Medicinale cannabis en cannabinoïden


Van cannabis en cannabinoïden wordt vermoed dat ze bij veel aandoeningen een medicinale werking hebben. Sinds september 2003 is legale verstrekking van cannabis mogelijk. Cannabis kan nu worden voorgeschreven bij multiple sclerose, misselijkheid en braken (bij chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chronische pijn, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en aids. Het tot op heden gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek blijkt echter zeer beperkt te zijn, zowel wat de opzet als wat de omvang betreft (Gebu 2004; 38: 17-24).

 


In 2002 is het Besluit voorschrijven en bestellen Opiumwetmiddelen gewijzigd (thans geregeld in het Opiumwetbesluit), waardoor cannabis mag worden voorgeschreven en afgeleverd. Tot voor kort was het echter niet mogelijk om cannabis legaal te verkrijgen. Vanaf 1 september 2003 is legale verstrekking aan patiënten mogelijk via de apotheek, indien het middel voor farmacotherapeutische doeleinden wordt voorgeschreven. Het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC) van het ministerie van VWS levert hiervoor de grondstof Cannabis flos aan apotheken. Cannabis flos is geen geregistreerd geneesmiddel, maar een farmaceutische grondstof voor apotheekbereidingen.
Tot het beschikbaar stellen van medicinale cannabis heeft de regering besloten op grond van de maatschappelijke vraag naar het middel, de aanwijzingen voor de therapeutische waarde en om kwaliteitsrisico’s te vermijden, die aan het grootschalige illegale medisch gebruik zijn verbonden. Naar schatting gebruiken in Nederland momenteel ruim 10.000 patiënten cannabis als geneesmiddel. Deze patiënten moesten tot het tot stand komen van de nieuwe maatregel hun cannabis van de illegale markt betrekken. De kwaliteit van deze cannabis is niet gecontroleerd en derhalve onzeker. Risico’s vormen met name de microbiologische en chemische (on)zuiverheid (pesticiden, zware metalen), naast het wisselende gehalte aan cannabinoïden (de belangrijkste werkzame stoffen) van de op de zwarte markt geleverde cannabis.
Er is een grote hoeveelheid literatuur waarin de werkzaamheid van cannabis en cannabinoïden bij tal van ziektebeelden is onderzocht.1 2 Voor slechts een beperkt aantal aandoeningen is er voldoende gerandomiseerd klinisch onderzoek beschikbaar op basis waarvan de wetenschappelijke 'evidentie' kan worden beoordeeld.2 Medicinale cannabis en cannabinoïden worden gebruikt en zijn onderzocht bij patiënten die onvoldoende reageren op bestaande protocollen of die hierop te veel bijwerkingen vertonen. Het betreft aandoeningen van lichte spasticiteit in combinatie met pijn (multiple sclerose, ruggenmergschade), misselijkheid en braken (bij chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chronische pijn, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en aids.
In dit artikel wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan de samenstelling, het werkingsmechanisme, de dosering en de toedieningswijze van medicinale cannabis. Vervolgens wordt op basis van gepubliceerd, gerandomiseerd onderzoek ingegaan op de werkzaamheid en bijwerkingen van medicinale cannabis respectievelijk cannabinoïden bij de vijf beschreven ziektebeelden. Ten slotte wordt een plaatsbepaling gegeven.

 



