Aan wie is de farmaceutische industrie verantwoording verschuldigd?



1. Levit K, et al. Health spending in 1998: signals of change. Health Aff (Millwood) 2000; 10: 124-132. 
2. Murray S, et al. Drug companies face assault on prices. Wall Street Journal 2000; May 11: B1. 
3. Dose of reality: idea of having Medicare pay for elderly's drugs is roiling the industry. Wall Street Journal 1999; February 19: 1. 
4. Bernstein S. Drug makers face evolving marketplace. Los Angeles Times 1999; January 31: A1. 
5. Knox RA. Drug-coverage crisis hurting elderly. Boston Globe 1999; March 6: B1.
6. Hoffmann V. Health groups say poor nations need access to generic drugs. Boston Globe 1999; November 27. 
7. McNeil DG Jr. Patent holders fight proposal on generic AIDS drugs for poor. New York Times 2000; May 18: A5. 
8. McNeil DG Jr. Drug makers and the Third World: a case study in neglect. New York Times 2000; May 21: 1. 
9. Tanouye E. Drug dependency: U.S. has developed an expensive habit: now, how to pay for it? Wall Street Journal 1998; November 16: 1.
10. The pharmaceutical industry. The Economist 1998; February 21. 
11. How the industries stack up. Fortune 2000; April 17. 
12. Gerth J, et al. Drug makers reap profits on tax-backed research. New York Times 2000; April 23: 1.
13. Anderson C. Drug firms said to pay less in taxes. Boston Globe 1999; December 26. 
14. Langreth R. Drug marketing drives many clinical trails. Wall Street Journal 1998; November 16. 
15. Harris G. Drug makers pair up to fight key patent losses. Wall Street Journal 2000; May 24. 
16. Annual report, 1999. New York: Pfizer, 1999. 
17. Avorn J, et al. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med 1982; 73: 4-8. 
18. PhRMA facts and figures. Washington, D.C.: Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, August 1997. 
19. Ray WA, et al. Evaluating drugs after their approval for clinical use. N Engl J Med 1993; 329; 2029-2032. 
20. Waldholz M. Merck, in unusual gesture, will donate drug to fight leading cause of blindness. Wall Street Journal 1987; October 22. 



Prof. dr J.A.M. Raaijmakers, directeur GlaxoSmithKline

Het gezicht van de farmaceutisch industrie. Dr Vasella, bestuursvoorzitter van Novartis in Zwitserland, verklaarde onlangs: 'Unless the pharmaceutical industry achieves its objective of being an accepted and valued player in society, we will be at a disadvantage in every new law and regulation that comes up'.1 De haat-liefdeverhouding tussen de farmaceutische industrie en haar, politieke, omgeving is een feit. Bij het optreden van een ernstige aandoening of ziekte hoopt, en verwacht, iedereen dat er een effectief geneesmiddel beschikbaar is, dat weinig bijwerkingen kent en dat op een patiëntvriendelijke manier kan worden toegediend. Tegelijkertijd vinden velen, zowel in de politiek als daarbuiten, dat er van alles mis is met de manier waarop de producten aan de man worden gebracht. Zo wordt de winst van de bedrijfstak steevast als te hoog beoordeeld, vindt men de relaties met zowel onderzoekers, voorschrijvers als leveranciers dubieus, en kan voor de producenten geen grote rol zijn weggelegd bij de voorlichting over receptgeneesmiddelen naar patiënten. Mijn constatering is dat de farmaceutische industrie heeft verzuimd te laten zien wat ze voor de samenleving betekent.

De farmaceutische industrie heeft verzuimd te laten zien wat ze voor de samenleving betekent.

Het Amerikaanse systeem. Veel van het besprokene wordt sterk bepaald door het Amerikaanse systeem. Zo heeft de prijsstelling en daaraan gekoppelde beschikbaarheid van geneesmiddelen vooral te maken met hun vrije markt en het nagenoeg ontbreken van het solidariteitsprincipe dat wij in Nederland koesteren.

De prijsstelling en de beschikbaarheid van geneesmiddelen in de VS heeft vooral te maken met hun vrije markt en het nagenoeg ontbreken van het solidariteitsprincipe.

