: 218-224.
  24. Tian J, Wong KKY, Ho CM, Lok CN, Yu WY, Che CM, et al. Topical delivery of silver nanoparticles promotes wound healing. Chem Med Chem 2007; 2: 129-136.
  25. Yamada M, Foote M, Prow TW. Therapeutic gold, silver, and platinum nanoparticles. Nanomed Nanobiotechnol 2015; 7: 428-445.
  26. O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD003557.
  27. Vermeulen H, Hattem JM van, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, Westerbos SJ. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005486.
  28. Carter MJ, Tingley-Kelley K, Warriner III RA. Silver treatments and silver-impregnated dressings for healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-679.
  29. Dimakakos E, Katsenis K, Kalemikerakis J, Arkadopoulos N, Mylonas S, Arapoglou V, et al. Infected venous leg ulcers: management with silver-releasing foam dressing. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice 2009; 21: 4–8.
  30. Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg ML, Combemale P, Le Guyadec T, Zagnoli A, et al. The role of a silver releasing lipido-colloid contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory signs suggesting heavy bacterial colonization: results of a randomized controlled study. Wounds: a compendium of clinical research and practice 2008; 20: 158-166.
  31. Michaels JA, Campbell B, King B, Palfreyman SJ, Shackley P, Stevenson M. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surgery 2009; 96: 1147-1156.
  32. Senet P, Bause R, Jørgensen B, Fogh K. Clinical efficacy of a silver-releasing foamdressing in venous leg ulcer healing: a randomised controlled trial. Int Wound J 2014; 11: 649-655.
  33. Wu L, Norman G, Dumville JC, O’Meara S, Bell-Syer SEM. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD010471.
  34. Jude EB, Apelqvist J, Spraul M, Martini J. Prospective randomized controlled study of Hydrofiber dressing containing ionic silver or calcium alginate dressings in nonischaemic diabetic foot ulcers. Diabetic Med 2007; 24: 280-288.
  35. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006478.
  36. Dumville JC, Soares MO, O’Meara S, Cullum N. Systematic review and mixed treatment comparison: dressings to heal diabetic foot ulcers. Diabetologia 2012; 55: 1902-1910.
  37. Dumville J, O’Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD009110.
  38. Norman G, Dumville JC, Moore ZEH, Tanner J, Christie J, Goto S. Antibiotics and antiseptics for pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016: CD011586.
  39. Molan PC. Re-introducing honey in the management of wounds and ulcers – theory and practice. Ostomy Wound Manage 2002; 48: 28-40.
  40. Daniels BJ, Prijic G, Meidinger S, Loomes KM, Stephens JM, Schlothauer RC, et al. Isolation, structural elucidation, and synthesis of lepteridine from manuka (leptospermum scoparium) honey. J Agricult Food Chemist 2016;? 64: 5079-5084.
  41. Jull A, Walker N, Parag V, Molan P, Rodgers A randomized clinical trial of honey impregnated dressings for venous leg ulcers. Br J Surg 2008; 95:175-182.
  42. Jull AB, Cullum N, Dumville JC,Westby MJ, Deshpande S,Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD005083.
  43. Kamaratos AV, Tzirogiannis KN, Iraklianou SA, Panoutsopoulos GI, Kanellos IE, Melidonis AI. Manuka honey-impregnated dressings in the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. Int Wound J 2014; 11: 259–263.
  44. Chuan F, Tang K, Jiang P, Zhou B, He X. Reliability and validity of the perfusion,
    extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in
    patients with diabetic foot ulcer. PLoS One 2015; 10: e0124739.
  45. Kristinsson KG, Jansen B, Treitz U, Schumacher-Perdreau F, Peters G, Pulverer G. Antimicrobial activity of polymers coated with iodine-complexed polyvinylpyrrolidone. J Biomater Appl 1991; 5: 173-184.
  46. Moffatt CJ, Stanton J, Murray S, Doody V, Davis PJ, Franks PJ. A randomised trial to compare the performance of Oxyzyme® and Iodozyme® with standard care in the treatment of patients with venous and mixed venous/arterial ulceration. Wound Med 2014; 6: 1-10.
  47. Jeffcoate WJ, Price PE, Phillips CJ, Game FL, Mudge E, Davies S, et al. Randomised controlled trial of the use of three dressing preparations in the management of chronic ulceration of the foot in diabetes. Health Technol Assess 2009; 13: 1-86.

Stof- en merknamen.

Stofnaam merknaam®* prijs/st.** (€)
cadexomeerjodium Iodosorb 13,66
honing Actilite, Activon, Medihoney, Mesitran, Principelle IF, Revamil, Sanoskin Melladerm 5,00-12,80
jodium Iodozyme 29
povidonjodium Inadine 1,46
zilver Acticoat, Allevyn Ag, Aquacel Ag, Askina Calgitrol Ag, Atrauman Ag, Biatain Ag, Durafiber Ag, Melgisorb Ag, Mepilex Ag, Physiotulle Ag, Polymem silver, Silvercel, Suprasorb A+Ag, Tegaderm alginaat AG, Urgosorb silver 2,36-13,81

*Producten worden genoemd als deze voorkomen in de productenlijst van het Wondenboek van de 'Wound Care Society' (WCS) en is terug te vinden in de G-standaard
van juli van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) **Deze inkoopprijzen in euro zijn bepaald aan de hand van het meest goedkope product per merk en een verbandgrootte van 10x10 cm of een grootte die daarmee vergelijkbaar is. De prijzen komen uit de G-standaard van juli van de KNMP.

Tabel 2. Overige stof- en merknamen.

Stofnaammerknaam®

- Aquacel, Biatain
calciumalginaat Algosteril
glucoseoxidase Oxyzyme
povidonjodium (zalf) Betadine, Braunol

Auteurs

  • Els de Jonge