NHG-Standaard ’Astma bij kinderen’

In de herziene standaard ’Astma bij kinderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) worden richtlijnen gegeven voor de diagnostiek en het beleid bij (het vermoeden van) astma bij kinderen.1 Aanleidingen voor de herziening van deze standaard zijn de ontwikkeling van de zorgstandaard ’Astma bij kinderen en jongeren’ en de herziening van de richtlijn ’Astma bij kinderen’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Achtergrond. Astma en de waarschijnlijkheidsdiagnose astma zijn de meest voorkomende chronische aandoeningen bij kinderen.2-4 Bij kinderen tot zes jaar zal de huisarts meestal volstaan met het stellen van de symptoomdiagnose ’recidiverend (expiratoir) piepen, al dan niet met hoesten’. De reden hiervoor is dat het karakteristieke astmapatroon van aanvalsgewijze kortademigheid met piepen veelal afwezig is en spirometrie bij deze jonge kinderen niet kan worden uitgevoerd. Bij kinderen van zes jaar en ouder kan op grond van het klachtenpatroon, auscultatie van de longen op het moment van een aanval, screeningsonderzoek naar sensibilisatie op inhalatieallergenen en spirometrie met redelijke zekerheid de diagnose astma worden gesteld. Het doel van de behandeling is het bereiken van volledige astmacontrole (max. 2 keer per wk. klachten en/of gebruik van noodmedicatie overdag, geen nachtelijke klachten, geen beperkingen in activiteiten, normale spirometrie).

Niet-medicamenteuze therapie. Het streven naar een rookvrije omgeving is de belangrijkste niet-medicamenteuze maatregel. Hoewel er aanwijzingen zijn dat influenzavaccinatie bij kinderen met astma geen klinisch relevant effect heeft, wordt in de standaard vooralsnog aanbevolen om te vaccineren conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard ’Influenzavaccinatie’.5-6 Het bewijs voor de werkzaamheid van huisstofmijtsanering is beperkt.5 Er is beperkt bewijs voor een positief effect van het wegdoen van harige huisdieren bij bewezen allergie.7-9 Hoewel bewijs voor een direct effect op astma ontbreekt, adviseert de huisarts kinderen met overgewicht af te vallen, aangezien er aanwijzingen zijn dat overgewicht de behandeling compliceert.10 11 De huisarts adviseert kinderen met astma ook voldoende te bewegen, maar onderbouwing voor dit advies ontbreekt.

Medicamenteuze therapie. Bij kinderen jonger dan zes jaar geeft de huisarts een proefbehandeling met een kortwerkende bronchusverwijder, zoals salbutamol (merkloos, Airomir®, Ventolin®) in de vorm van een dosisaërosol met voorzetkamer met babymasker (jonger dan 1 jr.), kindermasker (1 tot 4 jr.) of mondstuk (ouder dan 4 jr.). De huisarts evalueert het effect direct aansluitend aan het contact en schrijft bij verbetering gedurende één tot twee weken dagelijks de luchtwegverwijder voor. Bij persisteren van de klachten, maar wel goed effect van de bronchusverwijder zet de huisarts de behandeling nog eens één tot twee weken voort. Indien de klachten dan nog persisteren, verwijst de huisarts kinderen jonger dan één jaar naar de kinder(long)arts. Het beginnen van een behandeling met inhalatiecorticosteroïden door de huisarts wordt bij deze jonge kinderen niet aanbevolen. Bij kinderen tussen de één en zes jaar voegt de huisarts een inhalatiecorticosteroïde toe in normale dagdosering gedurende minimaal zes weken. De huisarts overweegt dit ook indien de klachten binnen vier weken na het staken van de bronchusverwijder recidiveren. Bij afwezigheid van symptomen vermindert de huisarts elke vier tot zes weken de dosering van het inhalatiecorticosteroïde tot de laagste dosering waarbij het kind klachtenvrij is. Indien bij het kind gedurende langere tijd (6 tot 12 wk.) volledige astmacontrole is bereikt en zich in de voorafgaande 12 maanden geen ernstige exacerbatie (prednisolonkuur (merkloos, Prednisolon FNA), behandeling buiten kantooruren in eerste of tweede lijn of ziekenhuisopname) heeft voorgedaan, wordt het staken van het gebruik van het inhalatiecorticosteroïde aanbevolen. De huisarts verwijst kinderen die met een normale dagdosering inhalatiecorticosteroïde niet klachtenvrij zijn naar de kinder(long)arts.
Bij kinderen van zes jaar en ouder begint de huisarts bij intermitterende symptomen (max. 2 keer per wk.) of inspanningsastma een kortwerkende bronchusverwijder in de vorm van een dosisaërosol met voorzetkamer, ademgestuurde dosisaërosol of poederinhalator (bij inspanningsastma 10 tot 15 minuten voor de inspanning). Bij frequenter optreden van symptomen of bij kinderen die drie of meer keer per week een kortwerkende bronchusverwijder nodig hebben, voegt de huisarts een inhalatiecorticosteroïde in normale dagdosering toe. Het beleid is verder conform het beleid bij kinderen van één tot zes jaar. Steeds besteedt de huisarts bij de controle aandacht aan de inhalatietechniek en therapietrouw. Het beginnen van een behandeling met een langwerkende bronchusverwijder of leukotrieenreceptorantagonist door de huisarts wordt niet aangeraden.
Bij acute ernstige benauwdheid geeft de huisarts salbutamol via een dosisaërosol. Dit is even effectief als vernevelen.12 13 De huisarts herhaalt de inhalaties na een kwartier en verwijst bij geen verbetering binnen een half uur. Bij alarmsymptomen (uitputting, cyanose, zuurstofsaturatie lager dan 92%) verwijst de huisarts met spoed. Indien de kortademigheid wel verbetert, geeft de huisarts predniso(lo)n gedurende drie tot vijf dagen. Daarbij geeft de huisarts instructies voor de behandeling met de kortwerkende bronchusverwijder voor de komende 24 uur (bv. elke 3 uur inhalatie). Controle vindt de volgende dag plaats. De huisarts verwijst ook kinderen die in de afgelopen 12 maanden in het ziekenhuis werden opgenomen vanwege een ernstig verlopende exacerbatie, kinderen waarbij onvoldoende zorgmogelijkheden zijn en kinderen die de volgende dag onvoldoende zijn opgeknapt.

Wijzigingen.
Bij de controle van astma worden drie niveaus (volledige, gedeeltelijke, onvoldoende astmacontrole) onderscheiden op grond waarvan het beleid wordt aangepast. Er is meer aandacht voor het feit dat de meeste kinderen met episodisch expiratoir piepen op de leeftijd van zes jaar geen klachten meer hebben.

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard ’Astma bij kinderen’ geeft aanbevelingen voor de diagnostiek en het beleid bij kinderen tot zes jaar met de symptoomdiagnose episodisch expiratoir piepen en kinderen ouder dan zes jaar met astma. Er is veel aandacht voor de controle, waarin systematisch aandacht wordt besteed aan het vermijden van de prikkels, de therapietrouw en de inhalatietechniek. Er is de nodige aandacht voor afspraken met de kinder(long)arts, maar afspraken met apothekers over onder meer inhalatie-instructie en signaleren van overmatig gebruik van medicatie komen slechts in de laatste alinea kort aan de orde.
In de standaard wordt tevens aandacht besteed aan het afbouwen van de dosering inhalatiecorticosteroïden tot de laagst mogelijke effectieve dosering en zo mogelijk het volledig staken van de inhalatiemedicatie. Dit is terecht, aangezien astmasymptomen bij een aanzienlijk deel van de kinderen na verloop van tijd, al dan niet tijdelijk, verdwijnen.2-4 Er wordt in de standaard geen voorkeur uitgesproken voor bepaalde inhalatiecorticosteroïden. Ondanks onderbouwing in een noot dat van bepaalde specialité’s, zoals Qvar® (beclometason) en Alvesco® (ciclesonide), die duurder zijn dan de generiek verkrijgbare middelen, de meerwaarde niet vaststaat, wordt het voorschrijven van deze middelen niet afgeraden.14-17 Zo zijn er meerdere opvallende adviezen, zoals de influenzavaccinatie die wordt aangeraden bij ontbreken van bewijs voor werkzaamheid.


Literatuurreferenties
1.
Bindels PJE, et al. NHG-Standaard ’Astma bij kinderen’ (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 70-80.
2. NIVEL zorgregistraties, destijds LINH-databank (http://www.nivel.nl/NZR/wie-heeft-welke-gezondheidsproblemen).
3. Smit HA, et al. Hoe vaak komt astma voor en hoeveel mensen sterven eraan? (2010). RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen.
4. Lanting CI, et al. Richtlijn Astma bij kinderen (2012). Nederlands Centrum Jeugdgezondheid/TNO. https://www.ncj.nl/programmalijn -kennis/richtlijnen /0verzicht-richtlijnen/ richtlijn/?item=14.
5. LAN. Multidisciplinaire richtlijn astma; actuele knelpunten (2013). Long Alliantie Nederland. http://www.longalliantie.nl/publi.
6. Essen van, et al. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie (eerste herziening). Huisarts Wet 2008; 51: 4; bijlage: 1-2.
7. Shirai T, et al. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565-1571.
8. Kilburn S, et al. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002989.
9. Wood RA, et al. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 730-734.
10. Jensen ME, et al. Airway and systemic inflammation in obese children with asthma. Eur Respir J 2013; 42: 1012-1019.
11. Forno E, et al. Decreased response to inhaled steroids in overweight and obese asthmatic children. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 741-74 9.
12. Cates CJ, et al. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006a; CD001491.
13. Cates CJ, et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006b; CD000052.
14. Aalderen WM van, et al. Beclometasone dipropionate extrafine aerosol versus fluticasone propionate in children with asthma. Respir Med 2007; 101: 1585-1593.
15. Robroeks CM, et al. Comparison of the anti-inflammatory effects of extra-fine hydrofluoroalkane-beclomethasone vs fluticasone dry powder inhaler on exhaled inflammatory markers in childhood asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100: 601-607.
16. Vermeulen JH, et al. Randomized comparison of the efficacy and safety of ciclesonide and budesonide in adolescents with severe asthma. Respir Med 2007; 101: 2182-2191.
17. Berg A von, et al. Comparison of the efficacy and safety of ciclesonide 160 microg once daily vs. budesonide 400 microg once daily in children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: 391-400.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek