Alprostadil (Muse®), nieuwe toedieningsvorm

Alprostadil
Muse® (Abbott BV)
Stift voor urethraal gebruik 125, 250, 500, 1000 µg
nieuwe toedieningsvorm

Alprostadil (prostaglandine E₁) voor urethraal gebruik is geregistreerd voor 'de behandeling van primair organische erectiestoornissen' en tevens als 'aanvulling op andere onderzoeken bij de diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen'.1 Alprostadil voor urethraal gebruik is gesuspendeerd in een macrogolstiftje dat is geplaatst aan het einde van de inbrenghuls van een steriele applicator voor eenmalig gebruik. Alprostadil voor intracaverneuze toediening (Caverject®) is sinds 1997 in Nederland verkrijgbaar.
Inleiding. Erectiestoornissen kunnen het gevolg zijn zowel van psychogene, neurologische, endocrinologische en vasculaire aandoeningen, als van bekkenoperaties en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen (Gebu 1996; 30: 87-92). Afhankelijk van de achterliggende aandoening kunnen psychotherapie, externe hulpmiddelen of geneesmiddelen worden toegepast. In enkele gevallen kan een chirurgische behandeling nodig zijn. In volgorde van ingrijpendheid kunnen worden toegepast: externe hulpmiddelen (vacuümpomp), oraal toepasbare middelen (sildenafil, apomorfine), middelen voor urethraal gebruik (alprostadil), intracaverneuze injecties (alprostadil, fentolamine/papaverine) en intracaverneuze protheses.
Werkingsmechanisme. Alprostadil veroorzaakt dilatatie van de caverneuze arteriën en relaxatie van de trabeculaire gladde spieren.
Toedieningswijze. Belangrijk is een goede instructie over het juiste gebruik. Zo dient de patiënt te urineren voordat alprostadil urethraal wordt ingebracht. Een vochtige urethra vergemakkelijkt het inbrengen van de applicator en is tevens noodzakelijk voor het oplossen van de werkzame stof. De aanbevolen aanvangsdosering bedraagt 250 µg. Onder medische supervisie kan de dosering worden verhoogd tot 500 of 1000 µg, of worden verlaagd tot 125 µg. Na toediening dient de penis gedurende 30-60 seconden tussen de handen te worden gerold. Verder is het belangrijk dat de patiënt na toediening zit, staat of rondloopt terwijl de erectie tot stand komt. Deze zal binnen 5-10 minuten optreden en over het algemeen 30-60 minuten aanhouden.
Klinisch onderzoek. In twee gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken bij in totaal 1.760 patiënten trad een erectie van voldoende kwaliteit voor seksuele omgang (Erection Assessment Scale, score 4 of 5) op bij 60-66% van de patiënten tijdens gebruik van alprostadil urethraal en bij ongeveer 10% tijdens het gebruik van placebo.2 3 In ongeveer de helft van de gevallen leidde dit ook daadwerkelijk tot seksuele gemeenschap. De effectiviteit van alprostadil urethraal was ongeveer gelijk bij patiënten uit verschillende leeftijdscategorieën en bij erectiestoornissen ten gevolge van diabetes, vasculaire afwijkingen, trauma of operaties.2 3 Ook in twee open onderzoeken bij in totaal 420 patiënten werden soortgelijke succespercentages gemeld.4 5 In een open vergelijkend onderzoek bij 103 patiënten die met alprostadil intracaverneus of urethraal werden behandeld, trad bij 70% resp. 43% van de patiënten een voldoende erectie op.6 Een dergelijk verschil in effectiviteit (90 vs. 60%) in het voordeel van intracaverneus toegediend alprostadil werd ook in een ander gerandomiseerd onderzoek bij 60 patiënten gevonden.7 Het aantal patiënten dat dit laatste onderzoek (voornamelijk vanwege urogenitale pijn) voortijdig verliet, was bij gebruik van alprostadil intracaverneus echter significant hoger, 67 versus 17% (p<0,05).
De effectiviteit van uretraal alprostadil in vergelijking met oraal toepasbare middelen, zoals sildenafil en apomorfine, is nog niet onderzocht.
Bijwerkingen. De meest voorkomende bijwerkingen betreffen pijn in de penis (32%), branderig gevoel in de urethra (12%), kleine urethrale bloedingen (5%), pijn in de testes (5%) en hoofdpijn (3%). Zwelling van de beenvenen en pijn in de benen en het perineum zijn gemeld. Bij aanvang van de behandeling zijn symptomatische hypotensie (3%), duizeligheid (4%) en syncope (0,4%) waargenomen. Langdurige erectie, priapisme, penisafwijkingen (waaronder fibrose) en urineweginfecties treden zelden op.
Wanneer een erectie langer dan vier uur aanhoudt, dient de patiënt medische hulp te zoeken.
Contra-indicaties en interacties. Alprostadil mag niet worden gebruikt bij een bekende overgevoeligheid voor de werkzame stof, bij een afwijkende anatomie van de penis, zoals een ernstige kromming van de penis, urethrastrictuur en ernstige hypospadie. Tevens mag het middel niet worden gebruikt bij aandoeningen met een grotere kans op priapisme, waaronder sikkelcelanemie, trombocytemie, polycytemie, multipel myeloom, risicofactoren voor veneuze trombose, of een voorgeschiedenis van herhaaldelijk priapisme.
Een verhoogd risico van urethrabloedingen is aanwezig bij patiënten die worden behandeld met anticoagulantia en bij patiënten met stollingsstoornissen. Decongestiva en eetlustremmers kunnen het effect van alprostadil verminderen. Gelijktijdig gebruik van alprostadil urethraal en vasoactieve middelen kan in theorie de kans op hypotensieve reacties verhogen. Hierover zijn echter onvoldoende gegevens bekend.
Aanbevolen wordt om niet meer dan twee doses per 24 uur en niet meer dan zeven doses per week te gebruiken.
Zwangerschap en borstvoeding. Een geringe hoeveelheid alprostadil in het semen kan door de vrouw via de vagina worden geabsorbeerd. Om vaginale irritatie te voorkomen kan een condoom worden gebruikt. Bij geslachtsgemeenschap met een zwangere partner dient ter bescherming van de foetus een condoom te worden gebruikt.

Plaatsbepaling

Urethrale toediening van alprostadil lijkt een nuttige uitbreiding van het therapeutisch arsenaal voor de behandeling van erectiele dysfunctie. De toepassing van alprostadil urethraal zal echter beperkt zijn tot die mannen bij wie de orale middelen onvoldoende werkzaam of gecontraïndiceerd zijn en bij wie intracaverneuze injectie vanwege prikangst niet haalbaar is. Vanwege de beperkte ervaring met het middel is het nog niet bekend of en in welke mate op de lange termijn bijwerkingen, zoals stricturen van de urethra, kunnen optreden.