Langetermijneffecten van inhalatiecorticosteroïden bij COPD

Achtergrond. Het is al langer bekend dat de ontstekingsprocessen bij 'chronic obstructive pulmonary disease' (COPD) anders van aard zijn en minder gevoelig voor behandeling met inhalatiecorticosteroiden dan bij astma. Desalniettemin word op basis van het aanwezig zijn van ontstekingen in de luchtwegen toch ook bij COPD inhalatiecorticosteroiden geadviseerd. In de NHG-Standaard COPD uit 1997 wordt geadviseerd om een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden te geven bij patiënten met astma of allergie in de anamnese of als er sprake is van een snelle longfunctiedaling. Dit advies wordt ook in de herziening van de Standaard in 2001 gegeven.2 In deze herziening wordt echter daaraan toegevoegd dat onduidelijk is of inhalatiecorticosteroïden zijn geïndiceeerd bij patiënten met (matig) ernstig COPD en veel klachten. In een meta-analyse van drie onderzoeken bij in totaal 197 patiënten met matig ernstig COPD (geforceerde expiratoire volume in één seconde, FEV1 = 45% van de voorspelde waarde) bleken hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden de snelheid van afname van het FEV1 te verminderen.3 Het is echter onduidelijk of deze middelen werkzaam zijn op de lange termijn. Opgemerkt moet worden dat eén van de onderzoeken die is opgenomen in de meta-analyse een 'abstract' uit 1995 betrof, dat nooit als artikel is gepubliceerd en waaraan 152 patiënten deelnamen. Aan de overige twee onderzoeken namen dus in totaal 45 patiënten deel.

Methode. In een meta-analyse werden de effecten van inhalatiecorticosteroïden op de afname van het FEV1 onderzocht bij patiënten met COPD. Onderzoeken kwamen alleen in aanmerking voor opname in de meta-analyse als de opzet gerandomiseerd en placebogecontroleerd was, uitsluitend patiënten met COPD werden ingesloten en patiënten met astma werden uitgesloten, en de afname van het FEV1 een primaire uitkomstmaat was. De patiënten dienden ten minste 24 maanden te worden gevolgd. Voorts werd de betekenis van de uitgangswaarde van het FEV1 op de uitkomsten onderzocht.

Resultaten. De onderzoekers vonden zes onderzoeken die voldeden aan de insluitcriteria. In totaal namen 3.571 patiënten deel aan deze onderzoeken, waarvan 1.784 in de interventiegroep en 1.787 in de controlegroep. Er was geen statistische heterogeniteit tussen de diverse onderzoeken, hetgeen erop duidt dat de resultaten in dezelfde richting wijzen. Het samengevatte geschatte effect ('pooled estimate') voor het verschil in afname van het FEV1 tussen de beide groepen was niet-significant, namelijk -5,0 ml/jaar [95%BI=-11,2—1,2]. In onderzoeken waarin de hoogste doseringen inhalatiecorticosteroïden werden gebruikt, werden de grootste effecten op het FEV1 gevonden.
Bij patiënten met een uitgangswaarde van het FEV1 <51% van de voorspelde waarde, was het verschil in afname van de FEV1 niet-significant tussen beide groepen (-11,0 ml/jaar [95%BI= -23,1—1,0]. Hetzelfde gold voor patiënten met een uitgangswaarde van het FEV1 >51% van de voorspelde waarde (-2,9 ml/jaar [95%BI=-10,1—4,3]. Ten slotte waren de resultaten ook niet-significant als het FEV1 voor of na bronchodilatatie apart werd bepaald.

Conclusie onderzoekers. Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden is niet geassocieerd met de snelheid van afname van het FEV1 bij 3.571 patiënten met COPD die gedurende 24-56 maanden werden gevolgd.

Plaatsbepaling  

De resultaten van deze meta-analyse ondersteunen niet het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van patiënten met COPD. Vanwege de strikte selectiecriteria die de onderzoekers hanteerden, werden patiënten met (mogelijk) astma uitgesloten en daarmee werd een homogene onderzoeksgroep gevormd. Dat in een andere meta-analyse positieve effecten van inhalatiecorticosteroïden werden gevonden, is mogelijk toe te schrijven aan het feit dat daarin wel patiënten met astma waren opgenomen. De belangrijkste reden van vertekening van de resultaten van die meta-analyse wordt echter gevormd door het feit dat gebruik is gemaakt van een 'abstract' dat voor 77% bijdroeg aan de resultaten van de meta-analyse, maar waarvan de resultaten nooit zijn gepubliceerd.
Dit alles onderstreept nog eens het belang van een zorgvuldige selectie van literatuurgegevens, die ontleend is aan tijdschriften die een systeem van 'peer review' hanteren, alvorens conclusies worden getrokken en mogelijk belangrijke beleidswijzingen plaatsvinden.
Met de behandeling met corticosteroïden is lange tijd beoogd de achteruitgang van de longfunctie te vertragen. De conclusie die nu moet worden getrokken is dat corticosteroïden daarop bij echte COPD-patiënten geen effect hebben. Recentelijk zijn echter de behandeldoelen veranderd en het oogmerk is nu het aantal exacerbaties, infectieperiodes en ziekenhuisopnamen te verminderen. Het huidige beleid van proefbehandelingen met inhalatiecorticosteroïden bij geselecteerde patiëntengroepen zoals dat door de NHG wordt geadviseerd, dient om patiënten met een astmatische component te identificeren. Inhalatiecorticosteroïden hebben geen zin bij de preventie van langetermijnachteruitgang van de longfunctie. Dat laat de betekenis van inhalatiecorticosteroïden bij de behandeling van exacerbaties echter onverlet. Hoewel het effect van deze middelen op de frequentie en de ernst van exacerbaties gering is, dient men om het noodzakelijke effect bij de behandeling van exacerbaties te behouden, de inhalatiecorticosteroïden niet als onderhoudsbehandeling bij COPD voor te schrijven.  



1. Geijer RMM, et al. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 1997; 40: 430-442.
2. Geijer RMM, et al. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:207-219.
3. Grunsven PM van, et al. Long term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 1999; 54: 7-14.
4. Highland KB, et al. Long-term effects of inhaled corticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2003; 138: 969-973.

Auteurs

  • dr D. Bijl