Werkzaamheid.  In een systematisch literatuuroverzicht zijn in totaal negen gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken met 222 patiënten opgenomen naar de werkzaamheid van cannabinoïden bij de behandeling van pijn.9 Vijf artikelen gingen over pijn bij kanker, twee over chronische niet-maligne pijn en twee gingen over acute postoperatieve pijn. In geen van de onderzoeken werd cannabis gebruikt, maar alleen cannabinoïden.
Het bleek dat de twee artikelen over chronische niet-maligne pijn gekruiste zogenoemde 'N=1'-onderzoeken waren. In deze onderzoeken worden positieve effecten van dronabinol beschreven. In het ene zes weken durende onderzoek bij een patiënt met Mediterrane koorts bleek bij gebruik van dronabinol 5 dd 10 mg een geringere hoeveelheid morfine nodig bij doorbraakpijnen dan bij gebruik van placebo.10 In een ander, vijf maanden durend, onderzoek bij een patiënt met neuropathische pijn (en spasticiteit) na een ependymoom, bleek therapeutische equivalentie van 5 mg dronabinol en 50 mg codeïne.11 De algemene conclusie van de auteurs is dat cannabinoïden niet effectiever zijn dan codeïne en dat het gebruik wordt beperkt vanwege de dempende invloed op het centrale zenuwstelsel.
Bijwerkingen.  In het ene onderzoek rapporteerde de patiënt misselijkheid en braken gedurende de onderzoeksperiode en was er sprake van dysforie.10 De patiënt was echter een ervaren cannabisgebruiker. In het andere onderzoek bij een patiënt met neurogene pijn werd dronabinol 5 mg goed verdragen en gaf het geen veranderingen van het bewustzijn.11
Conclusie.  Er is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van cannabis (gebruikt als thee of via een verdamper) bij het bestrijden van chronische niet-maligne pijn is onderzocht. Wel is er beperkt onderzoek gepubliceerd met cannabinoïden. Uit dat onderzoek komt naar voren dat er onvoldoende bewijs is voor werkzaamheid of therapeutische equivalentie van cannabinoïden met opioïden bij het bestrijden van chronische niet-maligne pijn.

Problemen bij het klinische onderzoek.
De werkzaamheid van cannabis is afhankelijk van de soort, de hoeveelheid en verhoudingen van de daarin aanwezige cannabinoïden. Door de grote variatie in uitgangsproducten van cannabis en toedieningsvormen is het bij het beoordelen van klinisch onderzoek van groot belang te weten welk product is gebruikt met welke specificaties en hoe het is gebruikt. Bij veel klinisch onderzoek over cannabis zijn deze essentiële aspecten niet vermeld. De volgende aspecten kunnen van belang zijn:

  • Het gebruik van verschillende gezuiverde delen van de plant Cannabis sativa (hennep). Bijvoorbeeld het gedroogde kruid (= Cannabis herba) of alleen de gedroogde vrouwelijke bloeiwijze (= Cannabis flos) of een concentraat van de klierharen (= hashisch), waarin de cannabinoïden worden geaccumuleerd. Cannabis herba en Cannabis flos (de Latijnse farmacopeenamen) worden populair ook wel aangeduid als marihuana.
  • Aanwezigheid van de cannabinoïden in voornamelijk een soort 'prodrug'-vorm, namelijk met een extra carboxylgroep. Deze groep verdwijnt bij verhitting. THC-zuur is de hoofdcomponent van de Cannabis flos-soorten van het BMC. Bij verhitting decarboxyleert het product en ontstaat er het actieve THC, maar ook ontledingsproducten, zoals cannabinol (CBN).
  • Het voorkomen van diverse variëteiten met soms zeer verschillende (verhouding van) cannabinoïden. Bijvoorbeeld de bedoelde producten (afgeleiden van Nederwiet) zijn rijk aan THC(zuur) met nog een klein percentage aan CBG(zuur) en vrijwel geen CBD(zuur). Producten uit Libanon en Marokko bevatten ook CBD in goed aantoonbare hoeveelheden.
  • Door het kunnen voorkomen van meerdere cannabinoïden is de analyse (en opstelling van specificaties) een specialistische aangelegenheid. Het BMC bepaalt steeds een volledig cannabinoïdenprofiel, waarmee de constante samenstelling van het product wordt geverifieerd. Enkele cannabinoïden worden kwantitatief bepaald. Cannabigerol en cannabidiol worden samen bepaald en berekend als cannabidiol.3 

 


Werkzaamheid. In 2000 verscheen een systematisch literatuuroverzicht, waarin de anti-emetische werkzaamheid van cannabinoïden is onderzocht bij ziekteverschijnselen die zijn geïnduceerd door chemotherapie.12 Er werden 30 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 1.366 patiënten gevonden waarin cannabinoïden (nabilon 1-8 mg oraal, dronabinol van 10 mg/m2 2 dd tot 15 mg/m2 6 dd oraal, en levonantradol tot 3 dd 1 mg intramusculair) werden vergeleken met anti-emetica of placebo. Er waren geen onderzoeken opgenomen waarin cannabis als thee werd gedronken of werd geïnhaleerd. De onderzochte anti-emetica waren alizapride, chloorpromazine, domperidon, haloperidol, metoclopramide, prochloorperazine en thiëthylperazine. De patiënten werden 24 uur gevolgd. De resultaten toonden dat cannabinoïden significant effectiever waren dan anti-emetica (RR 1,4). Het 'number needed to treat' (NNT) was 6 voor het geheel wegnemen van misselijkheid. De getallen voor het totaal bestrijden van braken waren: RR 1,3 en NNT 8. Cannabinoïden waren even effectief bij patiënten die erg zwak of erg sterk emetogene chemotherapie ontvingen. In gekruist onderzoek gaven patiënten de voorkeur aan cannabinoïden bij toekomstige chemotherapiekuren (RR 2,4).
Voorts is er een overzicht van Amerikaanse gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarin het effect van dronabinolcapsules (meerdere capsules van 10 mg/dag) werd vergeleken met het roken van marihuanasigaretten op misselijkheid en braken bij patiënten met kanker die chemotherapie kregen.13 Al deze onderzoeken zijn in de vorm van rapporten of in boekvorm beschikbaar, maar zijn niet gepubliceerd in tijdschriften die een systeem van 'peer review' hanteren. Van de 748 patiënten die marihuana rookten, gaf 70-100% aan dat dit bijdroeg aan het verminderen van misselijkheid en braken, tegenover 76-88% van de 345 patiënten die dronabinolcapsules gebruikten.

Orale cannabinoïden zijn werkzamer dan een aantal conventionele anti-emetica bij het bestijden van misselijkheid en braken na chemotherapie. 

Bijwerkingen.  In het hierboven besproken systematische literatuuroverzicht kwamen bepaalde als mogelijk gunstig opgevatte bijwerkingen significant vaker voor bij gebruik van cannabinoïden.12 Het betrof 'high' worden (RR 10,6 en NNT 3), sedatie of suf worden (RR 1,7 en NNT 5) en euforie (RR 12,5 en NNT 7). Daarentegen kwamen schadelijke bijwerkingen ook significant vaker voor bij gebruik van cannabinoïden. Dit betrof duizeligheid (RR 3,0 en NNT 3), dysforie of depressie (RR 8,1 en NNT 8), hallucinaties (RR 6,1 en NNT 17), paranoïdie (RR 8,6 en NNT 20) en arteriële hypotensie (RR 2,2 en NNT 7). Patiënten die cannabinoïden kregen vielen significant vaker uit vanwege bijwerkingen (RR 4,7 en NNT 11).
Conclusie.  Voor de indicatie bestrijding van misselijkheid en braken na chemotherapie zijn vooral orale cannabinoïden onderzocht. De werkzaamheid van deze orale preparaten bleek significant groter te zijn dan van een aantal conventionele anti-emetica bij het bestrijden van misselijkheid en braken na chemotherapie. Theoretisch kan cannabis andere (meer) effecten hebben dan geïsoleerde cannabinoïden. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar waarin cannabis als thee of in een verdamper werd gebruikt. Op dit moment ontbreekt derhalve de onderbouwing om cannabis als thee voor deze indicatie te gebruiken. Cannabinoïden zijn (nog) niet vergeleken met de moderne anti-emetica, zoals de 5HT3-antagonisten. Aan deze laatste middelen wordt vooralsnog de voorkeur gegeven voor de bestrijding van misselijkheid en braken na chemotherapie.

 




Werkzaamheid.  In het al, in de paragraaf chronische pijn, besproken systematische literatuuroverzicht zijn vijf gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken bij in totaal 128 patiënten naar de werkzaamheid van cannabinoïden bij de behandeling van pijn bij kanker opgenomen.9 In geen van de onderzoeken werd overigens cannabis gebruikt, maar alleen cannabinoïden en met name dronabinol tot 5-20 mg. Er werd maar één dosis gegeven en de patiënten werden 6-7 uur gevolgd. Slechts in twee onderzoeken bevatten de onderzoeksgroepen meer dan 30 patiënten. De resultaten van drie onderzoeken toonden dat cannabinoïden even effectief waren in het verminderen van pijn als codeïne.
In een gerandomiseerd onderzoek bij 496 patiënten met maligniteiten in gevorderde stadia werd de werkzaamheid van megestrol + placebo, dronabinol (2 dd 2,5 mg oraal) + placebo en megestrol + dronabinol vergeleken op het verminderen van anorexie.24 De ingesloten patiënten hadden in de afgelopen twee maanden vijf kg of meer gewicht verloren en/of namen zij dagelijks minder dan 20 cal./kg.lich.gewicht tot zich. De resultaten toonden dat significant meer patiënten een toename van de eetlust en van een gewichtstoename ervaarden bij gebruik van megestrol dan met dronabinol (75% vs. 49% resp. 11% vs. 3%).
In een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek bij 139 aidspatiënten en anorexie en ≥2,3 kg gewichtsverlies, werd de werkzaamheid van 2 dd 2,5 mg dronabinol onderzocht.25 De werkzaamheid kon bij 88 patiënten worden geëvalueerd. In vergelijking met placebo hadden patiënten die dronabinol kregen een significant meer toegenomen eetlust (38% vs. 8%) en minder misselijkheid (20% vs. 7%). De stemming verschilde niet significant tussen patiënten die dronabinol of placebo gebruikten. Er waren significante verschillen in gewicht of in het percentage patiënten bij wie een gewichtstoename optrad.
In een ander gerandomiseerd dubbelblind gekruist en placebogecontroleerd onderzoek is de werkzaamheid van dronabinol (2 dd 5 mg oraal) onderzocht op de eetlust en voedingstoestand van 12 patiënten met aids.26 Slechts 5 patiënten voltooiden het onderzoek. Dronabinolgebruik ging gepaard met een significante toename van het percentage lichaamsvet en met minder last van de aan de ziekte gerelateerde klachten.
Bijwerkingen.  In het systematische literatuuroverzicht van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid van cannabinoïden bij de behandeling van pijn, zijn vijf onderzoeken bij patiënten met pijn bij kanker opgenomen en worden ook bijwerkingen gerapporteerd.9 In totaal vielen twee patiënten uit vanwege bijwerkingen van dronabinol. Dronabinol toonde in een gekruist onderzoek bij 36 patiënten een dosis-responsrelatie voor bijwerkingen die vooral het centrale zenuwstelsel betroffen, zoals verwardheid, ataxie, duizeligheid, dove gevoelens, desoriëntatie, onderbreken van het denken, vertraagde spraak, spierkrampen, geheugenstoornissen, droge mond en wazig zien.27 Bij gebruik van 20 mg was dronabinol bij iedereen sterk sederend waardoor het gebruik diende te worden gestaakt. Bij gebruik van 10 mg dronabinol waren er meer bijwerkingen dan met codeïne 60 mg of 120 mg. Veranderingen in hartfrequentie en bloeddruk bij gebruik van dronabinol waren niet significant verschillend van placebo.
In het vergelijkende onderzoek van megestrol en dronabinol bij patiënten met anorexie ten gevolge van kanker waren er geen significante verschillen in bijwerkingen, behoudens dat bij megestrolgebruik vaker impotentie werd gerapporteerd.24
In het kortdurende onderzoek bij aidspatiënten met anorexie en gewichtsverlies, werden veelal lichte tot matig ernstige bijwerkingen gerapporteerd, zoals euforie, duizeligheid en denkstoornissen.25 Er waren geen significante verschillen in uitval door bijwerkingen tussen patiënten die werden behandeld met dronabinol of placebo (8,3% vs. 4,5%).
Conclusie.  Er is geen bewijs dat cannabis (gebruikt als thee of in een verdamper) werkzaam is in de palliatieve zorg van patiënten met kanker of aids. Voor cannabinoïden geldt dat is aangetoond dat zij even werkzaam zijn als codeïne bij de behandeling pijn bij kanker. Van dronabinol zijn er sterke aanwijzingen dat het middel de eetlust bevordert en het gewicht doet toenemen bij aidspatiënten. Dronabinol werkt echter niet beter dan megestrol.

Nader onderzoek.
Evenals dat voor andere geneesmiddelen geldt, moeten er nog vele vragen rond cannabis worden opgelost. In opdracht van het ministerie van VWS wordt het voorschrijven van cannabis in de praktijk onderzocht door het Pharmo-instituut.

