Antipsychotica en borstvoeding


onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie 

Soms is het noodzakelijk dat vrouwen postpartum een antipsychoticum gebruiken. Als zij borstvoeding willen geven, bestaat het risico dat het kind via de moedermelk aan het antipsychoticum wordt blootgesteld. De gegevens over het gebruik van deze geneesmiddelen bij het geven van borstvoeding worden in dit artikel uiteengezet (Gebu 2012; 46: 101-104).

 


In Gebu 2011; 45: 37-43 is een overzicht gepubliceerd van de huidige stand van zaken omtrent het gebruik van antipsychotica tijdens de zwangerschap. Vastgesteld werd dat methodologisch goed opgezette en uitgevoerde onderzoeken ontbraken, zodat de behandelaar in samenspraak met de patiënt een keuze moet maken op grond van beperkte wetenschappelijke informatie over de mogelijke teratogene effecten van deze geneesmiddelen. Na de geboorte van het kind moet de wens om borstvoeding te geven, worden afgewogen tegen het risico van blootstelling van de zuigeling aan een antipsychoticum.
In dit artikel wordt eerst kort ingegaan op de antipsychotica en hun indicaties, de blootstelling aan geneesmiddelen bij het geven van borstvoeding in het algemeen en op de kraambedpsychose, ook wel puerperale psychose genoemd. Daarna worden per antipsychoticum de beschikbare gegevens over het gebruik tijdens de borstvoeding uiteengezet. Het artikel wordt afgesloten met een plaatsbepaling.

 


Antipsychotica en indicaties. Bij de antipsychotica worden twee groepen onderscheiden: de klassieke ofwel de typische, en de atypische antipsychotica. Broomperidol, chloorpromazine (alleen verkrijgbaar als magistraal bereide zetpil), chloorprotixeen, droperidol, flufenazine, flupentixol, fluspirileen, haloperidol, levomepromazine, penfluridol, perfenazine, periciazine, pimozide, pipamperon en zuclopentixol behoren allen tot de eerste groep. Chloorpromazine en droperidol worden in Nederland nauwelijks meer gebruikt voor de behandeling van psychosen. Tot de groep van atypische antipsychotica behoren aripiprazol, clozapine, olanzapine, paliperidon, quetiapine, risperidon, sertindol en sulpiride (Gebu 2003; 37: 93-100 en Gebu 2011; 45: 37-43).1 Klassieke antipsychotica hebben een sterker antagonistisch effect op de dopamine-D2-receptor dan de atypische middelen (Gebu 2003; 37: 93-100).
Antipsychotica zijn geregistreerd voor de behandeling van psychosen ofwel toestandsbeelden gekenmerkt door hallucinaties en/of waanideeën, acute manie, psychotische depressie, als onderhoudsbehandeling bij patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis ter voorkoming van een recidief, of voor de behandeling van een kraambedpsychose (zie verder).
Borstvoeding en blootstelling aan geneesmiddelen. In het algemeen gaan geneesmiddelen over in de moedermelk. De hoeveelheid geneesmiddel die in de moedermelk wordt uitgescheiden, is afhankelijk van een aantal geneesmiddelgerelateerde factoren, zoals de mate van eiwitbinding, de molecuulgrootte en de vetoplosbaarheid. Bijna alle geneesmiddelen komen in meer of mindere mate terecht in de moedermelk. Het tijdstip van inname van het geneesmiddel ten opzichte van de voedingstijd is daarbij ook van belang, vanwege de tijd die nodig is voor het transport van het geneesmiddel naar de moedermelk. Het risico op blootstelling is tevens afhankelijk van het aantal voedingen dat het pasgeboren kind krijgt.
Gedurende de eerste dagen na de partus is de bloedvat-melkgangbarrière verhoogd doorlaatbaar zodat relatief grote moleculen de bloedvat-melkgangbarrière kunnen passeren en door de darmen van het pasgeboren kind worden opgenomen, waardoor bijvoorbeeld antistoffen en eiwitmoleculen kunnen worden overgedragen van moeder op kind. Op deze manier kunnen ook aan grote eiwitmoleculen gebonden geneesmiddelen via de moedermelk door het kind worden opgenomen. Omdat de bloed-hersenbarrière voor de leeftijd van twee jaar nog niet volledig werkzaam is, kunnen geneesmiddelen bij zuigelingen eenvoudiger het centrale zenuwstelsel bereiken en centrale bijwerkingen, zoals slaperigheid of extrapiramidale stoornissen, veroorzaken.2 3
Daarnaast zal de farmacokinetiek van geneesmiddelen anders zijn bij zuigelingen dan bij volwassenen. Anders dan tijdens de zwangerschap moet het kind alles dat het binnenkrijgt ook zelf uitscheiden. Door de onvolledige ontwikkeling van de leverenzymsystemen, die betrokken zijn bij de afbraak van onder meer geneesmiddelen, en onvoldoende ontwikkelde nieren kan de uitscheidingshalfwaardetijd bij pasgeborenen langer zijn dan bij volwassenen en kan er stapeling van het geneesmiddel plaatsvinden.7 Het risico op bijwerkingen door blootstelling aan een geneesmiddel via de moedermelk is derhalve het grootst gedurende de eerste levensweken, te meer omdat mogelijk nog een hoeveelheid geneesmiddel uit de intra-uteriene periode vlak na de partus aanwezig kan zijn. Observatie van het kind door zowel geïnstrueerde ouders als een arts wordt daarom noodzakelijk geacht. Sufheid, motorische onrust, slecht drinken en een veranderd defecatiepatroon kunnen aanwijzingen zijn voor bijwerkingen.

