NHG-Standaard 'Het soa-consult'

De eerste herziening van de NHG-Standaard ’Het soa-consult’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met klachten die kunnen passen bij seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), bij patiënten met een hoog risico op een soa (risicogroepen) en bij patiënten met vragen over of angst voor een soa. Daarnaast worden in de standaard richtlijnen gegeven voor partnerwaarschuwing en contactopsporing.1 De standaard sluit nauw aan bij de multidisciplinaire richtlijn ’Seksueel overdraagbare aandoeningen voor de tweede lijn’ uit 2013.2 De behandeling van ’Pelvic Inflammatory Disease’ (PID), een ontsteking in het kleine bekken, valt buiten het bestek van deze standaard.

Achtergrond. Soa’s zijn infectieziekten die vooral door seksueel contact worden overgebracht: een infectie met Chlamydia trachomatis (chlamydia), Neisseria gonorrhoeae (gonorroe), syfilis, infectie met het hepatitis B-virus en het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, lymfogranuloma venereum (LGV) en pediculosis pubis (schaamluis). Ongeveer 60 procent van de soa-consulten vindt plaats bij de huisarts, ongeveer 75 procent van de soa-diagnosen wordt door de huisarts gesteld.3 Een infectie met Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende bacteriële soa met een incidentie van 1,8 per 1.000 personen per jaar (in 2010). De incidentie van gonorroe in de huisartsenpraktijk is 0,2 per 1.000 personen per jaar.4

Medicamenteuze therapie. De huisarts begint bij een vermoeden van een soa (bij urethritis, epidydimitis, proctitis), na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek, direct met een behandeling gericht op chlamydia. Dubbelbehandeling gericht tegen chlamydia en gonorroe is aangewezen indien (snel)diagnostiek niet mogelijk is, of bij een groot risico op gonorroe (purulente afscheiding uit de penis, contact met een patiënt met bewezen gonorroe, klachten ontstaan binnen enkele dagen na een risicocontact, seksueel contact met een prostituee of homo- of biseksueel contact). De huisarts past de behandeling indien nodig aan op geleide van de kweekuitslagen. Het testbeleid is afhankelijk van de klacht en van een eventueel al vastgestelde soa.
Ongecompliceerde infectie met Chlamydia trachomatis. Bij een ongecompliceerde infectie met Chlamydia trachomatis (klinische presentatie asymptomatisch of urethritis) blijft het middel van eerste keuze azitromycine (merkloos, Zithromax®), eenmalig 1 g oraal. Ook bij zwangere vrouwen gaat voortaan de voorkeur uit naar azitromycine. Uit onderzoek is gebleken dat azitromycine bij zwangeren even werkzaam is als het voorheen aanbevolen amoxicilline (merkloos). Azitromycine geeft bovendien minder bijwerkingen en een betere therapietrouw.5 Er lijkt bij het gebruik van azitromycine tijdens de zwangerschap geen verhoogde kans te bestaan op ernstige congenitale of cardiovasculaire malformaties.6-9 Tweede keuze blijft een zevendaagse kuur doxycycline (merkloos), bij zwangeren amoxicilline. Doxycycline is even werkzaam als azitromycine, maar verondersteld wordt dat de therapietrouw lager is vanwege de kuurlengte.10
Gecompliceerde chlamydia-infectie. Een gecompliceerde infectie met Chlamydia trachomatis (klinische presentatie als epididymitis, proctitis) wordt bij voorkeur behandeld met een respectievelijk 14- of zevendaagse kuur doxycycline. Tweede keuze bij epididymitis is een 14-daagse kuur levofloxacine (merkloos, Tavanic®) of ofloxacine (merkloos). Indien uit de kweek blijkt dat sprake is van lymfogranuloma venereum moet 21 dagen worden behandeld met doxycycline.
Gonorroe. Het voorkeursmiddel bij (het vermoeden van) gonorroe is voortaan ceftriaxon (merkloos, Rocephin®) 500 mg intramusculair eenmalig, ook in de zwangerschap. Cefotaxim (merkloos, Claforan®) wordt niet meer aanbevolen vanwege het ongunstige farmacokinetische profiel. Cefuroxim (merkloos, Zinacef®) wordt in de herziene standaard ontraden, onder meer omdat er geen goede onderzoeken mee zijn verricht en omdat de farmacokinetiek van dit middel onvoorspelbaar is.11 Ciprofloxacine (merkloos, Ciproxin®) wordt in verband met de grote resistentie tegen dit middel (37% in 2011) alleen nog geadviseerd bij bewezen gevoeligheid op geleide van een kweek met resistentiebepaling (Gebu 2011; 45: 49-54).11 12 Tegen azitromycine is weinig resistentie (5%), maar verwacht wordt dat deze toeneemt. Daarnaast gaat de voor deze indicatie werkzaam bevonden dosering van 2 g gepaard met aanzienlijk meer bijwerkingen dan 1 g die bij ongecompliceerde infecties wordt aanbevolen.11 Tegen ceftriaxon is in Nederland nog geen resistentie gevonden, maar in Japan wel.11 12 Om de dreigende resistentie het hoofd te kunnen bieden, is er voor gekozen om de dosering ceftriaxon te verhogen van 250 mg naar 500 mg. Bij een contra-indicatie voor ceftriaxon behandelt de huisarts bij voorkeur op geleide van de kweekuitslag met azitromycine of ciprofloxacine. Het medicamenteuze beleid bij overige soa’s valt buiten het bestek van deze samenvatting, maar staat wel in de standaard.

Wijzigingen.
Materiaal voor een test op chlamydia en gonorroe bij de vrouw wordt afgenomen met een vaginale wattenstok (door de vrouw zelf of door de huisarts). Afname van materiaal uit de cervix/urethra of urineonderzoek bij asymptomatische vrouwen wordt niet meer geadviseerd. Bij de man is onderzoek van de eerstestraalurine eerste keuze bij het testen op chlamydia en gonorroe. Herpes genitalis kan op klinische gronden worden gediagnosticeerd. Bij twijfel over de aard van de laesies kan materiaal voor DNA-diagnostiek (bij actieve laesies) worden afgenomen. Zwangeren met een chlamydia-infectie (evenals niet-zwangere vrouwen en mannen) worden behandeld met een eenmalige dosis azitromycine 1 g oraal. Vanwege toenemende resistentie voor antibiotica is de eerste keuze bij gonorroe eenmalig ceftriaxon 500 mg i.m. Vroegtijdige opsporing van HIV en hepatitis wordt actiever aanbevolen omdat een effectieve behandeling voorhanden is en tijdige behandeling de levensverwachting verbetert en de transmissie vermindert.

Plaatsbepaling

Naast urethritis zijn in de herziene NHG-Standaard nu ook epididymitis en proctitis als verschijningsvormen van een soa opgenomen. De huisarts zal hierdoor mogelijk vaker een soa als oorzaak van klachten overwegen, waardoor onderdiagnostiek en -behandeling kunnen afnemen. Ook nieuw zijn de twee ingangen om te behandelen: op basis van de klacht en op basis van de aandoening. Dit maakt het voor de huisarts makkelijker om het beleid te bepalen in de situatie dat een kweekuitslag nog niet bekend is. Verondersteld wordt dat bij een infectie met Chlamydia trachomatis een eenmalige gift van azitromycine de therapietrouw vergroot, hoewel dit geen klinische uitkomstmaat is. Het antimicrobiële beleid bij gonorroe is vanwege resistentieproblemen gewijzigd. Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd naar de werkzaamheid van de in Nederland beschikbare cefalosporinen bij gonorroe nadat resistentievorming was ingetreden. De wijziging van het antimicrobiële beleid bij gonorroe heeft ook gevolgen voor het beleid bij PID en mede daarom is in december 2013 een addendum op de NHG-Standaard ’Pelvic Inflammatory Disease’ verschenen.13


Literatuurreferenties
1. Bergen J van, et al. NHG-Standaard ’Het soa-consult’ (eerste herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 450-463.
2. Vries HJC de, et al. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn (2013). Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
3. Broek IV van den, et al. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010; 11: 39.
4. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2011. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
5. Pitsouni E, et al. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 213-221.
6. Bar-Oz B, et al. The outcomes of pregnancy in women exposed to the new macrolides in the first trimester: a prospective, multicentre, observational study. Drug Saf 2012; 35: 589-598.
7. Jacobson GF, et al. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1352-1354.
8. Kacmar J, et al. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9: 197-202.
9. Rahangdale L, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006; 33: 106-110.
10. Lau CY, et al. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497-502.
11. Voortgangsrapportage 9. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
12. Ohnishi M, et al. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level 1115 resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3538-3545.
13. NHG-Werkgroep ’Pelvic Inflammatory Disease’ [Naschrift]. Huisarts Wet 2013; 56: 639.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek