Vijf stoppen-met-rokenprogramma’s vergeleken

Achtergrond. De werkzaamheid van verschillende middelen in vergelijking met placebo bij het stoppen met roken is uitvoerig klinisch onderzocht. Het is echter niet bekend hoe effectief deze middelen zijn in de eerste lijn, de uitgelezen plaats voor een stoppen-met-rokeninterventie. Een uit openbare middelen gefinancierd onderzoek van vijf medicamenteus ondersteunde stoppen-met-rokenprogramma’s in de Verenigde Staten (VS) geeft enig inzicht.1

Methode. De reguliere praktijkondersteuner van 12 eerstelijnspraktijken selecteerde uit 45.000 bezoekers ruim 7.000 personen die meer dan tien sigaretten per dag rookten. Uitsluitcriteria waren epilepsie, psychose, recent hartinfarct, hypertensie, andere verslavingen en leeftijd <18 jaar. Van hen wilde 18,9% (1.346 rokers) meedoen aan een stoppoging met behulp van gratis verstrekte geneesmiddelen. Zij kregen uitgebreide informatie en werden in contact gebracht met een regionale telefonische hulplijn voor stoppogingen. De deelnemers werden gerandomiseerd naar vijf niet-geblindeerd verstrekte behandelingen. Dat waren drie monotherapieën met nicotine als pleister, nicotine als sublinguale tablet of met bupropion (Zyban®), en twee combinatietherapieën met nicotinepleister + sublinguale nicotinetablet en met nicotinepleister + bupropion.* De uitkomsten werden door middel van telefonische interviews gemeten na één week, acht weken en een half jaar na de stoppoging.

Resultaat. De deelnemers waren zware rokers (56% vrouw) die gemiddeld 20 sigaretten per dag rookten en meer dan vijf mislukte stoppogingen achter de rug hadden. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen in rookgewoonten of sociale en demografische kenmerken. Na zes maanden was met nicotinepleister 17,7%, met sublinguale nicotinetabletten 19,9%, met bupropion 16,8%, met nicotinetablet + nicotinepleister 26,9% en met nicotinepleister + bupropion 29,9% van de deelnemers met roken gestopt. Bij alle metingen waren beide combinatiebehandelingen significant beter dan monotherapie. Minder dan de helft van de deelnemers maakte gebruik van de telefonische hulpdienst en alleen bij langduriger adviestijd (>90 min.) was de abstinentie significant groter (35,8% vs. 19,6%).**

Conclusie onderzoekers. Combinatiefarmacotherapie is voor het stoppen met roken in de eerste lijn effectiever dan monotherapie. Gratis verstrekking van de benodigde geneesmiddelen en een telefonische hulplijn motiveren één op de vijf zware rokers, die om andere redenen een eerstelijnsbehandelaar bezoeken, om een stoppoging te ondernemen. Deze stoppoging heeft na zes maanden nog steeds bij 27 tot 30% succes.

Plaatsbepaling

Combinatiefarmacotherapie lijkt effectiever dan monotherapie als hulpmiddel bij het stoppen met roken bij rokers die 20 sigaretten per dag roken en vijf of meer mislukte stoppogingen achter de rug hebben. Deze bevinding is in overeenstemming met de richtlijn uit 2008 van de Amerikaanse Public Health Service. In de NHG-Standaard ‘Stoppen met roken’ uit 2007 wordt, afhankelijk van de mate van nicotineafhankelijkheid, de behoefte van de patiënt en eventuele contra-indicaties, één middel of een combinatie van nicotinevervangende middelen met nortriptyline of bupropion geadviseerd.2 Combinatietherapie van nicotinevervanging met bupropion of nortriptyline wordt daarin pas als laatste redmiddel gezien. De NHG-Standaard sluit overigens aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Tabaksverslaving’ die het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO heeft opgesteld.3 De NHG-Standaard is een bewerking van die CBO-richtlijn voor gebruik in de huisartsenpraktijk.
De uitkomsten van het onderzoek uit de VS lijken grootschalige toepassing van zo’n in de eerstelijnszorg uitvoerbare interventie op basis van combinatiefarmacotherapie te steunen. Het betreft echter slechts één onderzoek. Een beperking van het onderzoek is het ontbreken van een placebogroep. De kans op langdurige abstinentie door het placebo-effect is ongeveer 7%. [2] Geobjectiveerde abstinentie, bijvoorbeeld door bepaling van de belangrijkste metaboliet van nicotine (cotinine) in de urine, is in het algemeen lager dan abstinentie op basis van zelfrapportage. De resultaten van het onderzoek zijn voorts slechts beoordeeld na een relatief korte periode van een half jaar. De kans op terugval na een jaar is niet onderzocht, terwijl deze juist van groot belang is voor het beoordelen van de effectiviteit van een stoppen-met-rokeninterventie. Hierdoor is vergelijking van de effectiviteit met de in de NHG-Standaard geadviseerde methoden niet goed mogelijk. De beoordeling van de uitkomsten door middel van telefonische interviews, roept de vraag op naar de betrouwbaarheid van de verkregen resultaten. Meerdere onderzoekers hadden financiële belangenverstrengelingen met verschillende farmaceutische bedrijven, terwijl de medicatie gratis ter beschikking werd gesteld door een fabrikant.
Vanwege de beperkingen van het beschreven onderzoek is er geen aanleiding om de geldende adviezen te wijzigen.


1. Smith SS, et al. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009; 169: 2148-2155.
2. Chavannes NH, et al. Stoppen met roken. Huisarts Wet 2007; 50: 306-314.
3. Richtlijn behandeling Tabaksverslaving herziening 2009, via: http://www.cbo.nl/Downloads/836/Richtlijn%20Tabaksverslaving%20definitief.pdf.

* Toegepast schema en doseringen:
Bupropion: 2 dd 150 mg, geleidelijk beginnen in de week voor de stoppoging, daarna 8 weken voortzetten. Nicotinepleister: 21 mg in de eerste 4 weken na het stoppen, 14 mg in de weken 5 en 6, en 7 mg in de weken 7 en 8. Nicotinetablet: afhankelijk van mate van verslaving 4 of 2 mg iedere 1 tot 2 uur in de eerste 6 weken, iedere 2 tot 4 uur in de weken 7 tot 9 en iedere 4 tot 8 uur in de weken 10 tot 12.
** In Nederland is het mogelijk telefonisch gecoacht te worden (www.stivoro.nl).

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst