Aanpak hoest bij ACE-remmer: angiotensine II-antagonist zeker niet de enige optie

Onlangs werd een interessante, korte beschouwing gewijd aan de aanpak van hoest bij het gebruik van een ACE-remmer.1 Dit komt naar schatting bij maximaal 20% van de vrouwelijke en 10% van de mannelijke patiënten voor. Tot nu toe waren er vier opties voor de aanpak hiervan: 1) stoppen met de ACE-remmer, hetgeen de hoest doet verdwijnen maar een probleem vormt in die gevallen waarin een ACE-remmer echt is geïndiceerd; 2) het ernaast gebruiken van cromoglicinezuur, nifedipine of een NSAID, die tot enige verbetering kunnen leiden; 3) het lager doseren van de ACE-remmer of overschakelen op een andere die mogelijk minder vaak aanleiding geeft tot hoest, hetgeen zelden nuttig is zodra de hoest is begonnen; of 4) het voorschrijven van een angiotensine II-antagonist (losartan, valsartan, irbesartan) die minder aanleiding geeft tot prikkelhoest dan een ACE-remmer. Deze laatste mogelijkheid is voor producenten van angiotensine II-antagonisten een belangrijk marketinginstrument geworden, maar de overschakeling zou wel eens minder gunstig kunnen zijn dan wordt verondersteld. Angiotensine II-antagonisten lijken in veel opzichten op ACE-remmers, maar niet in alle. Twee kleine onderzoeken duiden erop dat deze nieuwe klasse geneesmiddelen na verlaging van de bloeddruk niet de linkerventrikelmassa verminderen, zoals dat wordt gezien bij alle antihypertensiva. In tegendeel: beide onderzoeken toonden bij gebruik van losartan een verontrustende toename van de dikte van de linkerventrikelwand.2 3 Mogelijk wordt dit veroorzaakt door het bevorderen van averechtse veranderingen in het hart. Verhoogde concentraties angiotensine II stimuleren immers de angiotensine AT2-receptoren, die veel voorkomen in het myocard, terwijl de AT1-receptoren compleet worden geblokkeerd. Losartan mag dan al vele keren zijn voorgeschreven, de bijwerkingen op de lange termijn kunnen echter nog allerminst duidelijk zijn. Wel zijn er de eerste, positief ogende resultaten van een vergelijkend onderzoek tussen losartan en captopril bij hartfalen, hoewel het effect daarop geen primair eindpunt was (Gebu 1997; 31: 72-73).4

Het antwoord wat te doen bij een patiënt met een hardnekkige hoest bij het gebruik van een ACE-remmer, hangt af van de reden waarom het middel is voorgeschreven. Bij ernstig hartfalen en zeker bij diabetische nefropathie is een ACE-remmer eerste keus en is elke methode om deze therapie voort te zetten welkom. Bij ongecompliceerde hypertensie bij een patiënt met een laag risico moet men bij voorkeur klassieke, goed onderzochte alternatieven toepassen, zoals diuretica en β-blokkers.

<hr />


1. Goldsmith DJA. Tackling ACE inhibitor cough. Lancet 1997; 350: 814 [letter].
2. Cheung B. Increased left-ventricular mass after losartan treatment. Lancet 1997; 349: 1743-1744.
3. Himmelmann A, Svensson A, Bergbrant A, Hansson L. Long-term effects on blood pressure and left ventricular structure in essential hypertension. J Hum Hypertens 1996; 10: 729-734.
4. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 years with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 349: 747-752.