NHG-Standaard 'Maagklachten'

De tweede herziening van de Standaard ’Maagklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van maagklachten bij volwassenen.1 De Standaard bevat richtlijnen om onnodig chronisch gebruik van maagzuurremmende medicatie te voorkomen en richtlijnen voor de preventie van maagcomplicaties bij gebruik van een NSAID.

Achtergrond. Maagklachten komen frequent voor in de huisartsenpraktijk. Per 1.000 patiënten registreert de huisarts jaarlijks 19 maal maagpijn als diagnose en acht maal zuurbranden. Het beloop van maagklachten is gunstig: na een jaar heeft ongeveer driekwart van de door de huisarts, al dan niet met geneesmiddelen, behandelde patiënten geen of slechts weinig klachten meer. Van de patiënten met persisterende of recidiverende klachten heeft twee derde functionele maagklachten, 20 tot 25% gastro-oesofageale reflux, 5% een ulcus en minder dan één procent een maligniteit. Bijna alle ulcera duodeni en bijna driekwart van de ulcera ventriculi worden veroorzaakt door Helicobacter pylori.

Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert patiënten met maagklachten voedingsmiddelen te mijden waarvan uit eigen ervaring bekend is dat ze klachten veroorzaken. Indien van toepassing bespreekt de huisarts het nut van het stoppen met roken en afvallen. Soms is het zinvol om het hoofdeinde van het bed te verhogen.

Medicamenteuze therapie. Stapsgewijs behandelplan. Bij een indicatie voor maagzuurremmende medicatie blijft het advies om de mate van zuurremming stapsgewijs te verhogen op geleide van het effect. Dit houdt in dat wordt begonnen met een antacidum, dat bij onvoldoende effect wordt vervangen door een H2-receptorantagonist en daarna door een protonpompremmer. Dit beleid geeft even goede resultaten als het direct beginnen met een protonpompremmer, 2 waarvoor overigens geldt dat het effect pas na een week maximaal is. Het heeft echter als voordeel dat het gebruik van protonpompremmers, en daarmee samenhangende problemen om af te bouwen, op deze manier kan worden voorkomen. Twee derde van de patiënten blijkt met dit beleid namelijk geen protonpompremmers nodig te hebben. Indien de maagklachten voorkomen tijdens het gebruik van een NSAID wordt in de NHG-Standaard overigens wel geadviseerd meteen te beginnen met een protonpompremmer.
Tijdig staken van maagzuurremmers. Een belangrijk aspect van het in de NHG-Standaard geadviseerde beleid is het voorkomen van onnodig chronisch gebruik van maagzuurremmers. Vanwege het ’rebound’-effect kunnen vooral patiënten die protonpompremmers gebruiken veel moeite hebben met staken.3 4 Bij het reboundeffect neemt de productie van maagzuur reactief toe, waardoor de patiënt weer maagzuurremmers gaat gebruiken. Dit komt voor bij ongeveer de helft van de gebruikers van zowel H2-antagonisten als protonpompremmers, maar houdt bij protonpompremmers langer aan (2-4 wk. vs. 10 dg. bij kortdurende gebruikers, mogelijk langer bij chronische gebruikers). Geadviseerd wordt bij succesvolle behandeling maagzuurremmers in drie weken af te bouwen door eerst de dosering te halveren en daarna om de dag in te nemen. Als hinderlijke klachten voorkomen, kunnen antacida worden gebruikt. Indien staken niet lukt, geldt het advies om bij klachten zo nodig een antacidum of H2-receptorantagonist te gebruiken, mede omdat deze middelen sneller werken dan protonpompremmers. Aangezien de klachten vaak na verloop van tijd verbeteren, wordt geadviseerd periodiek een nieuwe afbouwpoging te ondernemen.
In Nederland gebruikt circa 7% van de bevolking chronisch maagzuurremmers, vooral protonpompremmers. Aangenomen wordt dat hiervoor meestal geen goede indicatie bestaat. Argumenten om chronisch gebruik te voorkomen zijn: potentiële bijwerkingen (fracturen, respiratoire en gastro-intestinale infecties),5-7 interacties met comedicatie, bevordering van de therapietrouw bij patiënten met polyfarmacie en kostenreductie.
Voorkeursmiddelen maagbescherming. In de NHG-Standaard wordt geadviseerd om bij een indicatie voor maagbescherming te kiezen voor een protonpompremmer en niet langer voor misoprostol (merkloos, Cytotec®) of een selectieve NSAID.8 9 De werkgroep vindt dat de werkzaamheid van selectieve NSAID’s, de COX-2-remmers, bij maagprotectie onvoldoende is onderzocht in representatieve patiëntenpopulaties. Andere bezwaren tegen deze middelen zijn de uitgebreide cardiovasculaire contra-indicaties (bv. etoricoxib (Arcoxia®)) en de kosten. De werkzaamheid van misoprostol bij maagprotectie is goed bewezen. Bezwaren tegen het middel zijn echter de frequent voorkomende bijwerkingen, zoals maag-darmklachten, de noodzaak van frequent doseren en de kosten. Met de tabletten met een vaste combinatie misoprostol/diclofenac (Arthrotec®) krijgen patiënten niet de maximale dosering misoprostol.