 


De onderstaande gegevens zijn ontleend aan rapporten en overzichtsartikelen die gegevens over het roken van cannabis bij gezonde personen bespreken.1 2 28-31 De farmacologische werking van cannabis treedt in het algemeen op bij bloedconcentraties met een zeer beperkte psychotrope werking.30

Cannabis en psychiatrische aandoeningen.
Recent is in een aantal observationele onderzoeken, waaronder cohortonderzoeken, een associatie gevonden tussen het gebruik van cannabis als genotmiddel in de adolescentie en het ontwikkelen van psychiatrische aandoeningen op de volwassenen leeftijd, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie.32-34 Hoe jonger de leeftijd waarop is begonnen en hoe frequenter het gebruik, hoe hoger het risico. Uiteraard betreft het hier niet het gebruik van medicinale cannabis, waarbij de gebruikte dosis veelal aanzienlijk lager zal zijn.

Acute toxische reacties van het roken van cannabis zijn misselijkheid, angst, paranoïdie en desoriëntatie.28 Deze reacties komen vooral voor bij personen die nog niet eerder cannabis hebben gerookt en komen vaker voor bij ouderen en vrouwen.29 Voorts worden apathie, verwarring, ondermaats presteren en verlies van korte termijngeheugen na perioden van hevig roken als toxische reacties beschouwd.28
Het risico van verslaving dan wel afhankelijkheid bij therapeutisch gebruik is moeilijk in te schatten. Cannabis geeft een verhoging van de hartfrequentie en kan orthostatische hypotensie geven.28 Het gebruik van cannabis wordt door sommigen beschouwd als een (dosisafhankelijke) risicofactor voor het ontwikkelen van schizofrenie.28 Cannabisgebruik vermindert het inschatten van de snelheid alsmede de precisie van het autorijden. Het is niet duidelijk of het risico van aangeboren afwijkingen of latere gedragsafwijkingen bij kinderen wier moeder tijdens de zwangerschap cannabis gebruikte, is verhoogd.28
Het roken van cannabis kan voorts de luchtwegen irriteren, met als gevolg hoesten en het opgeven van slijm.2 28 Het is onduidelijk wat de effecten van het roken van cannabis zijn op het immuunsysteem.2 28
Cannabis heeft een lage toxiciteit. Of bepaalde meldingen van overlijden ten gevolge van een overdosis ook daadwerkelijk hieraan kunnen worden toegeschreven, is niet duidelijk.1 31 35
Conclusie.  De bijwerkingen van cannabis zijn in het algemeen licht van aard. De acute toxiciteit is zeer gering. De meest voorkomende bijwerkingen betreffen het centrale zenuwstelsel, zoals sedatie, euforie, verwardheid, ataxie, duizeligheid, dove gevoelens, dysforie of depressie, hallucinaties, desoriëntatie, onderbreken van het denken, vertraagde spraak, spierkrampen, geheugenstoornissen, droge mond, wazig zien en arteriële hypotensie.

Plaatsbepaling

Er zijn vijf indicaties waarvoor mogelijk een werkzaamheid van cannabis of (synthetische) cannabinoïden, zoals dronabinol, bestaat. Dat zijn chronische niet-maligne pijn, misselijkheid en braken na chemotherapie, lichte spasticiteit in combinatie met pijn, syndroom van Gilles de la Tourette, en palliatieve behandeling patiënten met kanker of aids. Voor geen van deze indicaties is in gerandomiseerd onderzoek onderzocht of Cannabis flos Bedrocan en Cannabis flos Simm 18 hierbij werkzaam is.
Vrijwel al het gerandomiseerde onderzoek is verricht met cannabinoïden. Er is onvoldoende bewijs voor werkzaamheid van cannabinoïden bij het bestrijden van chronische niet-maligne pijn. Orale cannabinoïden zijn significant werkzamer dan een aantal conventionele anti-emetica bij het bestrijden van misselijkheid en braken na chemotherapie. Voor de werkzaamheid van cannabinoïden in het verminderen van spasticiteit en pijn bij patiënten met MS bestaan beperkte aanwijzingen. Daarentegen ervaren patiënten zelf wel werkzaamheid. Er is een beperkte aanwijzing dat cannabinoïden werkzaam zijn bij het verminderen van complexe motorische tics en van obsessief-compulsief gedrag bij patiënten met het syndroom van Gilles de la Tourette. Voor cannabinoïden geldt dat is aangetoond dat zij even werkzaam zijn als codeïne bij de behandeling van pijn bij kanker. Voorts zijn er sterke aanwijzingen dat cannabinoïden de eetlust bevorderen en het gewicht doen toenemen bij aidspatiënten. Er is nauwelijks vergelijkend onderzoek verricht zodat een plaatsbepaling van deze middelen niet valt te geven. De gegevens over de cannabinoïden mogen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar het gebruik van cannabis. Het is mogelijk dat gebruikers van cannabis om medicinale redenen de psychotrope effecten (de bijwerkingen) als therapeutisch ervaren.
Het gebruik van cannabis heeft invloed op het centrale zenuwstelsel, het immuunsysteem en het maag-darmkanaal. De meest voorkomende bijwerkingen betreffen het centrale zenuwstelsel, zoals sedatie, euforie, verwardheid, ataxie, duizeligheid, dove gevoelens, dysforie of depressie, hallucinaties, desoriëntatie, onderbreken van het denken, vertraagde spraak, spierkrampen, geheugenstoornissen, droge mond, wazig zien en arteriële hypotensie.
Om de plaats van cannabis in de therapie te bepalen, dienen eerst nog vele vragen te worden opgelost over de werkzaamheid, de dosering en de toedieningswijze van medicinale cannabis. Met de levering van Cannabis flos Bedrocan en Cannabis flos SIMM 18 is er wel sprake van cannabis met een constante kwaliteit, waarmee verder noodzakelijk wetenschappelijk onderzoek kan worden verricht.

Algemene informatie

Stofnaam Merknaam®
alizapride Litican 
amiodaron merkloos, Cordarone 
cannabispreparaat Cannabis flos Bedrocan, Cannabis flos SIMM 18 
chloorpromazine Chloorpromazine FNA, Largactil 
claritromycine Klacid 
codeïne merkloos 
diltiazem merkloos, Diloc, Surazem, Tiadil, Tildiem 
domperidon merkloos, Gastrocure, Motilium 
dronabinol Marinol 
erytromycine merkloos, Eryc, Erythocine, Zineryt 
fluconazol merkloos, Diflucan 
haloperidol merkloos, Haldol 
isoniazide merkloos/FNA 
itraconazol Trisporal 
ketoconazol merkloos, Nizoral 
megestrol merkloos, Megace 
metoclopramide merkloos, Primperan 
miconazol merkloos, Gyno-Daktarin 
morfine merkloos/FNA, Kapanol, MS Contin, Noceptin, Sevredol 
prochloorperazine Stemetil 
ritonavir Norvir 
verapamil merkloos, Geangin, Isoptin 


1. Verzijl JM, Movig KLL, Zylicz Z, Simons KA. Veel geschreeuw, weinig touw. Drieluik cannabis 2: medische toepassingen. Pharm Weekbl 2000; 135: 1552-1557.
2. Baardman R.Verkenning Medicinale Cannabis, Complex Simplex. Den Haag, 2003.
3. Sluis WG van der. Foutieve specificaties voor officiële cannabis. Pharm Weekbl 2003; 138: 1494-1495.
4. Killestein J, Nelemans SA. Therapeutische toepassingen en biomedische effecten van cannabinoïden; farmacologische aanknopingspunten. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 1689-1693.
5. Damoiseaux R. Huisartsenpraktijk annex coffeeshop. Huisarts Wet 2003; 46: 739.
6. Bartelink I, Kuiper L. Legalisering van cannabis. Een verantwoorde verstrekking? Pharm Sel 2003; 19: 140-144.
7. Adams IB, Martin BR. Cannabis: pharmacology and toxicology in animals and humans. Addiction 1996; 91: 1585-1614.
8. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabonoids. Clin Pharmacokinet 2003; 42: 327-360.
9. Campbell FA, Tramèr MR, Carroll D, Reynolds DJM, Moore A. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review. BMJ 2001; 323: 1-6.
10. Holdcroft A, Smith M, Jacklin A, Hodgson H, Smith B, Newton M, et al. Pain relief with oral cannabinoids in familial Mediterranean fever. Anaesthesia 1997; 52: 483-486.
11. Maurer M, Henn V, Dittrich A, Hofmann A. Delta-9-tetrahydrocannabinol shows antispastic and analgesic effects in a single case double-blind trial. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1990; 240: 1-4.
12. Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJM, Moore RA. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ 2000; 323: 1-8.
13. Musty RE, Rossi R. Effects of smoked cannabis and oral Æ9-tetrahydrocannabinol on nausea and emesis after cancer chemotherapy: a review of state clinical trials. J Cann Therapeutics 2001; 1: 29-42.
14. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 362: 1517-1526.
15. Greenberg HS, Werness SAS, Pugh JE, Andrus RO, Anderson DJ, Domino EF. Short-term effects of smoking marijuana on balance in patients with multiple sclerosis and normal volunteers. Clin Pharmacol Ther 1994; 55: 324-328.
16. Killestein J, Hoogervorst ELJ, Reif M, Kalkers NF, Loenen AC van, Staats PGM, et al. Safety, tolerability, and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 2002; 58: 1404-1407.
17. Ungerleider JT, Andyrsiak T, Fairbanks L, Ellison GW, Myers LW. Delta-9-THC in the treatment of spasticity associated with multiple sclerosis. Adv Alcohol Subst Abuse 1987; 7: 39-50.
18. Wade DT, Robson P, House H, et al. A preliminary controlled study to determine whether whole plant cannabis extracts can improve intractable neurogenic symptoms. Clin Rehabil 2003; 17: 21-29.
19. Shakespeare DT, Boggild M, Young C. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd., 2003: issue 4.
20. Muller-Vahl KR, Schneider U, Koblenz A, Jobges M, Kolbe H, Daldrup T, et al. Treatment of Tourette’s syndrome with delta9-tetrahydrocannabinol (THC): a randomized crossover trial. Pharmacopsychiatry 2002; 35: 57-61.
21. Muller-Vahl KR, Koblenz A, Jobges M, Kolbe H, Emrich HM, Schneider U. Influence of treatment of Tourette syndrome with delta9-tetrahydrocannabinol (delta9-THC) on neuropsychological performance. Pharmacopsychiatry 2001; 34: 19-24.
22. Muller-Vahl KR, Prevedel H, Theloe K, Kolbe H, Emrich HM, Schneider U. Treatment of Tourette syndrome with delta-9-tetrahydrocannabinol (delta9-THC): no influence on neuropsychological performance. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 384-388.
23. CFH-rapport 03/19. Beoordelingsrapport medicinale cannabis. Diemen: CVZ, 2003 (zie ook www.cvz.nl).
24. Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL, Sloan JA, Dakhil SR, Maillian JA, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group Study. J Clin Oncol 2002; 20: 567-573.
25. Beal JE, Olson R, Laubenstein L, Morales JO, Bellman P, Yangco B, et al. Dronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 89-97.
26. Struwe M, Kaempfer SH, Geiger CJ, Pavia AT, Plasse TF, Shepard KV, et al. Effect of dronabinol on nutritional status in HIV infection. Ann Pharmacother 1993; 27: 827-831.
27. Noyes R, Brunk SF, Avery DH, Canter AC. The analgesic properties of Æ9-tetrahydrocannabinol and codeine. Clin Pharmacol Ther 1975; 18: 84-89.
28. Ware MA. Investigators Brochure Cannabis sativa, Minister of Health, Ottawa, 2003.
29. Williamson EM, Evans FJ. Cannabinoids in clinical practice. Drugs 2000; 60: 1303-1314.
30. Gezondheidsraad. Marihuana als geneesmiddel, 1996.
31. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998; 352: 1611-1616.
32. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Degenhardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002; 325: 1195-1198.
33. Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedisch conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002; 325: 1199-1201.
34. Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002; 325: 1212-1213.
35. Bachs L, Morland H. Acute cardiovascular fatalities following cannabis-use. Forensic Sci Int 2001; 27: 200-203. 

Auteurs

  • dr D. Bijl