Aliskiren (Rasilez®), behandeling essentiële hypertensie

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van november 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: -

Aliskiren
Rasilez® (Novartis)
tabletten 150 en 300 mg
behandeling essentiële hypertensie

Aliskiren (Rasilez®) is geregistreerd voor de 'behandeling van essentiële hypertensie'.1 

Werkingsmechanisme. Aliskiren is een selectieve remmer van het enzym renine, waardoor de omzetting van angiotensinogeen naar angiotensine I wordt voorkomen en de serumconcentraties van angiotensine I en II afnemen. Aliskiren geeft een daling van de systolische en diastolische bloeddruk. Het gebruik van aliskiren verhoogt de serumconcentraties van renine in het algemeen meer dan bij de ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten. De serumconcentratie van renine wordt vooral hoog als het middel wordt toegediend in aanwezigheid van natriumdepletie door bijvoorbeeld dieet of diureticumgebruik.2

Klinisch onderzoek. Er zijn twee gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van aliskiren is vergeleken met placebo.3 4 In het eerste onderzoek werd gedurende acht weken bij 652 patiënten de werkzaamheid van aliskiren (150, 300 en 600 mg) in het verlagen van de gemiddelde diastolische bloeddruk (primair eindpunt) vergeleken met placebo en irbesartan (150 mg).3 De resultaten toonden dat de respectievelijke doseringen aliskiren het primaire eindpunt significant verlaagden met 9, 12 en 12 mm Hg in vergelijking met placebo. Met irbesartan werd eveneens het primaire eindpunt significant met 9 mm Hg verlaagd.3 In het tweede onderzoek werd gedurende acht weken bij 1.123 patiënten de werkzaamheid van aliskiren (75, 150 en 300 mg) in het verlagen van de gemiddelde diastolische bloeddruk (primair eindpunt) vergeleken met valsartan (80, 160 en 320 mg), placebo en vier armen met combinatietherapie.4 De statistische zeggingskracht van het onderzoek was echter dermate klein dat alleen het verschil tussen aliskiren en placebo kon worden getoetst. De resultaten toonden dat alleen de met aliskiren 300 mg verkregen bloeddrukdaling significant verschilde van placebo (12 vs. 9 mm Hg).4 
Voorts zijn er drie gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin aliskiren werd onderzocht in combinatie met een andere antihypertensivum, zoals een ACE-remmer, een angiotensine II-antagonist en een calciumantagonist, of combinaties met hydrochloorthiazide. Deze onderzoeken blijven buiten beschouwing.2 Er is geen direct vergelijkend onderzoek gepubliceerd met middelen die behoren tot de standaardbehandeling en naar de werkzaamheid op de lange termijn.

Bijwerkingen. In de gepubliceerde onderzoeken met aliskiren zijn hoofdpijn, duizeligheid en nasofaryngitis het meest genoemd.2 Ook diarree komt voor. De productinformatie meldt verder huiduitslag, lichte stijging van de serumkaliumconcentratie en ,zelden, angio-oedeem.1 Het is niet bekend of langdurig hoge renineconcentraties kunnen leiden tot onverwachte klinisch relevante bijwerkingen. Bij 'postmarketing surveillance' zal specifiek worden gelet op hyperplasie of hypertrofie van de mucosa van de dikke darm, omdat in dierproeven inflammatoire veranderingen werden gezien in het epitheel van de luchtwegen en hyperplasie of hypertrofie van de mucosa van het caecum.2 

Contra-indicaties en interacties. De productinformatie van aliskiren vermeldt geen contra-indicaties, behoudens overgevoeligheid en gebruik tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap.1  Op theoretische gronden is voorzichtigheid geboden met het combineren van aliskiren met geneesmiddelen, zoals kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen en heparine, die de serumkaliumconcentratie verhogen. Ook is voorzichtigheid geboden bij verminderde nierfunctie, diabetes mellitus, hartfalen, natrium- en/of volumedepletie. De combinatie van aliskiren met een ACE-remmer of een angiotensine II-antagonist kan leiden tot hyperkaliëmie.2 Op theoretische gronden is voorts een interactie te verwachten met NSAID's. In de productinformatie wordt een interactie met digoxine gemeld.

Gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Aliskiren dient niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap. In de productinformatie is geen informatie opgenomen over het gebruik tijdens lactatie.

Plaatsbepaling

Bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie gaat op grond van werkzaamheid en prijs de voorkeur uit naar monotherapie met een thiazidediureticum of een β-blokker. Bij subgroepen van patiënten of in geval van comorbiditeit, interacties of contra-indicaties, komen andere middelen als eerste keuze in aanmerking, zoals remmers van het renine-angiotensinesysteem (RAS-remmers). Binnen deze laatste groep gaat de voorkeur uit naar een ACE-remmer. Gezien de beperkte ervaring met aliskiren, het ontbreken van gegevens over de werkzaamheid en bijwerkingen op de lange termijn en de hoge prijs, komt aliskiren vooralsnog niet in aanmerking voor de behandeling van subgroepen of als comorbiditeit, interacties of contra-indicaties de toepassing beletten.