Werkzaamheid en bijwerkingen van fibraten bij cardiovasculaire aandoeningen, een meta-analyse

Achtergrond. Een statine is een eerstekeuzemiddel bij de behandeling van cardiovasculaire aandoeningen en gericht op de verlaging van de serum-LDL-cholesterolconcentratie. Er is daarbij sprake van een bewezen werkzaamheid op de belangrijkste klinische uitkomstmaten morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast is het bekend dat een verlaagde serumconcentratie van het HDL-cholesterol en een verhoogde triglyceridenconcentratie eveneens met een verhoogd cardiovasculair risico samenhangen. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt dit lipidenprofiel regelmatig gezien. Fibraten kunnen deze factoren corrigeren, maar of ze ook effect hebben op harde uitkomsten is minder zeker. Bovendien is er onzekerheid over de bijwerkingen na eerdere berichten over rabdomyolyse bij gebruik van gemfibrozil in combinatie met een statine. In een nieuwe meta-analyse wordt daarom nader gerapporteerd over de effecten van fibraten op cardiovasculaire ziekte (coronaire incidenten en operaties, CVA’s, hartfalen, sterfte) en bijwerkingen.1

Methode. Systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse van alle grotere gerandomiseerde onderzoeken van fibraten vergeleken met placebo.

Resultaat. Er werden 18 onderzoeken gevonden met ruim 45.000 patiënten waarbij 2.870 ernstige cardiovasculaire en 4.552 coronaire incidenten, en 3.880 sterfgevallen waren opgetreden. De onderzochte fibraten waren bezafibraat (Bezalip®) en gemfibrozil (merkloos en Lopid®) en de niet in Nederland in de handel zijnde middelen clofibraat, etofibraat en fenofibraat. Behandeling met een fibraat gaf een daling van het relatieve risico (RR) op een cardiovasculair incident met 10% en op een coronair incident met 13%. De eerstgenoemde uitkomst leek statistisch homogeen en bij de laatstgenoemde was er geen vertekening door publicatiebias. Deze statistische toetsen waarborgen enige betrouwbaarheid van de uitkomsten. Verder was er geen effect aantoonbaar op het RR van CVA, hartfalen of cardiale sterfte. Ook was het aantal bijwerkingen hetzelfde als bij placebo. Subgroepanalyse gaf een aanwijzing dat het soort fibraat geen verschil maakte. Vooral bij patiënten met een hoge triglyceridenconcentratie waren er minder coronaire incidenten. De uitgangswaarde van de HDL-cholesterolconcentratie leek er niet zoveel toe te doen. Er was geen conclusie te trekken over de belangrijke groep patiënten met zowel een hoge triglyceride- als een lage HDL-concentratie, die voorkomt bij één vijfde van de patiënten met diabetes mellitus.

Conclusie onderzoekers. Fibraten kunnen het relatieve cardiovasculaire risico verminderen, hoofdzakelijk door preventie van coronaire incidenten. Zij zouden een rol kunnen spelen bij personen met een sterk verhoogd uitgangsrisico en waarschijnlijk ook bij patiënten met een gecombineerde hyperlipidemie. Cardiovasculaire en totale sterfte waren onveranderd.

Plaatsbepaling

De vermindering van het relatieve cardiovasculaire risico door fibraten is geringer dan die door behandelingen gericht op het verlagen van de bloeddruk en de LDL-cholesterolconcentratie, en het verminderen van het stollingsrisico. Een risicoreductie van 10% op cardiovasculaire ziekte en cardiale revascularisatieprocedure kan bij patiënten met een verhoogd risico hierop zinvol zijn, al is in deze grote meta-analyse geen reductie van sterfte aangetoond. Het is op theoretische gronden aannemelijk dat het effect op cardiovasculaire ziekte groter is naarmate de uitgangswaarden van de triglyceriden hoger zijn. De meeste patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico worden echter al met statinen behandeld. De waarde van het toevoegen van een behandeling met fibraten aan een behandeling met statinen is vooralsnog onduidelijk. Het is mogelijk dat fibraten een positief effect hebben bij patiënten met diabetes mellitus type 2,2 maar het effect zal moeten worden aangetoond in een speciaal daarvoor ontworpen gerandomiseerd onderzoek. In het recente ACCORD-lipid-onderzoek met fenofibraat en simvastatine werd de toegevoegde waarde niet aangetoond (mogelijk door onvoldoende statistische kracht bij een te laag uitgangsrisico).3



1. Jun M, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 1875-1884.
2. Staels B. Fibrates in CVD: a step towards personalised medicine. Lancet 2010; 375: 1847-1848.
3. Barter PJ, et al. Is there a role for fibrates in the management of dyslipidemia in the metabolic syndrome? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 39-46.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst, dr N.H. Schut