Wijzigingen. In de NHG-Standaard wordt voortaan ook maagprotectie met een protonpompremmer geadviseerd bij gebruik van laaggedoseerde acetylsalicylzuurderivaten vanaf de leeftijd van 80 jaar en hoger of vanaf de leeftijd van 70 jaar en hoger bij risicovolle comedicatie of vanaf een leeftijd van 60 jaar in combinatie met een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis. Een proefbehandeling met een protonpompremmer voor het aantonen of uitsluiten van maagklachten wordt niet meer geadviseerd. De indicaties voor H. pylori-diagnostiek, en indien relevant, -eradicatie, zijn uitgebreid. Zo is dit voortaan geïndiceerd bij alle patiënten met persisterende of recidiverende maagklachten en bij chronische gebruikers van maagzuurremmers die geen klachten hebben. Patiënten uit landen met een hoge H. pylori-prevalentie die een eerste episode van maagklachten doormaken, komen voordat een protonpompremmer gaat worden voorgeschreven al in aanmerking voor H. pylori-diagnostiek.

Plaatsbepaling
De NHG-Standaard ’Maagklachten’ geeft heldere richtlijnen voor de behandeling van maagklachten en preventie van maagschade bij volwassenen. Het beleid is er op gericht om enerzijds maagklachten te behandelen en anderzijds onnodig chronisch gebruik van maagzuurremmers te voorkomen. Dit is van belang, omdat chronisch gebruik zonder goede indicatie vaak voorkomt, en wel degelijk nadelen heeft voor de patiënt en voor de maatschappij. Voorts is het verstandig om bij een patiënt met een vitamine B12-deficiëntie bedacht te zijn op de mogelijkheid dat dit wordt veroorzaakt door een protonpompremmer (Gebu 2012; 46: 119). Het gebruik van COX-2-remmers wordt terecht afgeraden.
Het verschil tussen de dagelijkse praktijk, waarin vaak meteen een protonpompremmer wordt voorgeschreven, en het beleid in de richtlijn is echter groot. De uitgebreide onderbouwing van dit beleid in de NHG-Standaard en het niet meer vergoed worden bij kortdurend gebruik, zal mogelijk de implementatie bevorderen.


1. Numans ME, et al. NHG-Standaard Maagklachten (tweede herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 26-35.
2. Marrewijk CJ van, et al. Effect and cost-effectiveness of step-up versus stepdown treatment with antacids, H2-receptor antagonists, and proton pump inhibitors in patients with new onset dyspepsia (DIAMOND study): a primary-care-based randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 315-325.
3. Qvigstad G, et al. Rebound hypersecretion after inhibition of gastric acid secretion. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2004; 94: 202-208.
4. Niklasson A, et al. Dyspeptic symptom development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1531-1537.
5. Ngamruengphong S, et al. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1209-1218.
6. Eom CS, et al. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183: 310-319.
7. Leonard J, et al Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2047-2056.
8. Rostom A, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD002296.
9. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2003.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen