ACE-remming en cardiovasculaire sterfte

Achtergrond. Diabetes, roken, hypertensie en hyperlipidemie zijn niet de enige risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er zijn aanwijzingen dat activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) op zich, het risico van cardiovasculaire complicaties mede bepaalt. In dat geval zou een ruimere toepassing van ACE-remming dan alleen bij de gebruikelijke indicaties, zoals hartfalen met name na een myocardinfarct, van nut kunnen zijn.

Methode. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werden 9.297 patiënten van ten minste 55 jaar (55%≥ 65 jaar, 27% vrouw) behandeld met de ACE-remmer ramipril 1 dd 10 mg of placebo.1 2 De patiënten hadden een verhoogd risico van cardiovasculaire ziekte of diabetes (of in de anamnese) èn ten minste nog één andere risicofactor (hypertensie, roken, hyperlipidemie, microalbuminurie). Zij mochten geen hartfalen of bekende dysfunctie van de linkerventrikel hebben en evenmin een manifeste nierziekte of ongecontroleerde hypertensie. Andere medicatie was toegestaan.

Resultaat. Het onderzoek, dat was bedoeld om uitkomsten na vijf jaar behandeling te meten, werd vervroegd beëindigd na gemiddeld 3,5 jaar wegens bewezen effectiviteit van de ACE-remmer ramipril. De primaire eindpunten, een hartinfarct, een beroerte, of overlijden door cardiovasculaire oorzaak, werden bereikt door 653 patiënten in de ramiprilgroep (14%). In de placebogroep was dat het geval bij 824 patiënten (18%) (RR 0,78 [95%BI=0,70-0,86]). De behandeling met de ACE-remmer gaf in vergelijking met placebo een significante vermindering van de cardiovasculaire sterfte (6% vs. 8%), de incidentie van hartinfarct (10% vs. 12%), beroerte (3% vs. 5%), totale mortaliteit (10% vs. 12%), revascularisatie-operaties (16% vs. 19%), hartstilstand (0,8% vs. 1,2%), hartfalen (7% vs. 9%) en diabetische complicaties (6% vs. 7%). De bloeddrukverschillen tussen de groepen waren gering (3/2 mm Hg).

Conclusie onderzoekers. Behandeling met de ACE-remmer ramipril geeft een significante vermindering van de sterfte en van de incidentie van hartinfarct en beroerte bij een grote verscheidenheid van patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, maar zonder manifest hartfalen. Door 1.000 patiënten vier jaar lang te behandelen met ramipril voorkomt men ongeveer 150 incidenten bij 70 personen.

Plaatsbepaling

De in dit onderzoek gevonden gunstige resultaten van een hoge dosering ramipril deden zich voor bij patiënten die voor het merendeel reeds andere secundaire preventie kregen, zoals β-blokkers, lipidenverlagende middelen of acetylsalicylzuur. Het lijkt daarom aannemelijk dat aan ACE-remming met ramipril een aanvullende cardioprotectieve en anti-atherogene werking kan worden toegeschreven, die niet afhankelijk is van het bloeddrukverlagende effect. Als dit gunstige effect ook wordt gevonden voor andere ACE-remmers, zou voor deze middelen een grotere plaats kunnen worden ingeruimd bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten.



1. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. (The Heart Outcomes Prevention Evaluation [HOPE] Study Investigators). Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Death from Cardiovascular Causes, Myocardial Infarction, and Stroke in High-Risk Patients. N Engl J Med 2000; 342: in druk.
2. Francis GS. ACE Inhibition in Cardiovascular Disease. Editorial. N Engl J Med 2000; 342: in druk.