Antidepressiva: werkzaamheid en ernst van de depressie

Achtergrond. De werkzaamheid van antidepressiva bij de behandeling van depressieve stoornis is gering, maar neemt toe met de ernst van de depressie (Gebu 2008; 42: 45-46). Dit werd geconcludeerd in twee meta-analysen van onderzoeken waarin een relatie werd gevonden tussen de werkzaamheid van antidepressiva en de ernst van de depressie bij aanvang van de afzonderlijke onderzoeken.1 2 Beide meta-analysen bevatten onderzoeken die waren aangeboden aan de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) en bevatten over het algemeen patiënten met ernstige of zeer ernstige depressie. Een beperking van de meta-analysen was het feit dat in de onderzoeken gebruik werd gemaakt van een zogenoemde ‘placebo wash-out’-periode. In deze enkelblinde periode van maximaal twee weken worden patiënten die meer dan 20% verbeteren op de ‘Hamilton Depression Rating Scale’ (HDRS), een vragenlijst waarmee de ernst en het beloop van een depressie wordt gemeten, van verdere deelname uitgesloten. Hierdoor kan echter geen betrouwbare schatting van de werkelijke respons op placebo worden gemaakt. De twee weken op placebo halen de kortdurende depressies en de placebo-‘responders’ uit de onderzoeksgroep. In de dagelijkse praktijk wordt deze behandelvolgorde overigens niet gevolgd.
De ernstindeling van depressie, die door de American Psychiatric Association wordt aangehouden, op basis van de HDRS is als volgt: 8-13 licht, 14-18 matig-ernstig, 19-22 ernstig en ≥23 zeer ernstig.
Onderzoekers wilden weten wat de werkzaamheid van antidepressiva is in onderzoeken waarin geen gebruik werd gemaakt van een placebo wash-out-periode en waarin bij de insluiting van patiënten geen grens werd gesteld aan de ernst van HDRS-score. Deze gang van zaken komt meer overeen met de gang van zaken in de dagelijkse praktijk.

Methode. Er werd een systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse verricht, waarin gebruik werd gemaakt van individuele patiëntengegevens, van gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken bij volwassenen met een depressieve stoornis die minstens zes weken duurden, waarin geen placebo wash-out-periode was opgenomen en waarin geen speciale populaties of subtypen van depressie werden onderzocht.3

Resultaat. Er werden zes onderzoeken met in totaal 434 patiënten gevonden die aan de insluitcriteria voldeden. Vijf onderzoeken betroffen depressieve stoornis en een onderzoek ’minor depression’. Drie onderzoeken waren met imipramine verricht en drie met paroxetine (merkloos, Seroxat®). De ernst van de depressies liep uiteen van 10-39 op de HDRS. Het bleek dat de relatie tussen de ernst van de depressie bij aanvang van de onderzoeken en de veranderingen in symptomen zowel voor antidepressiva als placebo positief was. Bij lage scores op de HDRS was geen of vrijwel geen verschil tussen antidepressiva en placebo, terwijl de grootte van het verschil toenam met toenemende grootte van de HDRS. De grootte van het effect van antidepressiva was alleen bij patiënten met een zeer ernstige depressie significant. Als een verschil van drie punten op de HDRS als maat werd gebruikt voor een klinisch relevant verschil, dan was er sprake van een klinisch relevant verschil bij HDRS≥25.

Conclusie onderzoekers. De grootte van het effect van antidepressiva in vergelijking met placebo neemt toe met de ernst van de depressie. Bij patiënten met een lichte of matig-ernstige depressie is er geen of slechts een minimaal effect. Voor patiënten met een zeer ernstige depressie is er een aanzienlijk voordeel van antidepressiva boven placebo.

Plaatsbepaling

Ofschoon de validiteit van deze meta-analyse enigszins beperkt is vanwege de kleine patiëntenaantallen, bevestigt ze wederom dat de werkelijke effecten van antidepressiva afwezig of verwaarloosbaar zijn bij patiënten met een lichte, matig-ernstige of zelfs ernstige depressie. Alleen bij patiënten met een zeer ernstige depressie zijn de effecten klinisch relevant. Beneden een HDRS-score 25 zijn er geen effecten van betekenis. De resultaten van deze meta-analyse sluiten aan bij de twee in de inleiding besproken meta-analysen. Er is vrijwel geen bewijs dat antidepressiva een duidelijk farmacologisch effect hebben bij het merendeel van de patiënten met minder ernstige depressies.
Voorschrijvers, beleidsmakers en gebruikers van antidepressiva zullen zich er niet altijd van bewust zijn dat de werkzaamheid van antidepressiva grotendeels is vastgesteld bij patiënten met de meer ernstige vormen van depressie. Dit belangrijke gegeven wordt niet verkondigd in de marketing- en reclameboodschappen aan artsen en het publiek. Dit onderzoek ondersteunt wederom de wetenschappelijke basis om aan het massale en het op onjuiste gronden gebaseerde gebruik van antidepressiva in Westerse landen, en de daarmee gepaard gaande ongewenste medicalisering, een halt toe te roepen.