Preventieve behandeling van migraine

Achtergrond. Circa een derde van alle patiënten met migraine in de Verenigde Staten (VS) heeft drie of meer aanvallen per maand. Deze patiënten komen in de VS naast een aanvalsbehandeling in aanmerking voor een behandeling gericht op preventie van aanvallen (in Nederland geldt dat volgens de NHG-Standaard ’Hoofdpijn’ 1 al voor twee of meer aanvallen per maand). In ongeveer de helft van de gevallen leidt preventieve behandeling tot vermindering van de frequentie en ernst van de aanvallen. Preventieve maatregelen behelzen meestal het voorschrijven van een β-blokker en adviezen over het herkennen en voorkomen van uitlokkende factoren, en soms spierontspanningsoefeningen of cognitieve gedragstherapie. Om na te gaan wat de toegevoegde waarde is van dergelijke behandelingen naast optimale aanvalsbehandeling, werd in een langlopend gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek in de VS het effect van verschillende β-blokkers, kortdurende gedragstherapie of de combinatie van beide vergeleken.2

Methode. De onderzoekers optimaliseerden volgens bestaande richtlijnen gedurende vijf weken de aanvalsbehandeling van patiënten met migraine met of zonder aura die voldeden aan de diagnostische criteria van de ’International Headache Society’.3 Deze behandeling was toegesneden op de voorkeuren van de patiënten en bestond uit een triptaan, terwijl zo nodig een NSAID of een anti-emeticum kon worden toegevoegd. Vervolgens werden 232 patiënten (gem. 38 jr., 79% vrouw) gerandomiseerd die tijdens deze periode drie of meer (gem. 5,5) aanvallen hadden doorgemaakt en ernstige hoofdpijn bleven houden. Zij kregen één van vier preventieve therapieën: een β-blokker (propranolol tot 240 mg per dag of het niet in Nederland geregistreerde nadolol tot 120 mg per dag), een β-blokker gecombineerd met gedragstherapie, een placebo of een placebo in combinatie met gedragstherapie. De gedragstherapie, gegeven door vijf getrainde psychologen, bestond uit het herkennen van voortekenen (prodromi) en uitlokkende factoren, het snel medicamenteus onderdrukken van beginsymptomen, ontspanningsoefeningen en eventueel stresshantering, en andere individuele gedragsinterventies.4 Deze therapie werd in de eerste maanden gegeven in vier zittingen van een uur. De patiënten hielden een elektronisch hoofdpijndagboek bij. De behandeling was dubbelblind voor het medicamenteuze deel. De primaire (afname aantal migraineaanvallen) en secundaire uitkomstenmaten werden tussentijds en in de 16e maand gemeten.

Resultaat. De patiënten hadden toen zij werden ingesloten in het onderzoek gemiddeld 5,5 migraineaanvallen per 30 dagen. De patiënten met een β-blokker én gedragstherapie toonden in maand 10 en maand 16 op het primaire eindpunt een significante afname van het aantal migraineaanvallen van ongeveer 70% (-3,3 aanvallen/mnd. [-3,2 – -3,5]). Met alleen een β-blokker of alleen gedragstherapie was de afname van het aantal aanvallen ongeveer 50%, hetgeen niet beter was dan met alleen een placebo (resp. (-2,1 aanv./mnd. [-1,9 – -2,2]), (-2,2 aanv./mnd. [-2,0 – -2,4]), (-2,1 aanv./mnd. [-1,9 – -2,2])). Secundaire eindpunten, zoals het aantal migrainedagen per maand en de kwaliteit van leven, gaven eenzelfde beeld. De uitval toegeschreven aan bijwerkingen verschilde niet significant: 13% bij β-blokkers en 8% bij placebo.

Conclusie onderzoekers. Slechts gecombineerde profylaxe met een β-blokker en kortdurende gedragsbeïnvloeding voegt nog verbetering toe aan een geoptimaliseerde aanvalsbehandeling van migraine. 

 

Plaatsbepaling
Kritiek op dit onderzoek betreft het vergelijken van geblindeerde en ongeblindeerde armen en het niet gedetailleerd beschrijven van wat de geoptimaliseerde aanvalsbehandeling precies inhield5. Het onderzoek was niet opgezet om de werkzaamheid van de optimale aanvalsbehandeling vast te stellen, want dan waren ter vergelijking onderzoeksgroepen nodig die geen geoptimaliseerde aanvalsbehandeling of geen preventieve behandeling zouden ondergaan. Derhalve valt volgens de onderzoekers niet uit te sluiten dat de resultaten van de aanvalsbehandeling ook kunnen worden toegeschreven aan persoonlijke aandacht en niet-specifieke behandeleffecten, zoals deelname aan een onderzoek, een placebo-effect van het preventieve geneesmiddel, regressie naar het gemiddelde of het natuurlijke beloop van de aandoening.2 De auteurs achten dit niet waarschijnlijk, maar zij hebben hiervoor geen overtuigende argumenten. Bovendien lijkt de periode van vijf weken om een behandeling van een chronische aandoening te optimaliseren, vrij kort en het is dan ook maar de vraag of deze acute aanvalsbehandeling wel is geoptimaliseerd.
Uit dit onderzoek zou voorzichtig kunnen worden geconcludeerd dat het toevoegen van een β-blokker aan een geoptimaliseerde aanvalsbehandeling niet beter werkt dan het toevoegen van een placebo. Indien de β-blokker werd toegevoegd aan een geoptimaliseerde aanvalsbehandeling plus gedragstherapie, dan werkt deze combinatie wel beter dan een placebo. Voor het trekken van deze conclusie wordt echter slechts een gedeelte van het onderzoek gebruikt. Bovendien zijn deze conclusies in strijd met de uitkomsten van veel ander onderzoek waarin wel werkzaamheid van een β-blokker is vastgesteld.6 Mogelijk is dit toe te schrijven aan de kenmerken van de aan dit Amerikaanse onderzoek deelnemende patiënten: de aanvalsfrequentie van gemiddeld 5,5 per maand is hoog en duidt op chronische migraine.
Het is daarom ook maar de vraag of zelfs de voorzichtige conclusie dat bij werkelijk optimale aanvalsbehandeling er met preventieve maatregelen maar beperkte winst kan worden geboekt, valide is. Dit onderzoek heeft nog eens onderstreept dat migraine een complexe aandoening is, waarvan de profylaxe voor een optimaal effect naast bewezen werkzame en goed verdragen medicatie altijd beïnvloeding van leefwijze en omgevingsfactoren moet bevatten.

 


1. Knuistingh Neven A, et al. NHG-Standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004; 46: 411-422.
2. Holroyd KA, et al. Effect of preventive (beta blocker) treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c4871.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1-96S.
4. Gedetailleerde beschrijving van deze behandeling is te vinden bij: Lipchik G, et al. Cognitive-behavioural management of recurrent headache disorders: a minimal-therapist contact approach; in: Turk D, et al. Psychological approaches to pain management. New York: Guilford Press, 2002: 356-389.
5. Dodick DW. Prevention of migraine. BMJ 2010; 341: c5229.
6. Lind K, et al. Propranolol for migraine prophylaxis (review). Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003225.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst