Metoclopramide bij kinderen en adolescenten

Recent heeft de fabrikant van metoclopramide (merkloos, Primperan®) aangegeven dat de registraties van haar product ingrijpend zijn gewijzigd.1 Alle metoclopramidebevattende producten zijn nu gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan één jaar. Orale en rectale toedieningsvormen van metoclopramide zijn niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten van één tot 18 jaar. Metoclopramide-ampullen voor intraveneuze toediening zijn de enige formulering die is geregistreerd voor gebruik bij kinderen ouder dan één jaar en uitsluitend bij postoperatieve misselijkheid en braken.1 
De aanleiding voor deze wijziging van de registratietekst is de beoordeling van alle beschikbare klinische onderzoeken bij kinderen door de European Medicines Agency (EMA). Uit farmacokinetisch onderzoek zou zijn gebleken dat de klaring van metoclopramide bij pasgeborenen is verlaagd. Ook zou uit postmarketingervaring zijn gebleken dat het risico op extrapiramidale bijwerkingen is verhoogd bij kinderen en adolescenten van één tot 18 jaar. Deze gegevens vormen de achtergrond van de in de eerste alinea genoemde beperkingen in de toepassing bij kinderen tot 18 jaar.1 
In Gebu 2009; 43: 114-115 is aangegeven dat ons Australische zusterblad Australian Adverse Drug Reactions Bulletin melding heeft gemaakt van bewegingsstoornissen bij gebruik van metoclopramide. Het gaat daarbij om de goed gedocumenteerde acute extrapiramidale dystone reacties en de minder goed bekende tardieve dyskinesie (die vooral bij langdurig gebruik en bij ouderen optreedt). Ofschoon acute dystone-dyskinetische reacties ’self limiting’ zijn en zelden permanente schade veroorzaken, leiden ze tot angst en onrust en zijn ziekenhuisopnamen vaak noodzakelijk. Acute dystone reacties ontstaan in het algemeen binnen 72 uur na blootstelling aan metoclopramide en komen met name bij jongere mensen voor. Er zijn 111 meldingen van acute dystone reacties na gebruik van metoclopramide ontvangen. Deze reacties kwamen het meest voor bij personen van enkele maanden oud tot jonge volwassenen. Minder dan 10% van de meldingen betrof personen ouder dan 40 jaar.
Metoclopramide is sinds 1964 internationaal in de handel. Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn 132 meldingen van bijwerkingen gedaan die betrekking hebben op het zenuwstelsel (www.lareb.nl). Het betreft patiënten uit alle leeftijdscategorieën. Meer dan de helft daarvan heeft mogelijk betrekking op extrapiramidale bijwerkingen en daarvan zijn de meeste meldingen geduid als ’niet-ernstig’. Op de website van de EMA is geen bericht waaruit duidelijk wordt op welke gegevens de genoemde wijziging is gebaseerd en ook is geen publicatie in de internationale literatuur hieromtrent gepubliceerd. De wetenschappelijke onderbouwing van de beslissing, evenals het zeer geringe aantal meldingen van een middel met een uitzonderlijk lange handelsvergunning, lijkt niet te voldoen aan de eigen wens van de EMA naar meer transparantie.
Het Kinderformularium, een bekende bron voor geneesmiddelenadviezen voor kinderen, heeft de wijziging ten aanzien van metoclopramide niet doorgevoerd.2 De redactie van het Kinderformularium is van mening dat er geen absolute contra-indicatie is voor kinderen jonger dan één jaar. Voorts worden de orale en rectale toedieningsvorm voor kinderen en adolescenten van één tot 18 jaar nog steeds genoemd en deze zijn niet gecontraïndiceerd. Wel wordt duidelijk aangegeven dat de noodzaak voor het gebruik van metoclopramide bij kinderen en adolescenten zorgvuldig dient te worden afgewogen tegen het risico op extrapiramidale bijwerkingen, evenals de beschikbaarheid van alternatieve middelen. Een mogelijk alternatief is domperidon (merkloos, Motilium®), dat echter ook dezelfde bijwerkingen kan geven.

Plaatsbepaling

De inperking van de indicatie van metoclopramidebevattende producten tot de intraveneuze toediening bij kinderen en adolescenten ouder dan één jaar en uitsluitend bij postoperatieve misselijkheid en braken is onvoldoende onderbouwd met gegevens uit gepubliceerd onderzoek. Het is niet goed te begrijpen waarom de orale en rectale toedieningsvorm nu gecontraïndiceerd zijn en alleen de intraveneuze toedieningsvorm nog beschikbaar is. Het Kinderformularium heeft de door de fabrikant ingestelde indicatie-inperking niet overgenomen.


1. Nieuwe aanbevelingen gebruik Primperan bij kinderen [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Via: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/actueel/Nieuwe_aanbevelingen_gebruik_Primperan_bij_kinderen/default.htm.
2. Metoclopramide - Aanpassing leeftijdscategorie en waarschuwingen en voorzorgen [document op het internet]. In: Kinderformularium. Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK). Via: http://www.kinderformularium.nl/search/alert_more.php?id=1349.

Auteurs

  • dr D. Bijl, prof. dr M.A. Benninga