 


Psychotische symptomen kunnen voorkomen na de bevalling, zowel bij moeders met als zonder een psychiatrische voorgeschiedenis. Uit een Zweeds cohortonderzoek, waarin de gegevens van 745.596 vrouwen tussen 1983 en 2000 werden verzameld in het nationale geboorteregister, bleek dat een psychotische stoornis voorkwam bij 1,2 per 1.000 vrouwen die voor het eerst zwanger waren.4 Bij de helft van deze zwangeren (0,6 per 1.000) was geen sprake van een psychiatrische voorgeschiedenis.4 In een ander groot Zweeds cohortonderzoek met 1.133.368 vrouwen die voor het eerst zwanger waren, waarvan de gegevens afkomstig waren uit een ander gegevensbestand en werden verzameld tussen 1975 en 2003, bleek na correctie voor leeftijd, geboortejaar en psychiatrische voorgeschiedenis, dat vroeggeboorte het risico op een kraambedpsychose verhoogde (benaderd relatieve risico RR 1,20 [95%BI=1,01-1,44]).5 Een psychiatrische voorgeschiedenis was geassocieerd met een sterk verhoogd risico op een kraambedpsychose (benaderd RR 109,4 [97,9-122,1]).5
De resultaten van een Nederlands onderzoek met 51 vrouwen die werden behandeld met benzodiazepinen, antipsychotica en/of lithium en in het ziekenhuis werden opgenomen vanwege een kraambedpsychose, toonden dat een kraambedpsychose gemiddeld acht dagen na de bevalling begint en dat de mediane duur van een psychotische episode 40 dagen bedraagt.6
Als een moeder na de geboorte van een kind een psychose doormaakt, bestaat het risico op een verstoorde moeder-kindrelatie. Dit kan leiden tot problemen in de ontwikkeling en de sociale vaardigheden van het kind.7 Een psychotische moeder heeft een verstoorde realiteitszin en is daardoor niet in staat adequaat in te gaan op de behoefte van haar kind. Ook kan het gedrag van de moeder sterk wisselend en onvoorspelbaar zijn waardoor risicovolle situaties voor het kind kunnen ontstaan.

 


Achtereenvolgens worden hier de gegevens over het gebruik van klassieke en atypische antipsychotica tijdens het geven van borstvoeding uiteengezet. Alleen onderzoeksgegevens waarin een klinische evaluatie van het kind heeft plaatsgevonden, worden beschreven. Gegevens over concentraties van antipsychotica gemeten in de moedermelk of in het plasma van het pasgeboren kind blijven buiten beschouwing, omdat de uitkomsten onderling niet vergelijkbaar zijn doordat verschillende analysemethoden en wisselende doseringen werden gebruikt.
Klassieke antipsychotica. Over het gebruik van chloorprotixeen, droperidol, flufenazine, fluspirileen, levomepromazine, penfluridol, perfenazine, periciazine, pimozide en pipamperon tijdens het geven van borstvoeding, zijn geen gegevens gepubliceerd.
Chloorpromazine. In een patiëntenserie werd één moeder beschreven die chloorpromazine gebruikte en borstvoeding gaf. Het kind kreeg vanaf twee weken na de geboorte acht weken lang borstvoeding. Daarnaast werden drie moeders beschreven die behalve chloorpromazine ook haloperidol gebruikten en borstvoeding gaven. De drie kinderen kregen na één, twee en 18 weken borstvoeding en dit werd gehandhaafd gedurende respectievelijk acht, zes en negen weken.8 Er werden geen acute toxische effecten of neurologische afwijkingen waargenomen bij de kinderen van wie de moeder chloorpromazine gebruikte.8 In een casuïstische mededeling werden twee moeders beschreven die chloorpromazine gebruikten en borstvoeding gaven.9 Bij één van de twee kinderen werd sufheid vastgesteld. Onbekend is wanneer met de borstvoeding was begonnen, hoe lang deze werd voortgezet en of de bijwerkingen verdwenen na het staken van de borstvoeding.9
Flupentixol.
Eén casuïstische mededeling is gepubliceerd waarin een moeder met een borderline persoonlijkheidsstoornis flupentixol en nortriptyline gebruikte tijdens de zwangerschap en na de bevalling.10 Het kind kreeg borstvoeding maar van de twee geneesmiddelen werden geen bijwerkingen vastgesteld. De motorische ontwikkeling vertoonde geen afwijkingen gedurende de vier maanden dat het kind werd gevolgd.10
Haloperidol.
Eén casuïstische mededeling is beschreven van een vrouw zonder psychiatrische voorgeschiedenis die na de bevalling een kraambedpsychose ontwikkelde.11 Ondanks gebruik van chloorpromazine moest zij hiervoor in het ziekenhuis worden opgenomen. Daar kreeg zij haloperidol tot zes weken na de bevalling. Sinds de bevalling kreeg het kind borstvoeding. Er werden geen bijzonderheden waargenomen in het jaar dat het kind werd geobserveerd.11 
Voorts werd een patiëntenserie beschreven waarin in totaal negen moeders haloperidol gebruikten tijdens de borstvoedingsperiode.8 In drie gevallen werd haloperidol gecombineerd met chloorpromazine. Er werd na één of twee weken begonnen met borstvoeding, behoudens één kind dat pas na 18 weken borstvoeding kreeg. Borstvoeding werd gedurende drie tot 40 weken gegeven. Er werden geen acute toxische effecten of neurologische afwijkingen waargenomen bij de kinderen van wie de moeder haloperidol gebruikte.8
Atypische antipsychotica.
Over het gebruik van aripiprazol, paliperidon, sertindol en sulpiride tijdens het geven van borstvoeding, zijn geen gegevens gepubliceerd.
Clozapine. In een literatuuroverzicht werden vier pasgeborenen beschreven die borstvoeding kregen terwijl de moeder clozapine gebruikte.12 Bij twee was sprake van een bijwerking: éénmaal agranulocytose en éénmaal lethargie.12 Er is één casuïstische mededeling van een moeder die clozapine gebruikte tijdens de zwangerschap en gedurende één jaar borstvoeding gaf.13 Het kind had een vertraagde spraakontwikkeling.13
Olanzapine.
In een klein cohortonderzoek werden via een teratologie-informatieservice 22 vrouwen ingesloten die olanzapine gebruikten en borstvoeding gaven, 15 vrouwen die olanzapine gebruikten en geen borstvoeding gaven en daarnaast werden 51 vrouwen die paracetamol gebruikten en borstvoeding gaven als controlegroep ingesloten.14 Bijwerkingen kwamen voor bij respectievelijk 14% (3/22), 8% (1/15) en 8% (4/51) van de kinderen, niet-significante verschillen.14 Bij dergelijke onderzoeken, waarbij vrouwen worden ingesloten via een teratologie-informatieservice, is het cohort mogelijk niet representatief voor de algehele populatie (selectiebias) (Gebu 2011; 45: 37-43).
In twee patiëntenseries, één van vijf en één van zeven vrouwen die tijdens de borstvoedingsperiode olanzapine gebruikten, werden geen bijzonderheden bij het kind waargenomen.15 16 Dit was ook het geval in drie casuïstische mededelingen.17-19
Een andere casuïstische medeling betreft een 31-jarige vrouw met een psychiatrische voorgeschiedenis die gedurende haar zwangerschap werd opgenomen in het ziekenhuis waar zij sindsdien werd behandeld met olanzapine.20 Het kind kreeg borstvoeding tot twee maanden na de geboorte. Toen het kind zeven maanden oud was, werd een vertraging in de motorische ontwikkeling vastgesteld die na 11 maanden niet meer was waar te nemen.20
Quetiapine.
Er zijn drie casuïstische mededelingen gepubliceerd van kinderen die borstvoeding kregen en waarvan de moeder quetiapine, en in één geval ook fluvoxamine,21 gebruikte waarbij geen bijzonderheden werden vastgesteld.21-23 In een patiëntenserie werden zes vrouwen beschreven die borstvoeding gaven en quetiapine gebruikten.24 In twee gevallen was er bij het kind sprake van een vertraagde ontwikkeling en in beide gevallen gebruikte de moeder ook paroxetine.24
Risperidon.
In enkele casuïstische mededelingen zijn geen nadelige effecten bij het kind waargenomen als moeders risperidon gebruikten in de periode van borstvoeding.25-27