Veel Amerikanen hebben als gevolg van deze benadering nauwelijks recht op zorg en ziekenfondspatiënten' (Medicare) moeten zelf hun geneesmiddelen kopen. Is dat een gevolg van de hoge prijzen of een politieke keuze? Als geneesmiddelen wel in het Amerikaanse ziekenfondspakket zouden worden opgenomen zou dat niet alleen fantastisch zijn voor de minder bedeelde patiënten, maar Medicare zou ook veruit de grootste inkoper van geneesmiddelen worden. Dientengevolge zouden lagere prijzen kunnen worden gerealiseerd.

De opmerking van de auteur dat nieuwe middelen vóór toelating moeten worden vergeleken met de standaardtherapie ondersteun ik volkomen. Het is de Amerikaanse Food and Drugs Administration die placebogecontroleerd onderzoek vereist. In Europa worden placebogecontroleerde onderzoeken al lang niet meer geaccepteerd bij aandoeningen waarvoor geneesmiddelen beschikbaar zijn.
Bij de bespreking van een toezichthoudend orgaan, kom ik een element tegen dat universeler is dan de situatie in Amerika en dat is het begrip 'onafhankelijk'. Zo wordt opgemerkt: The panel should consist of distinguished experts with stake in the pharmaceutical industry'. Hoe ver men in deze wil gaan, is mijns inziens bepalend voor de uiteindelijke waarde van een dergelijk platform. Ik zou ervoor willen pleiten, om in volledige transparantie, alle partijen rond de tafel te vragen. Dit principe is door het Geneesmiddelenbulletin reeds ingevoerd: hoofdartikelen worden in concept ook naar firma's gestuurd waarvan de middelen worden besproken en reacties worden bij het schrijven van de uiteindelijke versie meegewogen (Gebu 1999; 33: 1-4).
Dit principe zou, wat mij betreft, ook op andere fronten navolging verdienen. Bijvoorbeeld bij het tot stand komen van HNG-Standaarden. De Standaarden-commissie zou de industrie op basis van een voorlopig document om 'evidence based'-input kunnen verzoeken.

De farmaceutische industrie en de derde wereld. Een beter voorbeeld van een ongebalanceerde discussie kan ik mij zo langzamerhand niet voorstellen. Recent werd geopperd dat de voorwaarde voor het succesvol gebruik van geneesmiddelen, zeker bij aandoeningen zoals aids en malaria, een functionele basisgezondheidszorg is en in vele landen ontbreekt die helaas nog eenvoudigweg.2 Het gratis ter beschikking stellen van middelen tegen aids, waarover dr Angell spreekt, zou in verband met resistentieontwikkeling, eerder gevaarlijk zijn dan dat het Afrika echt zou helpen. Ook kennis bij de bevolking over het ontstaan van ziekten is van essentieel belang.3 Projecten waarbij lokale overheden, internationale hulporganisaties en farmaceutische industrie samenwerken, hebben de meeste kans op succes. Blijkens een recente uitspraak wordt deze mening gedeeld door de directeur-generaal van de WHO te Genève.4

Het rendement van de farmaceutische industrie. De discussie rond het rendement van de farmaceutische industrie is geen eenvoudige. Natuurlijk is het zo dat het rendement dat door de top-10 in de farmaceutische industrie wordt behaald, uitstekend is. Er zijn echter veel meer bedrijven in de sector werkzaam en het zal niemand zijn ontgaan dat de afgelopen jaren overnames en fusies aan de orde van de dag zijn. Schaalvergroting is simpelweg een vereiste om de bedrijven op langere termijn gezond te houden en aandeelhouders tevreden te stellen.
Als de verwachtingen niet worden waargemaakt, zijn er onmiddellijk consequenties voor een bedrijf, in eerste instantie voor de beurswaarde maar in tweede instantie, als het een structureel probleem betreft, zeker ook voor het zelfstandig voortbestaan. Het Institute for Policy Innovation in Dallas concludeert dat de winsten van farmaceutische bedrijven niet echt afwijken als ze worden vergeleken met andere bedrijfstakken5. Als voorbeeld wordt aangehaald dat gedurende de jaren negentig Coca Cola meer winst behaalde dan het gemiddelde farmaceutische bedrijf.

Blijkbaar is het ergerlijk dat de farmaceutische industrie een aanzienlijk rendement behaalt.

Overigens vind ik de vergelijking met het bankwezen die in het artikel wordt gemaakt wel tekenend voor de sfeer van de discussie. Blijkbaar is het ergerlijk dat bedrijven die innovatieve geneesmiddelen bedenken en ontwikkelen een rendement behalen van 18,6% terwijl het normaal wordt gevonden dat het bankwezen een rendement van 15,8% behaalt. Als ik dat lees, moet ik denken aan een tweede citaat van dr Vasella van Novartis: 'We have to have hearts and souls and be human beings, at the same time as being business-oriented. These are not mutually exclusive'.1

Farmaceutische marketing en me too’s. Hier wordt de misvatting verkondigd dat goede geneesmiddelen zichzelf verkopen en dat marketing alleen nodig is om producten zonder meerwaarde tegen hoge kosten op de markt te duwen. Net zoals met elk willekeurig ander product geldt voor een nieuw geneesmiddel, dat zonder aandacht en zonder voorlichting over de eigenschappen en het bedoelde gebruik, het geneesmiddel niet substantieel zal worden voorgeschreven. Men dient zich vanuit het perspectief van de zo bitter gezochte marktwerking wel te realiseren dat producten die klinisch niet of nauwelijks voor elkaar onderdoen door voorschrijvers en inkopers worden gebruikt om de (monopolie)positie van het eerder geïntroduceerde product te doorbreken en daarmee bijvoorbeeld een betere service of een prijsverlaging te realiseren. Ik ben er stellig van overtuigd dat dit ook gebeurt bij de grote inkooporganisaties in de VS. In Nederland verdwijnen dat soort prijsverlagingen veelal in de tussenhandel, zodat ze niet ten goede komen aan de ziektekostenpremiebetaler, maar is dat de schuld van de industrie, of is het Nederlandse systeem daar debet aan? Minister Borst wil daar nu verandering in aanbrengen en inkoopvoordelen bereiken door net als in de VS de geneesmiddelenbudgetten onder te brengen bij zorgverzekeraars en instanties voor transmurale farmaceutische hulp. De keuze tussen vergelijkbare middelen lijkt één van de voorwaarden voor succesvolle onderhandelingen met potentiële leveranciers.

Er wordt voorbijgegaan aan de toegevoegde waarde van me too’s.

Overigens wordt nogal gemakkelijk voorbijgegaan aan de mogelijk toegevoegde waarde van me-too-preparaten voor arts en patiënt. Het feit dat bijvoorbeeld middel A en B zich op populatieniveau niet van elkaar onderscheiden in termen van effectiviteit en veiligheid, wil niet zeggen dat er geen verschil bestaat. Subpopulaties kunnen verschillend reageren. Vanuit de praktijk zullen artsen en apothekers voldoende voorbeelden kunnen noemen van patiënten die uitstekend reageren op product A en slecht op product B terwijl ze gemiddeld hetzelfde zijn. Dergelijke verschillen zitten echt niet alleen 'tussen de oren' en mogelijk zullen toepassingen uit de genetica hierin meer inzicht geven.

Tenslotte... Ik ben het oneens met de auteur dat de farmaceutische industrie meer dan andere industrieën profiteert van door de overheid betaald onderzoek. Ik denk zelfs dat op dit moment industrieën wereldwijd meer investeren in onderzoek in de zogenoemde 'life-sciences' dan de overheden. De klassieke taakverdeling bij de verwezenlijking van oplossingen voor ziekten en aandoeningen die niet, of nog niet voldoende, kunnen worden behandeld was als volgt: universiteiten en andere onderzoeksinstituten verrichtten met overheidsgeld basaal wetenschappelijk onderzoek naar bijvoorbeeld werkingsmechanismen. In dit model nam de industrie het stokje over door de ontwikkeling van een mogelijke medicamenteuze interventie en de inpassing van (nieuwe) geneesmiddelen in behandelingsprotocollen te financieren. Meer en meer neemt de industrie nu ook het voortouw bij nieuwe basaal wetenschappelijke ontwikkelingen. De initiatieven liggen met name op het gebied van de genetica en screening van potentiële farmaca en daarnaast bestaat er een strategische samenwerking met privaat gefinancierde bedrijven die zijn gespecialiseerd in biotechnologie.

Conclusie. De industrie had er goed aan gedaan eerder in te springen op de gememoreerde haat-liefdeverhouding en meer uitleg te geven over de achtergronden die de commerciële status met zich meebrengt. Aan de andere kant word ik soms een beetje moe van het eeuwige vijandbeeld. Er is geen partij in de professionele gezondheidszorg die niet verdient aan de 'zieke medemens'.

Wat mij betreft, is de farmaceutische industrie dus inderdaad aan twee partijen verantwoording verschuldigd: de patiënt als eindgebruiker, en de investeerder als degene die de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen mogelijk maakt. Verder is het essentieel dat de verschillende financiële aspecten, zoals ze hierboven aan bod zijn gekomen realistisch worden benaderd. In deze context zou ik zeker ook willen verwijzen naar een recent artikel, waarin Minister Borst spreekt over de 'mixed blessing' van geneesmiddelen6. Zij erkent de meerwaarde, maar worstelt met de financiële consequenties van het toenemend gebruik van geneesmiddelen. Zolang een besparing op overige directe medische kosten aantoonbaar is, zou vergoeding geen probleem mogen zijn. Dit ligt wat haar betreft anders voor middelen die hoofdzakelijk levensverlengend zijn, dan wel de aan de ziekte gerelateerde kwaliteit van het leven verbeteren, maar in directe medische kosten wel een kostenverhoging met zich meebrengen.
Ik hoop en verwacht dat de innovatieve farmaceutische industrie er in de nabije toekomst in zal slagen een echte maatschappelijke acceptatie te realiseren.


1. Pilling D. Drugs industry must show heart. Financial Times 2000; November 24. 
2. Boucher C. Medicijnen helpen Afrika van de regen in de drup. Vrij Nederland 2000; 61: 19. 
3. Raaijmakers JA. Afrika kan nog gered worden. Vrij Nederland 2000; 61: 23-24. 
4. Brundtland GH. Challenges and opportunities for the health leaders of today: statement by the Director-General to the Fifty-third World Health Assembly 2000; May 15: Geneva, Switzerland. 
5. Mathews M. Prices, profits and prescriptions: the pharmatech industry in the new economy. Lewisville (TX), Institute for Policy Innovation 2000; October: Report no 157   


Dr A. Kerremans, internist

Bij haar afscheid als waarnemend hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine heeft Marcia Angell nog twee knuppels in het hoenderhok gegooid: 'Is Academic Medicine For Sale?' (N Engl J Med 2000; 342: 1416-1518) en 'The Pharmaceutical Industry-To Whom Is It Accountable?' In beide redactionele commentaren bespreekt zij haar ambivalente gevoelens over de werkwijze van de farmaceutische industrie. Het eerste bespreekt het 'twee heren moeten dienen' door klinische onderzoekers, het tweede commentaar gaat over het farmaceutische assortiment en de prijsstelling door de farmaceutische marktpartijen.

Zijn geneesmiddelen zo duur? Het antwoord op deze vraag is afhankelijk van degene aan wie zij wordt gesteld. Bezien vanuit de visie van de farmaceutische industrie, is het standpunt dat geneesmiddelen niet duur zijn, wel te verdedigen. Zo hebben geneesmiddelen onder meer de sanatoria vrijwel overbodig gemaakt en hebben ze (langdurig) verblijf in psychiatrische instellingen geminimaliseerd. Voorts is de daling van het aantal ziekenhuisbedden vooral mogelijk gemaakt door farmaceutisch technologische ontwikkelingen, zoals betere anesthesiemiddelen, perioperatieve medicatie, de vervanging van parenterale medicatie door oraal werkzame middelen, en H2-antagonisten.

Er worden vooral 'ongezonde levensjaren' toegevoegd, waarin mensen meer geneesmiddelen gaan gebruiken.

Door de marketingafdelingen van de farmaceutische industrie wordt ons voorgehouden dat uitstel van ziekte 'productieve jaren' aan de gemeenschap zal toevoegen, vooral op cardiovasculair gebied en enigermate op oncologisch gebied. Vaak lijkt het er overigens op, dat slechts de periode van ziek zijn tot overlijden wordt verlengd. Met andere woorden, er worden vooral 'ongezonde levensjaren' toegevoegd, waarin mensen meer geneesmiddelen gaan gebruiken. Het toevoegen van meer 'gezonde levensjaren' zullen we vooral zelf moeten realiseren door een gezondere levenswijze.
Onze geseculariseerde samenleving beschouwt het menselijk leven, het 'hiernumaals', als een kostbaar goed, maar vooral een gezond of gelukkig leven wordt als een steeds kostbaarder bezit gezien. Patiënten zelf hadden in 1999 al bijna 12 miljoen gulden over voor sildenafil. De huidige omzet, en zeker de te verwachten opbrengst van de verkoop van voedingssupplementen met hun vermeende gezondheidsclaims, wordt als zeer lucratief ingeschat.
In andere tijden en in andere culturen waren de opvattingen over het menselijk leven wel anders. In de Eerste Wereldoorlog werd een halve generatie jongeren als kanonnenvlees geofferd en thans worden martelaren voor de Palestijnse zaak dagelijks geëerd in hun samenleving.

Geneesmiddelen zijn zeer duur. Naast de hierboven genoemde positieve ontwikkelingen die (mede) door geneesmiddelen mogelijk zijn gemaakt, zijn er ook veel negatieve effecten waar te nemen. In Nederland staan in de top-10 van geneesmiddelenkosten over 2000 onder meer statinen en maagzuurremmers. Aan statinen wordt ongeveer 450 miljoen gulden uitgegeven, maar deze kosten vertalen zich niet in minder uitgevoerde 'bypass'-operaties of dotterbehandelingen. Zelfs de wachtlijsten hiervoor worden niet korter. En is het werkelijk zo, dat de 600 miljoen gulden die zijn gemoeid met het voorschrijven van maagzuurremmers worden uitgegeven aan ernstig menselijk lijden?
Ons collectieve systeem versluiert de kosten van de individuele keuzen die worden gemaakt. Wellicht moeten we naast het 'Number Needed to Treat' (NNT), ook het 'Number Needed to Pay' (NNP) introduceren: van hoeveel mensen gaat de volledige ziektekostenpremie naar de 'behandeling' van één patiënt?

Waarom zijn de nieuw gelanceerde geneesmiddelen zo duur? Als we er dan van uitgaan dat geneesmiddelen duur zijn, dienen de oorzaken hiervan ook eerlijk op tafel te komen.
In de eerste plaats zijn er de gewijzigde eisen die de overheid, beroepsgroepen en consumenten stellen aan de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen. Wij accepteren thans geen thalidomideramp meer en ook geen risico van agranulocytose. Geneesmiddelen dienen 'superveilig' te zijn en bij voorkeur dient de effectiviteit op harde eindpunten te zijn bewezen. Aan een eerste innoverend geneesmiddel wordt nu ook de voorwaarde gesteld dat het kosteneffectief is. Daarvoor is uitgebreid onderzoek nodig. Helaas ontbreekt neutrale sponsoring voor dergelijk onderzoek.
De Nederlandse overheid hanteert een ietwat vreemde combinatie van geleide economie en vrije markt, waarbij volledige centrale sturing of totale deregulatie niet wordt nagestreefd. Mogelijk hebben we daarom de nadelen van beide systemen. Er bestaat een duidelijke vraag naar echte innoverende geneesmiddelen voor ziekten waarvoor nu geen effectieve behandeling bestaat. Als een firma echter werkelijk een doorbraakmiddel produceert, dan verloopt de registratieprocedure moeizamer en is de opname in het vergoedingensysteem tijdrovender of geschiedt onder strikte voorwaarden. Als alle horden zijn genomen, dan is daarmee ook de route voor alle (snel) volgende me-too's voorbereid. Er is geen tijdelijke bescherming tegen deze negatieve ontwikkeling. Het stimuleren van het voorschrijven en afleveren op stofnaam impliceert het accepteren van de bestaande situatie. Fabrikanten van generieke middelen investeren namelijk alléén in marketing en besteden geen geld aan research.
In de tweede plaats kan niet worden ontkend dat ook de farmaceutische industrie enige blaam treft. Zo kan van diverse ontwikkelingen worden gezegd dat zij alleen maar de omzet van producten beogen te vergroten en geen bijdrage leveren aan rationeel voorschrijven. Men kan zich terecht afvragen of wij in Nederland echt tien ACE-remmers, zes angiotensine II-antagonisten en elf dihydropyridine-calciumantagonisten nodig hebben. Kunnen we niet zonder een aantal van de 15 slaapverwekkende benzodiazepine-achtigen, de 28 antipsychotica of 20 antidepressiva? Het zonder risico's ontwikkelen van vele me-too's verspilt geld en talent. Bovendien heeft het geleid tot marketingpraktijken die de wetenschapsbeoefenaren en medici vreemd waren.

Concurrentie met me too’s heeft vooral negatieve effecten.

Het is een kwalijke zaak dat de invloed van de marketing zijn invloed doet gelden in de door de industrie georganiseerde nascholingen. Sponsoring door de farmaceutische industrie voor onze (buitenlandse) nascholing of voor de activiteiten van onze patiëntenverenigingen zijn we jammer genoeg 'normaal' gaan vinden. 'Nascholingen' van beroepsbeoefenaren zijn doorspekt met 'wetenschappelijk onderbouwde' trucs, waarmee men het eigen product en de effecten ervan in een positief daglicht probeert te stellen. Zo wordt met het presenteren van surrogaateindpunten als belangrijke gezondheidswinst en het opblazen van mini-effecten via de truc van relatieve risicoreductie, bepaald geen recht gedaan aan de huidige, methodologische en epidemiologische inzichten. Andere voorbeelden zijn het aanmoedigen van 'jumping to conclusions' en het minimaliseren van het belang van niet-medicamenteuze therapieën.
Marketingtechnieken gaan verder. Aangezien omzet nog steeds het product is van prijs en volume, kan een door regelgeving gemaximaliseerde prijs worden gecompenseerd door meer volume af te zetten. Om meer volume af te kunnen zetten, moet men meer vraag creëren. Als dat steeds moeilijker via de voorschrijver lukt, dan creëert men deze vraag maar rechtstreeks bij de goedgelovige toekomstige gebruik(st)er.
En hoe zit het met de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de farmaceutische industrie? In elk geval kan worden geconstateerd dat de keuze van de researchlijnen bepaald niet parallel loopt met de maatschappelijke noden van de wereldgemeenschap. Van de meeste vaccins kan bijvoorbeeld worden gezegd dat zij zeer kosteneffectief zijn. Tegelijkertijd maken ze zichzelf daarmee ooit overbodig (bv. vaccinia en polio). De ontwikkeling van vaccins lijkt weinig prioriteit te hebben bij de grote farmaceutische industrieën. Zo vordert de ontwikkeling van een aids- of een malariavaccin maar tergend langzaam. Hoeveel van de winst op aidsmiddelen is er eigenlijk geïnvesteerd in vaccinontwikkeling?

Op welke wijze krijgen wij alleen die geneesmiddelen beschikbaar en vergoed die wij echt nodig hebben?

Conclusie. Het is nu niet transparant hoe de prijs van een geneesmiddel tot stand komt. Even onduidelijk is wat de baten van hetzelfde geneesmiddel zijn. Om een kritische kosten-batenanalyse over de prijs van geneesmiddelen te kunnen maken zou bijna een parlementaire enquête nodig zijn. Intussen blijft de overheid reguleren en clusteren, en de farmaceutische industrie imiteren, penetreren en corrumperen(?).
Op andere economische terreinen bestaat geen indirecte besluitvorming, noch de afwenteling van de gevolgen van keuzen. De consument kiest heel bewust voor wel of geen ABS, wel of geen airbag voor de passagier, wel of geen airco en tijdig nieuwe banden. We kennen de financiële consequenties van het kiezen voor een Skoda of een BMW, voor IKEA of Italiaans design.
De schrijver van een ingezonden brief op het editorial van dr Angell formuleert het fraai: 'Het is dwaas te denken dat de krachten van de vrije markt tot een wijs en efficiënt systeem zouden leiden.'


Auteurs

  • dr M. Angell