Inhalatiecorticosteroïden bij stabiele COPD; systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse van sterfte en bijwerkingen

Achtergrond. Van geen enkele farmacotherapie of andere interventie behalve stoppen met roken en zuurstofsuppletie is enig gunstig effect bewezen op het risico met betrekking op sterfte van patiënten met 'Chronic Obstructive Pulmonary Disease' (COPD) (Gebu 2008; 42: 111-119). Toevoeging van inhalatiecorticosteroïden (ICS) aan de onderhoudsbehandeling kan bij patiënten met ernstige COPD, die twee of meer exacerbaties per jaar hebben, wél de frequentie daarvan verminderen en wordt in de meeste richtlijnen in overweging gegeven, zoals in de NHG-Standaard 'COPD' (Gebu 2008; 42: 71-72). In enkele grote gerandomiseerde onderzoeken vond men met ICS een verhoogde kans op pneumonie en in observationeel onderzoek ook een toegenomen risico op botbreuken. Een nieuwe meta-analyse had ten doel de invloed op de mortaliteit en de bijverschijnselen van toevoeging van ICS aan placebo of andere inhalatietherapie bij stabiele COPD na te gaan. 

Methode. Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht en een meta-analyse uitgevoerd van onderzoeken die minstens zes maanden hadden geduurd en gepubliceerd waren voor 2008, bij patiënten ouder dan 40 jaar met een klinische diagnose COPD.1 Onderzoeken die ook astmapatiënten bevatten, werden uitgesloten.

Resultaat. Elf gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken van goede kwaliteit met genoemde vraagstelling, met in totaal 14.426 patiënten, voldeden aan de eisen. Het gemiddelde geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV1) was 51% van de voorspelde waarde, de gemiddelde onderzoeksduur was 24 maanden, minder dan 5% van de patiënten raakte uit het zicht van de onderzoekers en de gemiddelde ICS-dosis was 930 µg/dag (in beclometasonequivalenten). In vijf onderzoeken was er een controlegroep met placebo, in de overige onderzoeken was er een controlegroep met andersoortige inhalatiemedicatie.
De primaire uitkomst, de overleving na een jaar, berekend uit vijf onderzoeken, was niet verbeterd door ICS-therapie (128/4.636 doden in de ICS-groep vs. 148/4.597 in de controlegroep, RR 0,86 [95%BI=0,68-1,09]). Ook in de samengevoegde mortaliteitscijfers berekend uit de onderzoeken met een looptijd van twee en van drie jaar werd geen langere overleving gevonden. Het fractuurrisico, in drie onderzoeken bepaald, was niet verschillend bij wel of geen gebruik van ICS. In de negen onderzoeken met gegevens over longontsteking was ICS-behandeling hier significant mee geassocieerd (777/5.405 in de ICS-groep vs. 561/5.371 in de controlegroep, RR 1,34 [1,03-1,75]). Voorziene subgroepanalysen toonden een toegenomen risico op pneumonie in de subgroepen met de hoogste ICS-dosis (RR 1,46 [1,10-1,92]), met kortdurend ICS-gebruik (RR 2,12 [1,47-3,05]), met de laagste FEV1 (RR 1,90 [1,26-2,85]) en met gecombineerde ICS- en bronchusverwijdende inhalaties (RR 1,57 [1,35-1,82]). De andere uitkomsten, sterfte na één jaar en fractuurincidentie, waren niet gerelateerd aan enige subgroepfactor. 

Conclusie onderzoekers. Behandeling van stabiele COPD met ICS heeft geen invloed op de sterfte maar is wel geassocieerd met een 34% grotere kans op longontsteking.

 

Plaatsbepaling

Een onderhoudsbehandeling van ernstige COPD-patiënten met inhalatiecorticosteroïden gedurende een half tot drie jaar geeft geen langere overleving, ook niet bij een hogere dosis of in combinatie met andere inhalaties. Het wel daarmee samenhangende hogere risico op pneumonie zou kunnen worden verklaard door lokale immunosuppressie in de bronchiën. Daarbij past dat het risico sterker is verhoogd bij een hogere ICS-dosis en bij combinatie met andere brochusverwijdende inhalaties. Overigens kunnen uit subgroepanalysen slechts beperkt geldige conclusies worden getrokken. De bevindingen zijn vooral nuttig om hypothesen te vormen voor verder onderzoek. Het verhoogde pneumonierisico van ICS moet worden afgewogen tegen de bewezen voordelen, een tragere teruggang in kwaliteit van leven en een vermindering van exacerbatiefrequentie. De onderzoekers onderkennen dat hun uitkomsten voor de clinicus tegenstrijdig zijn en dat COPD-exacerbaties en pneumonie in oudere onderzoeken niet altijd goed zijn te onderscheiden. Totdat nader onderzoek onbetwistbaar voordeel van ICS-therapie bij bepaalde subgroepen van patiënten met COPD heeft aangetoond, moeten de patiënten bij wie dat is geïndiceerd, voorlopig de laagst effectieve ICS-dosis krijgen om de kans op bijverschijnselen te minimaliseren.


1. Drummond MB, et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease; a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300: 2407-2416.  

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst