Paracetamol vermindert acute migraine bij volwassenen

Achtergrond. Voor de aanvalsbehandeling van migraine staan onder meer paracetamol (merkloos, Panadol®), NSAID’s en triptanen ter beschikking. In Gebu 2004; 38: 33-40 is aangegeven dat lichte migraineaanvallen in eerste instantie met niet-specifieke middelen, zoals acetylsalicylzuur (merkloos, Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro®) of een ander NSAID, of paracetamol kunnen worden behandeld. Datzelfde geldt in eerste instantie ook voor ernstigere aanvallen. In de praktijk lijken vooral triptanen veel te worden gebruikt voor de behandeling van migraine. Een nieuwe meta-analyse die recent in de Cochrane-bibliotheek verscheen, geeft een kritische beschouwing hierover.1

Methode. Onderzocht werden de werkzaamheid en verdraagbaarheid van paracetamol, als monotherapie of in combinatie met een anti-emeticum, in vergelijking met placebo of andere interventies bij de behandeling van acute migraine bij volwassenen.1 Voor de meta-analyse werden gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken met ten minste tien deelnemers per onderzoeksarm geselecteerd, waarin de werkzaamheid van zelftoegediende paracetamol werd onderzocht. Medicatie werd ingenomen als er sprake was van matige tot ernstige pijn. De belangrijkste uitkomstmaten waren het aantal mensen dat na twee uur hoofdpijnvrij was en het aantal patiënten dat gedurende één of twee uur een sterke afname ervaarde van migraine, alsmede de bijwerkingen. Naast relatieve risico’s werden ook de absolute risico’s berekend en daarmee het Number Needed to Treat (NNT) en Number Needed to Harm (NNH).


Resultaat. In de meta-analyse werden tien onderzoeken, met 2.769 patiënten die in totaal 4.062 aanvallen doormaakten, ingesloten. De dosering paracetamol die in de onderzoeken werd gebruikt, bedroeg 1.000 mg en die van het meest gebruikte vergelijkende middel, sumatriptan (merkloos, Imigran®), was 100 mg. Voor alle uitkomstmaten werkte paracetamol significant beter dan placebo. De NNT’s voor de uitkomstmaten van het aantal mensen dat na twee uur hoofdpijnvrij was en het aantal patiënten dat een sterke afname van migraine ervaarde gedurende één of twee uur, waren respectievelijk 12, 5,2 en 5,0, alle drie in vergelijking met placebo. Fonofobie, fotofobie en misselijkheid waren na twee uur met paracetamol significant sterker verminderd dan met placebo (NNT 7-11). Er waren significant meer patiënten met paracetamol die na twee uur geen functionele beperkingen hadden dan met placebo (NNT 10) en voorts hadden minder patiënten noodmedicatie (gedefinieerd als het gebruik van elk analgeticum of hoofdpijnmiddel dat in het verleden had geholpen) nodig na zes uur (NNT 6).
Op het eindpunt hoofdpijnvermindering na twee uur (gedefinieerd als afname van matig of ernstig naar geen of licht, zonder gebruik van noodmedicatie) was er geen significant verschil tussen paracetamol 1.000 mg plus metoclopramide (Primperan®) 10 mg en sumatriptan 100 mg oraal (er waren geen gegevens op de uitkomstmaat hoofdpijnvrij na twee uur). Ook waren er geen verschillen tussen beide behandelingen op de uitkomstmaat fono- en fotofobie na twee uur.
Er waren geen significante verschillen in de frequentie van bijwerkingen tussen paracetamol en placebo, en tussen paracetamol/metoclopramide en sumatriptan. Met paracetamol monotherapie kwamen geen ernstige bijwerkingen voor. In vergelijking met paracetamol/metoclopramide kwamen bij sumatriptan vaker ernstige bijwerkingen voor (NNH 32), gedefinieerd als ernstige bijwerkingen (bv. duizeligheid, misselijkheid en pijn op de borst), of bijwerkingen die aanleiding gaven tot het staken van deelname aan het onderzoek.

Conclusie onderzoekers. Paracetamol 1.000 mg als monotherapie voor acute migraine is, in vergelijking met placebo, een effectieve behandeling en de toevoeging van metoclopramide levert op de korte termijn een werkzaamheid op die vergelijkbaar is met sumatriptan 100 mg oraal. Het bijwerkingenpatroon van paracetamol verschilt niet van placebo. Ernstige bijwerkingen kwamen wat vaker voor bij sumatriptan dan bij paracetamol/metoclopramide.

Plaatsbepaling

De resultaten van deze meta-analyse tonen dat op het eindpunt hoofdpijnvermindering na twee uur de combinatie van paracetamol en metoclopramide even goed werkt als een standaarddosering van sumatriptan. In een eerdere meta-analyse bleek dat de werkzaamheid van sumatriptan op dit eindpunt in vergelijking met placebo een NNT van zes opleverde.2 In een begeleidend redactioneel commentaar wordt opgemerkt dat het derhalve niet onredelijk is aan te nemen dat met de combinatie van paracetamol en metoclopramide eveneens een NNT van zes kan worden bereikt.3
In de onderzoeken die zijn opgenomen in de huidige meta-analyse werd pas met medicatie begonnen als werd aangegeven dat de pijn matig tot ernstig was, niet bij het eerste teken dat er een migraineaanval op komst was. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of vroege behandeling van lichte pijn op eenzelfde wijze werkt. Onduidelijk is wat de effecten zijn op de uitkomstmaat hoofdpijnvrij na twee uur. In de onderzoeken werd slechts één dosering gebruikt en is niet bekend wat het beste werkt als deze dosering niet helpt. Op al deze vragen kunnen nog geen antwoorden worden gegeven, maar gezien de overeenkomst in werkzaamheid van paracetamol/metoclopramide en sumatriptan, en het lichtere bijwerkingenpatroon van de combinatie alsmede de geringere kosten, kan men in de praktijk vooralsnog zowel bij lichte als bij matig ernstige aanvallen het beste met de combinatie beginnen, zoals ook in de NHG-Standaard ’Hoofdpijn’ 4 wordt geadviseerd.

Ingezonden brief



1. Derry S, et al. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008040.
2. McCrory DC, et al. Oral sumatriptan for acute migraine. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002915.
3. Chessman AW. Review: acetaminophen reduces acute migraine pain in adults. Ann Intern Med 2011; 154: JC3-9.
4. Knuistingh Neven A, et al. NHG-Standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet 2004; 46: 411-422.

Auteurs

  • dr D. Bijl