Antipsychotica bij aan dementie gerelateerde psychose

De Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) heeft medio juni 2008 een waarschuwing verstuurd over toename van mortaliteit bij 'off-label'-gebruik van antipsychotica door ouderen met een aan dementie gerelateerde psychose.1 In april 2005 stuurde de FDA al een waarschuwing dat gebruik van atypische antipsychotica door ouderen met een aan dementie gerelateerde psychose was geassocieerd met een stijging van de mortaliteit.2 Uit een analyse van 17 placebogecontroleerde onderzoeken bij 5.377 oudere patiënten met een aan dementie gerelateerde gedragsstoornis bleek dat het mortaliteitsrisico in de met atypische antipsychotica behandelde groep 1,6 tot 1,7 keer zo hoog was als in de placebogroep. 
Nu is aanvullende informatie beschikbaar gekomen die er op wijst dat deze toename van het mortaliteitsrisico ook geldt voor de conventionele antipsychotica. De FDA heeft daarom nu ook de fabrikanten van conventionele antipsychotica verzocht om de productinformatie aan te passen. De FDA baseert haar waarschuwing op twee recente observationele onderzoeken naar het overlijdensrisico bij patiënten die werden behandeld met klassieke antipsychotica.3 4 Uit een historisch cohortonderzoek bij 27.259 ouderen vanaf 66 jaar met dementie bleek dat het eerste gebruik van atypische antipsychotica was geassocieerd met een toename van de mortaliteit als die werd vergeleken met patiënten die geen antipsychotica gebruikten. Het benaderde relatieve risico (RR) was na 30 dagen bij start van atypische antipsychotica 1,31 (95%BI=1,02-1,70) bij niet-opgenomen patiënten en na 180 dagen 1,32 (1,12-1,54) bij niet-opgenomen patiënten. Bij patiënten die al langer atypische antipsychotica gebruikten was het benaderde RR 1,55 (1,15-2,07).3 Als patiënten die al langer klassieke antipsychotica gebruikten, werden vergeleken met patiënten die atypische antipsychotica gebruikten, was het mortaliteitsrisico bij gebruik van klassieke antipsychotica na 30 dagen eveneens verhoogd met 1,55 (1,19-2,02) en na 180 dagen 1,23 (1,00-1,50).3 Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Zo was er geen informatie over de doodsoorzaak bekend en continueerden een relatief groot aantal patiënten hun medicatie niet na een maand. 
In een ander historisch cohortonderzoek is op basis van een elektronisch gegevensbestand de mortaliteit vergeleken na 180 dagen gebruik van een klassiek antipsychoticum en van een atypisch antipsychoticum, ongeacht de indicaties, bij 37.241 nieuwe gebruikers vanaf 65 jaar.4 De resultaten toonden dat de mortaliteit in de groep die klassieke antipsychotica gebruikte vergelijkbaar en mogelijk zelfs iets hoger was dan in de groep die atypische antipsychotica gebruikte (14,1% vs. 9,6% en benaderd RR 1,32 [1,23-1,42]). Eenzelfde patroon werd gezien als de analysen werden beperkt tot patiënten met dementie. De doodsoorzaken met het hoogste relatieve risico waren kanker en cardiale aandoeningen.4 In een later gepubliceerde correctie geven de onderzoekers aan dat er tussen de onderzochte groepen verschillen bestonden met betrekking tot medicatiegebruik en comorbiditeit.5  Dit zou de resultaten echter niet hebben beïnvloed.

Plaatsbepaling

Er zijn dus aanwijzingen dat het off-labelgebruik van zowel atypische als klassieke antipsychotica bij ouderen met een aan dementie gerelateerde psychose zorgt voor een (lichte) verhoging van de mortaliteit. De observationele onderzoeken waarop de FDA zich nu heeft gebaseerd hebben, in tegenstelling tot het gerandomiseerde onderzoek met de atypische antipsychotica, beperkingen waardoor er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken. Zo kunnen de resultaten van observationeel onderzoek zijn vertekend door 'confounders' en met name confounders die niet zijn gemeten. Voorts kunnen er uit de onderzoeken geen conclusies worden getrokken over mogelijke verschillen tussen klassieke en atypische antipsychotica.
Al eerder is aandacht besteed aan de risico's van het gebruik van antipsychotica bij neuropsychiatrische symptomen bij ouderen (Gebu 2005; 39: 117-118). Aangegeven werd dat het gebruik van antipsychotica bij deze patiënten gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen, zoals parkinsonisme, tardieve dyskinesie, achteruitgang van cognitieve functies en hartritmestoornissen. Ook berichtte het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in 2004 over een verhoogd risico op cerebrovasculaire bijwerkingen, waaronder CVA's en TIA's bij patiënten met dementie die werden behandeld met risperidon of olanzapine.6
Bij ouderen met dementie is niet veel onderzoek gedaan naar de behandeling van psychosen. Als symptoombestrijding noodzakelijk is wordt in de NHG-Standaard 'Delier bij ouderen' aangeraden om haloperidol voor te schrijven. Met haloperidol is de meeste ervaring opgedaan en het wordt als eerste keuzemiddel geadviseerd (Gebu 2002; 36: 73-78). Als er wordt overwogen een antipsychoticum voor te schrijven aan ouderen met een aan dementie gerelateerde psychose dienen de voor- en nadelen zorgvuldig te worden afgewogen. Medicamenteuze behandeling dient te worden gereserveerd tot situaties waarin niet-medicamenteuze behandelingen niet effectief zijn gebleken.