Causaal verband.
In de hier beschreven kleine observationele onderzoeken en casuïstische mededelingen kan een causaal verband tussen de blootstelling aan het geneesmiddel via de moedermelk en een bijwerking niet worden bewezen, maar hoogstens aannemelijk worden gemaakt. Helaas wordt in de hier beschreven casuïstische mededelingen vaak niet aangegeven of een bijwerking verdween na het staken van de borstvoeding (dechallenge) en of deze terugkeerde als de borstvoeding werd hervat (rechallenge). Dit kan bijvoorbeeld verhelderend zijn als het gaat om een onverwachte bijwerking die niet is te verklaren aan de hand van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel (type II- of type B-bijwerking (Gebu 2012; 46: 26)) of als het gaat om een bijwerking die zelden of niet eerder is gerapporteerd. Type I-bijwerkingen, ook wel type A genoemd, zijn bijwerkingen die op grond van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zijn te verklaren. Ook als niet wordt gerapporteerd of de bijwerking ontstond voor- of nadat met de borstvoeding werd begonnen, is het moeilijk aannemelijk te maken dat het daadwerkelijk om een bijwerking gaat. Deze en andere criteria, die onderdeel zijn van de Naranjo-score, een scoringslijst die kan worden gebruikt bij het aannemelijk maken van een causaal verband bij bijwerkingen, kunnen daarbij behulpzaam zijn (Gebu 2011; 45: 132).

 


In de praktijk wordt afgeraden om borstvoeding te geven bij ernstige agitatie of een psychose, omdat het gedrag van de moeder in een dergelijke toestand onvoorspelbaar is, zij niet adequaat kan ingaan op de behoeften van het kind en niet kan worden ingestaan voor de veiligheid van het kind. Bovendien wordt verondersteld dat nachtrust voor een psychotische patiënt belangrijk is en dat het geven van borstvoeding deze kan verstoren. Afhankelijk van de toestand van de moeder moet de afweging worden gemaakt of de voeding ’s nachts door bijvoorbeeld de partner door middel van een fles (met eventueel gekolfde melk) wordt gegeven of dat het advies wordt gegeven de borstvoeding gedeeltelijk of geheel te staken. Soms wil een vrouw die psychotisch is borstvoeding geven. Zij kan de antipsychotica weigeren in te nemen uit angst dat deze geneesmiddelen bijwerkingen veroorzaken bij het kind. Het staken van antipsychotica kan dan leiden tot een toename van de psychiatrische symptomen.

Informatiebronnen.
In Nederland geeft de Teratologie Informatie Service (TIS, te bereiken via tel. 073-646 9702) informatie over de mogelijke schadelijke effecten van blootstelling aan geneesmiddelen voor of tijdens de zwangerschap en gedurende de periode van borstvoeding. Het is van belang gegevens en ervaringen hierover te verzamelen en beschikbaar te stellen voor zowel patiënten als zorgverleners. Thans gebeurt dit via het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (www.LKPZ.nl).28 Daarnaast heeft de TIS in samenwerking met de Stichting Healthbase het naslagwerk ’Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding’ uitgebracht (ook te raadplegen via: http://www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB), waarin informatie over dit onderwerp kan worden gevonden. Voorts kan informatie hierover ook worden teruggevonden in het boek ’Commentaren Medicatiebewaking’ van de Stichting Healthbase.3
Andere naslagwerken zijn ’Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment’29, ’Drugs in pregnancy and lactation’30 en ’Medications and mothers’ milk’31.

 

Plaatsbepaling

Soms is het noodzakelijk geneesmiddelen voor te schrijven aan een vrouw die borstvoeding geeft of die borstvoeding wil gaan geven. Antipsychotica worden in de postpartumperiode voorgeschreven wanneer een vrouw psychotisch is, bijvoorbeeld als er sprake is van een chronische psychotische stoornis of in geval van een kraambedpsychose, ook wel puerperale psychose genoemd. Een kraambedpsychose kan voorkomen bij een vrouw met of zonder een psychiatrische voorgeschiedenis.
In de praktijk wordt afgeraden borstvoeding te geven bij ernstige agitatie of een psychose, omdat het gedrag van de moeder in een dergelijke toestand schadelijk kan zijn voor het kind. Bij vrouwen met een chronische psychotische stoornis die al gedurende de zwangerschap een antipsychoticum gebruikten, moet worden overwogen de behandeling tijdens het geven van borstvoeding te continueren omdat het staken een risico op terugval met zich meebrengt.
Er zal altijd een afweging moeten worden gemaakt als er sprake is van geneesmiddelengebruik bij het geven van borstvoeding. De gezondheidstoestand en het functioneren van de moeder, het al of niet continueren van het geneesmiddel en de risico’s voor de gezondheid van het kind moeten in de beslissing om borstvoeding te geven, worden meegewogen. Geneesmiddelen kunnen immers in de moedermelk overgaan en zo een gezondheidsrisico voor het kind vormen.
In Gebu 2011; 45: 37-43 werd vastgesteld dat slechts beperkte wetenschappelijke informatie over de mogelijke teratogene effecten van antipsychotica beschikbaar is. Dat geldt ook voor gegevens over het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens het geven van borstvoeding. Behoudens clozapine, waarvan in casuïstische mededelingen éénmaal agranulocytose en éénmaal een vertraagde spraakontwikkeling zijn gemeld, zijn van de hierboven genoemde antipsychotica geen ernstige bijwerkingen of stoornissen in de ontwikkeling van het kind gemeld. Gebaseerd op deze beperkte wetenschappelijke gegevens kan echter geen onderbouwde uitspraak worden gedaan of borstvoeding bij het gebruik van antipsychotica veilig is. Op grond daarvan kan worden geadviseerd dat een moeder die antipsychotica gebruikt geen borstvoeding dient te geven ter bescherming van het kind. Een veilig alternatief is flesvoeding.

Trefwoorden: antipsychotica, atypische, klassieke, borstvoeding, psychose, kraambedpsychose, bijwerkingen

Tabel. Stof- en merknamen.




1. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2012.
2. Hoe verschilt een kind van een volwassene [document op het internet]. Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK). Via: http://nkfk.nl/geneesmiddelen-en-kinderen/verschil-kindvolwassen/.
3. Commentaren Medicatiebewaking 2012/2013. Houten: Health Base, 2012.
4. Valdimarsdóttir U, Hultman CM, Harlow B, Cnattingius S, Sparén P. Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study. PLoS Med 2009; 6: e13.
5. Nager A, Sundquist K, Ramírez-León V, Johansson LM. Obstetric complications and postpartum psychosis: a follow-up study of 1.1 million first-time mothers between 1975 and 2003 in Sweden. Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 12-19.
6. Bergink V, Lambregtse-van den Berg MP, Koorengevel KM, Kupka R, Kushner SA. First-onset psychosis occurring in the postpartum period: a prospective cohort study. J Clin Psychiatry 2011; 72: 1531-1537.
7. Belsky J, Rovine M, Taylor DG. The Pennsylvania infant and family project III: the origins of individual differences in infant-mother attachment. Child Dev 1984; 55: 182-194.
8. Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar R. Neuroleptic drugs in breast-milk: a study of pharmacokinetics and of possible adverse effects in breast-fed infants. Psychol Med 1998; 28: 81-91.
9. Wiles DH, Orr MW, Kolakowska T. Chlorpromazine levels in plasma and milk of nursing mothers. Br J Clin Pharmacol 1978; 5: 272-273.
10. Matheson I, Skjaeraasen J. Milk concentrations of flupenthixol, nortriptyline and zuclopenthixol and between-breast differences in two patients. Eur J Clin Pharmacol 1988; 35: 217-220.
11. Whalley LJ, Blain PG, Prime JK. Haloperidol secreted in breast milk. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282: 1746-1747.
12. Dev V, Krupp P. The side effects and safety of clozapine. Rev Contemp Pharmacother 1995; 6: 197-208.
13. Mendhekar DN. Possible delayed speech acquisition with clozapine therapy during pregnancy and lactation. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19: 196-197.
14. Gilad O, Merlob P, Stahl B, Klinger G. Outcome of infants exposed to olanzapine during breastfeeding. Breastfeed Med 2011; 6: 55-58.
15. Croke S, Buist A, Hackett LP, Ilett KF, Norman TR, Burrows GD. Olanzapine excretion in human breast milk: estimation of infant exposure. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 243-247.
16. Gardiner SJ, Kristensen JH, Begg EJ, Hackett LP, Wilson DA, Ilett KF, et al. Transfer of olanzapine into breast milk, calculation of infant drug dose, and effect on breast-fed infants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1428-1431.
17. Friedman SH, Rosenthal MB. Treatment of perinatal delusional disorder: a case report. Int J Psychiatry Med 2003; 33: 391-394.
18. Lutz UC, Wiatr G, Orlikowsky T, Gaertner HJ, Bartels M. Olanzapine treatment during breast feeding: a case report. Ther Drug Monit 2008; 30: 399-401.
19. Whitworth A, Stuppaeck C, Yazdi K, Kralovec K, Geretsegger C, Zernig G, et al. Olanzapine and breast-feeding: changes of plasma concentrations of olanzapine in a breast-fed infant over a period of 5 months. J Psychopharmacol 2010; 24: 121-123.
20. Kirchheiner J, Berghöfer A, Bolk-Weischedel D. Healthy outcome under olanzapine treatment in a pregnant woman. Pharmacopsychiatry 2000; 33: 78-80.
21. Gentile S. Quetiapine-fluvoxamine combination during pregnancy and while breastfeeding. Arch Womens Ment Health 2006; 9: 158-159.
22. Lee A, Giesbrecht E, Dunn E, Ito S. Excretion of quetiapine in breast milk. Am J Psychiatry 2004; 161: 1715-1716.
23. Rampono J, Kristensen JH, Ilett KF, Hackett LP, Kohan R. Quetiapine and breast feeding. Ann Pharmacother 2007; 41: 711-714.
24. Misri S, Corral M, Wardrop AA, Kendrick K. Quetiapine augmentation in lactation: a series of case reports. J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 508-511.
25. Ratnayake T, Libretto SE. No complications with risperidone treatment before and throughout pregnancy and during the nursing period. Clin Psychiatry 2002; 63: 76-77.
26. Ilett KF, Hackett LP, Kristensen JH, Vaddadi KS, Gardiner SJ, Begg EJ. Transfer of risperidone and 9-hydroxyrisperidone into human milk. Ann Pharmacother 2004; 38: 273-276.
27. Aichhorn W, Stuppaeck C, Whitworth AB. Risperidone and breast-feeding. J Psychopharmacol 2005; 19: 211-213.
28. Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap [internet]. Via: www.LKPZ.nl.
29. Schaeffer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. Amsterdam: Elsevier, 2007.
30. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011
31. Hale TW. Medications and mothers’ milk. Amarillo: Hale Publishing, 2012.

Auteurs

  • mw prof. dr L.T.W. de Jong-van den Berg, mw drs P. Kölling