Antidepressiva tijdens zwangerschap en borstvoeding

Tricyclische antidepressiva en verwante verbindingen. Algemeen. TCA’s lossen goed op in vet en passeren de placenta gemakkelijk.
Groepsrisico. In 19856 en in 19997 verschenen literatuuroverzichten over het gebruik van psychotrope medicatie respectievelijk antidepressiva tijdens zwangerschap, waarin werd geconcludeerd dat er geen gedocumenteerde congenitale afwijkingen zijn beschreven van TCA-gebruik tijdens de zwangerschap,6 dan wel dat TCA’s het risico van intra-uteriene vruchtdood of ernstige aangeboren afwijkingen niet verhogen7. In beide overzichten worden risico’s niet gekwantificeerd. In een in 2005 gepubliceerde meta-analyse die zes cohortonderzoeken met in totaal 1.534 aan antidepressiva blootgestelde zwangerschappen omvatte, wordt geconcludeerd dat er een significante associatie is tussen het gebruik van antidepressiva in de zwangerschap (ongeacht de klasse of het type) en het optreden van spontane abortus (relatief risico RR 1,45 [95%BI=1,19-1,77] in vergelijking met natuurlijke risico).8 De auteurs kunnen echter niet uitsluiten dat depressie op zich, ook een bijdrage aan het optreden van een abortus levert, met andere woorden een 'confounder' is.
Amitriptyline en nortriptyline. Van de in de handel zijnde antidepressiva is met amitriptyline de meeste ervaring opgedaan, ofschoon de onderzoeksgegevens beperkt zijn. In door de fabrikant verrichte reproductiviteitsonderzoeken met amitriptyline zijn geen afwijkingen bij proefdieren aan het licht gekomen.9 Daarentegen zijn er in de literatuur wel congenitale afwijkingen bij proefdieronderzoek beschreven: encefalokèle en skeletafwijkingen.9
Hoewel er casuïstische mededelingen zijn gepubliceerd over onder meer verkorte ledematen en pes equinovarus (gecombineerde spits- en klompvoet) na gebruik van amitriptyline, werd in een analyse van 522.630 pasgeborenen (waarvan 86 met blootstelling aan amitriptyline in het eerste trimester) een dergelijke associatie niet vastgesteld.9 Daarbij moet men bedenken dat de spontane prevalentie van deze afwijkingen in de algemene populatie zeker niet gelijk is aan nul. In een gegevensbestand van een zorgverzekeraar zijn in de periode 1985-1992 gegevens verzameld over 229.101 zwangerschappen waarvan 467 pasgeborenen waren blootgesteld aan amitriptyline.9 In totaal werden 25 ernstige congenitale afwijkingen vastgesteld (5,4%), maar de associatie met het gebruik van amitriptyline was statistisch niet-significant.
Het gegevensbestand van de zorgverzekeraar met 229.101 zwangerschappen bevatte ook 61 pasgeborenen die waren blootgesteld aan nortriptyline, een metaboliet van amitriptyline.9 Twee pasgeborenen hadden congenitale cardiovasculaire afwijkingen, hetgeen een niet-significant verhoogd risico is.9 
Clomipramine. Van clomipramine zijn geen congenitale afwijkingen waargenomen in proefdieronderzoek.9  In een patiëntcontrole-onderzoek is de associatie onderzocht tussen aangeboren hartafwijkingen en het gebruik van geneesmiddelen vroeg in de zwangerschap.10 Er werden 5.015 kinderen met aangeboren afwijkingen geïdentificeerd die waren blootgesteld aan geneesmiddelen. Als controlegroep fungeerden alle pasgeborenen in de periode 1995-2001 (n=577.730). In totaal waren 4.068 kinderen blootgesteld aan antidepressiva. Er waren 40 hartafwijkingen geassocieerd met expositie aan antidepressiva, een niet-significant verhoogd risico. Wel was er sprake van een verhoogd risico als tricyclische en tetracyclische antidepressiva tezamen werden geanalyseerd (1.018 blootstellingen en 16 hartafwijkingen, RR 1,77 [1,07-2,91]). Deze associatie was vrijwel geheel toe te schrijven aan clomipramine (813 blootstellingen), namelijk 15 van de 16 gevallen (OR 2,03 [1,22-3,40]).10 Op grond van deze gegevens wordt het gebruik van clomipramine ontraden.
Imipramine. Er zijn slechts beperkte aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen bij proefdieronderzoek, de meeste onderzoeken tonen geen afwijkingen.9  In het reeds vermeldde gegevensbestand van een zorgverzekeraar met 229.101 zwangerschappen waren 75 pasgeborenen blootgesteld aan imipramine.9 In totaal werden zes belangrijke congenitale afwijkingen vastgesteld (8%): cardiovasculaire afwijkingen, spina bifida en hypospadie (urethra mondt niet op de normale plaats uit). Geen van de afwijkingen had een significante associatie met imipramine, maar de relatie met cardiovasculaire afwijkingen moet volgens de auteurs nader worden onderzocht.9  

Maprotiline. Van maprotiline zijn geen gegevens over congenitale afwijkingen bij proefdieronderzoek bekend.9 In het gegevensbestand van de al vermelde zorgverzekeraar waren 13 zwangerschappen blootgesteld aan maprotiline, waarvan twee aangeboren afwijkingen hadden (waarvan één 'oral cleft'). De expositie-aantallen zijn te klein om risico's te kunnen berekenen. 
Onttrekkingsverschijnselen. Op theoretische gronden wordt aangenomen dat onttrekkingsverschijnselen bij TCA’s cholinerg zijn bepaald. Uit diverse casuïstische mededelingen komt naar voren dat intra-uteriene blootstelling aan TCA's en vooral clomipramine is geassocieerd met neonatale onttrekkingsverschijnselen, zoals trillerigheid, prikkelbaarheid, zuigproblemen, hypothermie, onregelmatige ademhaling, myoclonus en convulsies.12-16 Van amitriptyline zijn geen neonatale onttrekkingsverschijnselen beschreven. Daarentegen is van nortriptyline bij een pasgeborene urineretentie, een anticholinerg verschijnsel, beschreven.17 Dit verschijnsel kon echter ook worden toegeschreven aan onrijpheid van de lever. 
Langetermijneffecten op gedrag en motorische en cognitieve ontwikkeling. Er zijn weinig gegevens over langetermijneffecten van kinderen die in utero zijn blootgesteld aan TCA's. Bij kinderen van 1-8 jaar die prenataal waren blootgesteld aan TCA's (n=40, 18 amitriptyline), zijn geen negatieve effecten op IQ, taalontwikkeling en gedrag vastgesteld.18 Het effect van nortriptyline is niet bekend. In het reeds besproken literatuuroverzicht bleek dat de ontwikkeling (neurologisch en neurobiologisch) en het gedrag van kinderen van wie de moeders tijdens de zwangerschap TCA’s hadden gebruikt, niet afweek van die van controlepersonen.7 
Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en venlafaxine. Algemeen. SSRI’s en venlafaxine lossen goed op in vet en passeren de placenta gemakkelijk. 
Groepsrisico. In een meta-analyse van zeven vergelijkende cohortonderzoeken met 1.774 zwangerschappen werd een niet significant verhoogd relatief risico van ernstige aangeboren afwijkingen bij gebruik van SSRI’s vastgesteld (RR 1,01 [0,57-1,80]).19 In de algemene bevolking bedraagt het absolute risico 1-3%. De auteurs van de meta-analyse concluderen dat SSRI’s als groep geen toename van het risico op een ernstige aangeboren structurele of functionele afwijking laten zien. Voor analyse van zeldzame en specifieke afwijkingen waren te weinig gegevens beschikbaar.19 In een patiëntcontrole-onderzoek bij 1.214 zwangere vrouwen bleek dat het gebruik van een SSRI (fluoxetine, paroxetine, sertraline) na de 20e week van de zwangerschap was geassocieerd met een verhoogd risico van persisterende pulmonale hypertensie (PPHN) bij de pasgeborene (OR 6,1 [2,2-16,8]).20 Bij vrouwen die SSRI's voor de 20e zwangerschapsweek gebruikten was er geen verhoogd risico van deze afwijking. Er is dus een significante associatie (odds ratio OR 6,1 [2,2-16,8]) tussen het gebruik van SSRI’s laat in de zwangerschap en persisterende pulmonale hypertensie bij het pasgeboren kind (Gebu 2006; 40: 55-56).20 De FDA heeft naar aanleiding van dit onderzoek aan de fabrikanten van SSRI’s gevraagd de productinformatie te wijzigen en het risico van PPHN er in aan te geven. 
Uit de eerder beschreven meta-analyse uit 2005 bleek een significante associatie tussen het gebruik van SSRI’s in de zwangerschap en het optreden van spontane abortus (RR 1,52 [1,17-1,98]), vergeleken met zwangere vrouwen zonder depressie.8 In de meeste onderzoeken wordt geen associatie gevonden tussen SSRI-gebruik tijdens zwangerschap en het aantal doodgeborenen. Een recent historisch cohortonderzoek, waarin 972 vrouwen met tenminste één SSRI-voorschrift in het laatste jaar voor hun bevalling en 3.878 zwangere vrouwen zonder SSRI-gebruik waren opgenomen, toonde een toename van het aantal doodgeborenen (OR 2,23 [1,01-4,93]).21 22 
In 2006 zijn de resultaten van een cohortonderzoek gepubliceerd, waarin de associatie is onderzocht van het gebruik van SSRI’s in de periode van 28 dagen voor de laatste menstruatie en in het eerste trimester van de zwangerschap en het risico van congenitale afwijkingen.23 De gegevens zijn ontleend aan electronische bestanden met prescriptiegegevens. De resultaten toonden dat bij 51 kinderen van 1.051 vrouwen (4,9%) die een SSRI in het eerste trimester hadden gebruikt, sprake was van aangeboren afwijkingen, tegenover 5.112 bij 150.780 vrouwen (3,4%) die geen SSRI hadden gebruikt (RR 1,34 [1,00-1,79]). Bij vrouwen die in de tweede en derde maand een SSRI hadden gebruikt was er een hoger risico van congenitale afwijkingen in vergelijking met geen gebruik (RR 1,84 [1,25-2,71]). De auteurs concluderen onder meer dat niet duidelijk is of de gevonden associatie gerelateerd is aan de onderliggende aandoening. De associatie was niet specifiek voor bepaalde afwijkingen.
Voorts is in 2006 een meta-analyse gepubliceerd waarin de zwangerschapsuitkomsten zijn onderzocht van vrouwen die op enig moment tijdens de zwangerschap serotonine-heropnameremmers (SRI’s) hadden gebruikt.24 Onderzocht werden spontane abortus, ernstige aangeboren afwijkingen, kleine aangeboren afwijkingen en cardiovasculaire afwijkingen. De resultaten toonden geen verhoogd risico van SRI’s op het ontstaan van ernstige, kleine of cardiovasculaire afwijkingen, maar wel een verhoogd risico van spontane abortus (OR 1,70 [1,28-2,25]).24 Een aantal van de in deze meta-analyse opgenomen onderzoeken komt verderop in dit artikel bij de afzonderlijke SSRI’s aan de orde. 
Zeer recent is gerapporteerd dat bij 6.555 pasgeborenen van vrouwen die tijdens de zwangerschap SSRI’s hadden gebruikt geen verhoogd risico van congenitale afwijkingen is vastgesteld, behoudens een verhoogd risico van cystennieren (OR3,50 [1,60-6,65]).25
Uit deze onderzoeken kan worden opgemaakt dat SSRI’s als groep geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geven, maar wel een grotere kans op spontane abortus, PPHN en mogelijk cystennieren. Hieronder wordt verder ingegaan op de risico’s van de afzonderlijke middelen.
Fluoxetine. Binnen de groep van de SSRI’s is tijdens de zwangerschap met fluoxetine de meeste ervaring opgedaan. In verschillende onderzoeken waarin meer dan 1.000 zwangerschappen werden geanalyseerd, zijn van fluoxetine geen congenitale afwijkingen aangetoond.11 26-33 

In een cohortonderzoek werd de kans op spontaan zwangerschapsverlies of abortus en aangeboren afwijkingen vergeleken van 228 zwangere vrouwen (=30 jaar) die in het eerste trimester waren blootgesteld aan fluoxetine en 254 zwangere controlepersonen die niet waren blootgesteld aan fluoxetine.26 Er werd geen verhoogd risico van spontane abortus of ernstige congenitale afwijkingen gevonden. Wel werd een significant verhoogde prevalentie gevonden van het optreden van drie of meer kleine structurele afwijkingen bij baby’s (n=97) die tijdens de zwangerschap waren blootgesteld aan fluoxetine, in vergelijking met baby’s (n=153) die niet waren blootgesteld aan fluoxetine (resp. 15,5 en 6,5%).26 Op dit onderzoek is de kritiek gekomen dat in de analyse niet is gecorrigeerd voor de leeftijd van de moeder (vrouwen in de fluoxetinegroep waren gemiddeld twee jaar ouder dan vrouwen in de controlegroep) en ook niet voor de ernst van de depressie, waardoor de resultaten kunnen zijn vertekend.34 In hetzelfde onderzoek werd gevonden dat baby’s die tijdens het laatste trimester waren blootgesteld aan fluoxetine vaker te vroeg werden geboren, vaker op een 'special-care'-eenheid verbleven en een lagere Apgarscore hadden.26 In een ander, kleiner, onderzoek bij 62 vrouwen waarvan 46 met een depressieve stoornis en 16 gezonde controlepersonen werd geen effect aangetoond van fluoxetine op zwangerschapsduur, Apgarscore of verblijf op een special-care-eenheid.35 
Fluvoxamine. Cohort- en registeronderzoeken naar mogelijke congenitale afwijkingen en perinatale complicaties door fluvoxamine zijn beperkt van omvang met in totaal 91 zwangerschappen en tonen geen verhoogd risico.29 31 Er zijn echter te weinig gegevens om een goede risicoschatting te kunnen maken. 
Paroxetine. In enkele cohort- en registratieonderzoeken met in totaal 249 zwangerschappen werd geen verhoogd risico van congenitale afwijkingen gevonden.29 31 De fabrikant van paroxetine heeft in 2005 de resultaten van een retrospectief onderzoek aangeboden aan de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA).36 Bij 3.581 zwangere vrouwen die gedurende het eerste trimester paroxetine of een ander antidepressivum hadden gebruikt, was een toename van het risico van congenitale afwijkingen (in het bijzonder ventrikelseptumdefecten) opgetreden (OR 2,2 [1,34-3,63]) (Gebu 2005; 39: 142).37 Recent is een onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat vrouwen die gedurende het eerste trimester dagelijks meer dan 25 mg paroxetine hadden gebruikt een toename toonden van het risico van ernstige congenitale afwijkingen (OR 2,23 [1,19-4,17]) en van ernstige cardiale afwijkingen (OR 3,07 [1,00-9,42]).38 Zeer recent werd de associatie bevestigd tussen blootstelling aan paroxetine en cardiovasculaire afwijkingen, met name atrium- en ventrikelseptumdefecten, in hetzelfde onderzoeksbestand met meer pasgeborenen (n=6.555).25 
Op grond van deze en eerder besproken onderzoeken wordt geadviseerd paroxetine niet voor te schrijven aan zwangere vrouwen of vrouwen met kinderwens.
Sertraline. In twee cohort- en registratieonderzoeken met in totaal 265 zwangerschappen naar mogelijke congenitale afwijkingen en perinatale complicaties door het gebruik van sertraline tijdens de zwangerschap werd geen verhoogd risico gevonden.29 31 Er zijn onvoldoende gegevens om een goede risicoschatting te kunnen maken. 
Citalopram. In enkele cohort- en registratieonderzoeken met in totaal 911 zwangerschappen is geen verhoogd risico van congenitale afwijkingen gevonden.29 39 In een onderzoek bij 21 zwangere vrouwen, werden werkzaamheid en veiligheid van citalopram gedurende de zwangerschap en lactatie onderzocht alsmede het effect op de pasgeborenen en vergeleken met geen medicatie.40 Er werden bij kinderen tot de leeftijd van één jaar geen afwijkingen vastgesteld. 
Escitalopram. Escitalopram is de actieve enantiomeer (Gebu 2004; 38: 89-90) van citalopram en vermoedelijk vergelijkbaar met citalopram. Er is echter geen onderzoek gepubliceerd naar de effecten van het gebruik van escitalopram door zwangere vrouwen en daarom kan geen risicoschatting worden gemaakt. 
Venlafaxine. In enkele onderzoeken naar mogelijke congenitale afwijkingen en perinatale complicaties met aantallen zwangerschappen van (register) 3941 en 15042, bleek geen verhoogde prevalentie, maar deze aantallen zijn te klein om een goede risicoschatting te kunnen maken. In het laatste onderzoek was het risico bij de controlegroep duidelijk lager dan normaal, waardoor het relatieve risico hoger uit viel.42 
Onttrekkingsverschijnselen. Op theoretische gronden wordt aangenomen dat antidepressiva met een voornamelijk serotonerg profiel van bijwerkingen (SSRI's en venlafaxine), afhankelijk van uitscheidingshalfwaardetijd en dosering, heftige onttrekkingsverschijnselen kunnen veroorzaken. In een onderzoek werden pasgeborenen van depressieve vrouwen die tijdens de zwangerschap een SSRI gebruikten (n=17), 14-39 uur na de geboorte vergeleken met pasgeborenen van niet-depressieve moeders die geen SSRI’s gebruikten (n=17), met gelijke leeftijd (±2 jaar) en eenzelfde rookpatroon.43 Bij de pasgeborenen uit de SSRI-groep werd een overstimulatie van het serotonerge systeem beschreven. In een overzicht van negen cohortonderzoeken met ruim 1.400 patiënten alsmede 13 casuïstische mededelingen, werd de kans berekend op een neonataal onttrekkingssyndroom door SSRI’s: RR 3,0 (2,0-4,4).44 Ook het Nederlands bijwerkingen centrum Lareb heeft meldingen geregistreerd bij pasgeborenen waarvan de moeder een SSRI of venlafaxine gebruikte. De verschijnselen omvatten prikkelbaarheid, hard huilen, slecht drinken, hypertonie en stimulussensitieve myoklonieën (regelmatige tremorachtige bewegingen in reactie op een prikkel zonder afwijkingen in oogmotoriek of ademhaling die gestopt kunnen worden door flexie van de extremiteiten).45 46 Tot november 2003 zijn in de gegevensbestanden van de World Health Organisation (WHO), waarin spontane meldingen van vermoede bijwerkingen worden opgenomen, 93 meldingen van mogelijke SSRI-geïnduceerde neonatale ontrekkingsverschijnselen geregistreerd. Hiervan hadden 64 meldingen betrekking op paroxetine, 14 op fluoxetine en de resterende meldingen betroffen sertraline en citalopram.46 Of deze verschijnselen bij pasgeborenen als onttrekkingsverschijnsel30 32 of als een overstimulatie van het serotonerge systeem (een neonataal serotoninesyndroom)47 moeten worden geïnterpreteerd48 is in de literatuur onderwerp van discussie.21 Ook SSRI’s met een lange uitscheidingshalfwaardetijd geven deze verschijnselen al tijdens de geboorte, wat zou wijzen op serotonerge overstimulatie of op onrijpheid van de lever van de pasgeborene.32 43 49 50 Ze zijn zelden ernstig en verdwijnen meestal spontaan binnen twee weken.44 Ernstige klinische verschijnselen door serotonerge overstimulatie zijn beschreven bij een pasgeboren kind met lage plasmaparoxetineconcentraties.51 Paroxetine werd bij dit kind, dat een langzame metaboliseerder van CYP2D6 bleek, langzaam gemetaboliseerd.51 In een casuïstische mededeling is een neonataal onttrekkingssyndroom beschreven door venlafaxine.45 De klachten verminderden tijdelijk na het eenmalig geven van venlafaxine 1 mg aan de pasgeborene. Uiteindelijk verdwenen de verschijnselen na acht dagen.45 
Voorts zijn recent de resultaten van een historisch cohortonderzoek gepubliceerd, waarin de effecten van maternaal SSRI-gebruik in het derde trimester op pasgeborenen zijn onderzocht.52 Het cohort bevatte 67 moeders die SSRI’s gebruikten en 90 moeders die geen psychofarmaca gebruikten. Pasgeborenen van moeders die SSRI’s gebruikten toonden significant vaker neurologische of respiratoire symptomen dan neonaten uit de controlegroep (63,2 vs. 40,8%). In ¾ van de gevallen waren de symptomen na vijf dagen verdwenen.
Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat SSRI’s een verhoogde kans op neonatale onttrekkingsverschijnselen geven, dat deze van korte duur en zelden ernstig zijn.
Vroeggeboorte, geboortegewicht en Apgarscore. In een meta-analyse naar de effecten van het gebruik van SSRI’s in het laatste trimester van de zwangerschap (9 cohortonderzoeken met 511 zwangerschappen), was de kans op vroeggeboorte niet verhoogd.50 Er was een significant grotere kans op een lager dan gemiddeld geboortegewicht (OR 3,64 [1,01-13,08] en absolute risicoreductie (ARR) 3,2%), een grotere kans op verblijf op special- of 'intensive care'-eenheid (OR 3,30 [1,45-7,54] en ARR 14,6%) en op klachten van verminderde neonatale aanpassing (ademhalingsdepressie, geelzucht, hypoglykemie en convulsies) (OR 4,08 [1,20-19,93] en ARR 11,3%).50 De resultaten van deze meta-analyse komen overeen met een vergelijkbaar onderzoek dat werd uitgevoerd in de 'Swedish Medical Database'.53 Uit het eerder beschreven historische cohortonderzoek met 4.850 vrouwen bleek een toename van het risico van een laag geboortegewicht (OR 1,58 [1,19-2,11]), vroeggeboorte (OR 1,57 [1,28-1,92]) en convulsies (OR 3.87 [1,00-14,99]).22
De resultaten van de eerste meta-analyse50 kunnen zijn vertekend omdat er sprake was van heterogeniteit van de populaties van de in de meta-analyse opgenomen onderzoeken. In een aantal onderzoeken gebruikten moeders ook andere medicatie, zoals benzodiazepinen, soms rookten zij en soms gebruikten zij alcohol. Daarnaast wordt depressie (en angst en stress) bij de moeder tijdens de zwangerschap ook geassocieerd met vroeggeboorte en een laag geboortegewicht,54 en werden in bijna alle onderzoeken de aan SSRI’s blootgestelde neonaten vergeleken met een controlegroep van moeders zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Het gebruik van een dergelijke controlegroep zou 'confounding by indication' introduceren, waaronder wordt verstaan dat patiënten met een ernstiger vorm van een aandoening meer kans hebben een bepaald geneesmiddel voorgeschreven te krijgen. In één onderzoek, waarin kinderen die aan SSRI’s waren blootgesteld lagere Apgarscores en een verminderde psychomotorische ontwikkeling hadden, werden voor de controlegroep moeders met een niet-medicamenteus behandelde depressie gekozen.55  Het is echter de vraag of deze controlegroep minder kans op vertekening van de resultaten ofwel bias geeft. Ook in een ander onderzoek met 997 pasgeborenen zijn lage Apgarscores beschreven bij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap SSRI’s gebruikten: OR 2,28 (1,27-4,10).53 Veelal waren de Apgarscores vijf minuten na de geboorte weer toegenomen, maar nog niet genormaliseerd.
Neonatale bloedingen. SSRI’s kunnen de functie van bloedplaatjes verminderen. In enkele casuïstische mededelingen zijn neonatale bloedingen, waaronder ernstige intraventriculaire of intracraniële, en hematomen bij pasgeborenen beschreven na langdurig gebruik van SSRI’s door de moeder.56 57 
Langetermijneffecten op gedrag en motorische en cognitieve ontwikkeling. Er zijn weinig gegevens over langetermijneffecten van kinderen die in utero zijn blootgesteld aan SSRI’s. In een overzichtsartikel worden de onderzoeken tot mei 2005 besproken: 11 onderzoeken (306 kinderen) gaven geen langetermijneffecten aan, twee onderzoeken (81 kinderen) toonden mogelijke effecten (subtiele effecten op motorische ontwikkeling: 31 kinderen van 6-40 maanden, waarvan één aan fluvoxamine was bloot gesteld, zeven aan fluoxetine, acht aan paroxetine en 15 aan sertraline).58 Bij kinderen van 1-8 jaar die prenataal waren blootgesteld aan fluoxetine, zijn geen negatieve effecten op IQ, taalontwikkeling en gedrag gezien.18 Meer onderzoek naar de langetermijneffecten van SSRI’s op de neuropsychologische ontwikkeling is nodig om een goede risicoschatting voor de lange termijn te kunnen maken.

Algemeen. De hoeveelheid geneesmiddel die in de moedermelk terecht komt is in het algemeen veel lager dan de hoeveelheid die het ongeboren kind tijdens de zwangerschap via de placenta krijgt. Bovendien is het kind na de geboorte minder gevoelig voor beïnvloeding van de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel dan tijdens de zwangerschap.5 Geneesmiddelengebruik tijdens de lactatie vergt een andere afweging dan geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap (zie kader pag. 60). 
Tricyclische antidepressiva en verwante verbindingen. Groepsrisico. Gegevens over TCA-gebruik tijdens lactatie baseren zich op de hoeveelheid TCA in de moedermelk en serumconcentraties bij de zuigeling. Deze geven echter geen informatie over mogelijke effecten van een TCA op de neuronale ontwikkeling van de zuigeling. De belangrijke vraag of chronische blootstelling aan kleine hoeveelheden TCA's de neuropsychologische ontwikkeling op de lange termijn beïnvloedt, blijft onbeantwoord. 
Systematische literatuuroverzichten. Van TCA’s is in de periode 1966-1995 alleen casuïstiek beschreven van in totaal 29 lacterende vrouwen.63 Van de onderzochte middelen konden van de TCA’s amitriptyline, clomipramine, desipramine, (het niet in Nederland geregistreerde dothiepine) en nortriptyline en van de SSRI’s sertraline geen kwantificeerbare hoeveelheden worden aangetoond in het serum van de zuigelingen en waren er geen meldingen van bijwerkingen. Zuigelingen ouder dan tien maanden hebben een zeer gering risico van bijwerkingen van TCA’s en er is geen bewijs van accumulatie. De genoemde middelen zijn naar de mening van de auteurs de middelen van eerste keuze voor vrouwen die borstvoeding willen geven en een depressie hebben.63 
Amitriptyline. In een literatuuroverzicht uit 1996 wordt geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn dat blootstelling van zuigelingen aan amitriptyline via moedermelk aanleiding gaf tot het optreden van bijwerkingen.63 Amitriptyline was niet aantoonbaar in het serum van zuigelingen.
Clomipramine. Clomipramine wordt uitgescheiden in moedermelk.9 In casuïstische mededelingen bij drie zuigelingen zijn geen bijwerkingen of vertraagde ontwikkeling vastgesteld.64 65
Imipramine. Imipramine en zijn metaboliet desimipramine worden in kleine concentraties uitgescheiden in moedermelk.9 In een onderzoek met vier zuigelingen werden geen bijwerkingen of vertraagde ontwikkeling gevonden.58 
Maprotiline. Maprotiline wordt uitgescheiden in moedermelk, maar de betekenis hiervan voor de zuigeling is onduidelijk.9 
Nortriptyline. Nortriptyline was niet aantoonbaar in het serum van zuigelingen die borstvoeding kregen van moeders die het middel gebruikten.9 In één onderzoek waren bij twee zuigelingen geringe hoeveelheden van de metaboliet 10-hydroxynortriptyline aantoonbaar.66 Er waren geen aanwijzingen dat gebruik langer dan 50 dagen aanleiding gaf tot accumulatie.
Selectieve serotonine-(noradrenaline)heropnameremmers. Groepsrisico. Hiervoor geldt hetzelfde als bij de TCA’s.67 De belangrijke vraag of chronische blootstelling aan kleine hoeveelheden SSRI's de neuropsychologische ontwikkeling op lange termijn beïnvloedt, blijft ook bij SSRI’s onbeantwoord. 
Fluoxetine. Fluoxetine en zijn metaboliet norfluoxetine zijn in relevante hoeveelheden aangetoond in het serum van circa 200 zuigelingen van moeders die fluoxetine gebruikten.30 62 In een casuïstische mededeling wordt een zuigeling (moeder gebruikte tijdens en na zwangerschap fluoxetine) met sufheid en lethargie beschreven, vanaf 11 dagen na de geboorte, waardoor ziekenhuisopname noodzakelijk was. De zuigeling herstelde langzaam binnen drie weken na omzetting op flesvoeding.68 Waarschijnlijk kunnen door de lange uitscheidingshalfwaardetijd van fluoxetine relevante concentraties bij de zuigeling ontstaan. Daarnaast kan het metabolisme bij pasgeborenen afnemen bij een toenemende blootstelling aan fluoxetine (incl. metabolieten).69 Ook zijn er gegevens over een iets geringere gewichtstoename. Tijdens de borstvoedingsperiode heeft gebruik van fluoxetine geen voorkeur.62
Fluvoxamine. Fluvoxamine en metabolieten gaan slechts in geringe mate over in moedermelk en konden niet worden aangetoond in serum van zuigelingen, er zijn echter weinig gegevens beschikbaar.30 62 
Paroxetine. De in moedermelk gevonden hoeveelheid paroxetine vertoont een grote spreiding.30 70 In een onderzoek bij 63 zuigelingen kon paroxetine niet in het serum worden aangetoond, andere onderzoeken melden zeer lage serumconcentraties (<4 ng>70 In totaal zijn in de literatuur gegevens bekend van ongeveer 130 borstvoedende moeders, waarvan bij de zuigelingen slechts een klein aantal lichte reacties zijn waargenomen.62 Volgens de IB-tekst mag paroxetine niet worden gebruikt tijdens de periode waarin borstvoeding wordt gegeven, tenzij het verwachte voordeel voor de moeder opweegt tegen de potentiële risico's voor het kind. 
Sertraline.  De in de melk gevonden hoeveelheid sertraline vertoont een grote spreiding.70 Sertraline en zijn metaboliet N-desmethylsertraline zijn aangetoond in het serum van zuigelingen van moeders die sertraline gebruikten.30 In totaal zijn in de literatuur van ongeveer 140 borstvoedende moeders gegevens bekend, waarbij geen klinische verschijnselen of bijwerkingen bij de pasgeborenen zijn beschreven.30 62 70 Als in de periode van borstvoeding een SSRI-antidepressivum noodzakelijk is, kan worden gekozen voor sertraline.62 In de IB-tekst wordt aangeraden om tijdens piekconcentraties van sertraline in de moedermelk (7-8 uur na inname) het geven van borstvoeding te vermijden.

Het is niet duidelijk of chronische blootstelling aan kleine hoeveelheden TCA's of SSRI's via de borstvoeding, de neuropsychologische ontwikkeling op de lange termijn beïnvloedt.

Citalopram. Citalopram en desmethylcitalopram zijn aangetoond in het serum van zuigelingen van moeders die citalopram gebruikten.30 70 Gewichtsverlies (mogelijk door verminderde zuigbehoefte), en sufheid zijn beschreven bij één zuigeling71, bij ongeveer 75 zuigelingen zijn geen bijwerkingen waargenomen.62
Escitalopram. Er zijn onvoldoende gegevens over escitalopram. Omdat de farmacokinetische eigenschappen van escitalopram nagenoeg identiek zijn aan die van citalopram wordt aangenomen dat escitalopram zal overgaan in de borstvoeding.62 Bij zuigelingen van negen moeders die escitalopram gebruikten zijn geen bijwerkingen of klinische verschijnselen waargenomen.62 
Venlafaxine. Venlafaxine en zijn metaboliet O-desmethylvenlafaxine zijn aangetoond in het serum van zuigelingen van moeders die venlafaxine gebruikten, maar er werden geen klinische verschijnselen of bijwerkingen waargenomen.30 Er zijn slechts van 15 borstvoedende moeders gegevens beschikbaar.62