Vrije markt voor vaginaal antimycoticum clotrimazol

Achtergrond. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft in januari 2011 de status van clotrimazol (Canesten gyno®) veranderd van een receptplichtig geneesmiddel naar een middel dat zonder recept bij de apotheek en de drogist verkrijgbaar is. Dit betekent dat voor twee toedieningsvormen, de eendaagse vaginale ovule en de zesdaagse crèmebehandeling, de receptplicht is afgeschaft. Sinds april 2012 wordt Canesten gyno® verkocht in apotheken en drogisterijen.
Het antimycoticum clotrimazol was ooit het eerste orale middel (azol) dat beschikbaar was in Nederland voor de behandeling van vaginale schimmelinfecties. Inmiddels is de orale vorm ruim twee decennia geleden uit de handel genomen vanwege te grote toxiciteit.
Een eerder verzoek van de fabrikant in juni 2010 om de receptplichtigheid van Canesten gyno® te schrappen, werd door het CBG afgewezen. De fabrikant vroeg daarna een tweede beoordeling aan en diende daarbij een nieuw onderzoek in 1. Dit onderzoek zou ’inzichtgevend’ zijn in de handelwijze van vrouwen met vaginale klachten, zo valt te lezen in de notulen van het CBG. Op welke literatuur het eerdere negatieve oordeel van het CBG was gebaseerd, is niet terug te vinden in de notulen. Dit is wel te vinden in de beantwoording van Kamervragen door minister Schippers. 2 Zij noemt drie andere onderzoeken die hebben geleid tot het eerste oordeel.3-5

De onderzoeken. Het eerste is geen oorspronkelijk onderzoek maar een artikel waarin een opsomming wordt gegeven van de mogelijke voor- en nadelen van het veranderen van de receptstatus van vaginale antimycotica.3 Er wordt uitgebreid ingegaan op het gebrek aan bewijs dat bestaat voor de effecten van handverkoop van clotrimazol, maar het artikel voldoet niet aan de eisen die men aan een meta-analyse of systematisch literatuuroverzicht mag stellen.
In het tweede, door Pfizer gesponsorde, onderzoek werd nagegaan of vrouwen die zichzelf met clotrimazol behandelen wel een vaginale candidiasis hebben. 4 95 vrouwen die clotrimazol aanschaften bij de apotheek of in de supermarkt werden onderzocht en daarbij bleek een minderheid (34%) van de vrouwen een vaginale candidiasis te hebben. De auteurs concluderen dat het zogenoemde ’over-the-counter’ (OTC) verkopen van clotrimazol leidt tot overbehandeling en foute diagnosen en onvervulde verwachtingen met een vertraging in het stellen van de correcte diagnose. 4
In het derde onderzoek, een vragenlijstonderzoek bij patiënten (n=299, respons 66%) die antimycotica kochten en artsen (n=457, respons 77%), werd geconcludeerd dat een groot deel van de vrouwen zichzelf ten onrechte met antimycotica behandelden (op basis van gerapporteerde symptomen die waarschijnlijk niet bij candidiasis passen). 5 Bovendien gaf een aanzienlijk deel van de huisartsen (16%) en gynaecologen (31%) aan dat het OTC- gebruik van clotrimazol leidde tot klinisch relevante negatieve gevolgen, waaronder vaak het niet op tijd herkennen van andere infecties. 5
Het vierde ’inzichtgevende’ onderzoek blijkt zeer lastig te vinden. In geen enkel ander onderzoek wordt gerefereerd naar dit artikel en in PubMed of andere elektronische zoekmachines is het artikel niet te vinden. Het CBG geeft aan het artikel niet te mogen verstrekken aangezien het eigendom van de fabrikant is. Als er uiteindelijk een Duitse versie van het artikel wordt verkregen via de fabrikant, blijkt dit vragenlijstonderzoek niet aan te sluiten op de Nederlandse situatie. 1 Ondanks het grote aantal patiënten (3.784 vrouwen), betreft dit patiënten die volgens Duits gebruik met hun klachten naar de gynaecoloog gaan. De auteurs blijken twee werknemers te zijn van Bayer die tevens patenthouder is van Canesten® in verschillende landen. Het artikel is zowel in ’Maternal & Child Health’ als ’Haut’ gepubliceerd, beide niet peer-reviewedtijdschriften.

Plaatsbepaling

De wetenschappelijke onderbouwing voor het toekennen van een receptvrije status voor Canesten gyno® door het CBG is mager. Alle voor de onderbouwing gebruikte onderzoeken komen uit lage categorieën van wetenschappelijk bewijs, het belangrijkste onderzoek is niet in een peer-reviewedtijdschrift gepubliceerd. Over mogelijke bijwerkingen wordt niet gesproken. De fabrikant heeft in de productinformatie wel laten opnemen dat ’systemische bijwerkingen van wisselende ernst, zoals kortademigheid, hypotensie die leidt tot flauwte, misselijkheid en diarree’ kunnen voorkomen. Gezien het feit dat de orale vorm van clotrimazol in de jaren negentig uit de handel is gehaald vanwege te grote toxiciteit, rijst de vraag of het CBG zich voldoende heeft vergewist van de veiligheid van het middel alvorens de receptvrije status toe te kennen.


1. Becker NH, et al. Gyno Canesten® bei Vaginalmykosen: Therapeutische Erfahrungen bei 3.784 Patientinnen. Haut 1996; VII: 3061-3070.
2. Aanhangsel van de Handelingen, vergaderjaar 2012–2013 aanhangselnummer 1206 [document op het internet]. Tweede Kamer der Staten-Generaal. Via: https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20122013-1206.html.
3. Lipsky MS, et al. The ‘Prescription-to-OTC Switch’ movement - its effects on antifungal vaginitis preparations. Arch Fam Med 1999; 8: 297-300.
4. Ferris DG, et al. Over-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis. Obstetrics and Gynecology 2002; 99: 419-425.
5. Sihvo S, et al. Self-medication with vaginal antifungal drugs: physician’s experiences and women’s utilization patterns. Family Practice 2000; 17: 145-149.

Auteurs

  • mw drs F. Tilmans