Heeft behandeling van hypertensie bij mensen van tachtig jaar en ouder ook invloed op de totale sterfte? Een nieuwe meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken

Achtergrond. De resultaten van alle gerandomiseerde onderzoeken tonen dat de medicamenteuze behandeling van systolische hypertensie bij zeer oude patiënten CVA’s, hartfalen en cardiovasculaire incidenten kan helpen uitstellen. Over het effect van de behandeling op de totale sterfte lopen de conclusies uiteen. Dat laatste is dan ook de vraagstelling van een nieuwe meta-analyse.1 Hierin werden zowel subgroepen van patiënten ouder dan 80 jaar uit oudere onderzoeken, als de twee grote recentere ’HYpertension in the Very Elderly Trial’ (HYVET)-onderzoeken samengevat (Gebu 2008; 42: 67-68).

Methode. Alle beschikbare gegevens uit onderzoeken, waarin de totale mortaliteit als primaire uitkomstmaat werd gehanteerd, bij patiënten met hypertensie van 80 jaar en ouder werden verzameld. Met behulp van metaregressie trachtte men in de afzonderlijke onderzoeken de relatie te analyseren tussen het sterfterisico en de intensiteit van de behandeling (aantal middelen en de gebruikte dosering vergeleken met de begindosering) en de bereikte bloeddrukdaling. Secundaire uitkomstmaten waren coronaire en cardiovasculaire incidenten, CVA’s, hartfalen en vasculaire sterfte per orgaansysteem.

Resultaat. In totaal werden acht onderzoeken ingesloten met in totaal 6.701 patiënten, waarin antihypertensieve behandelingen werden vergeleken met placebo of geen behandeling. Er was sprake van aanzienlijke heterogeniteit tussen HYVET en de andere onderzoeken die mogelijk het gevolg is van het feit dat in het HYVET-onderzoek meer relatief gezonde ouderen waren ingesloten. De gemiddelde leeftijd was 83 jaar en 35% was man. De gemiddelde systolische bloeddruk aan het begin van het onderzoek bedroeg 173 mm Hg (HYVET) en 180 mm Hg (overig onderzoek). Het behandelschema varieerde per onderzoek, maar bevatte meestal een thiazidediureticum als eerste keuze. De observatieduur was gemiddeld 1,8 en 1,1 jaar in de HYVET-onderzoeken en 3,5 jaar in de overige onderzoeken. De patiënten uit de HYVET-onderzoeken hadden minder vaak diabetes mellitus, maar waren in het verleden vaker met antihypertensiva behandeld en hadden meer CVA’s doorgemaakt dan patiënten in de andere onderzoeken.
Het primaire eindpunt, het relatieve risico (RR) op sterfte ongeacht de oorzaak, bleek in de samengevoegde behandelde groepen niet-significant verhoogd (RR 1,06 [95%BI=0,89-1,25]), maar verschilde per onderzoek. Deze heterogeniteit werd niet verklaard door verschillen in observatieduur. De metaregressieanalyse gaf aan dat in het HYVET-onderzoek met de geringste gemiddelde bloeddrukverlaging (-12 mm Hg vergeleken met -23 mm Hg in andere onderzoeken) en de minst intensieve en laagst gedoseerde behandeling met het aan thiazidediuretica verwante indapamide (merkloos), een significante mortaliteitsreductie werd bewerkstelligd. De secundaire uitkomstmaten gaven de verwachte significante vermindering van RR’s op CVA met 35%, hartfalen met 50% en cardiovasculaire incidenten met 27%. Per orgaansysteem werden geen significante verschillen in sterfte gezien.

Conclusie onderzoekers. Behandeling van hypertensie bij zeer oude patiënten vermindert de kans op CVA’s en hartfalen, maar heeft geen invloed op de sterfte. De verstandigste behandeling (minst intensief en laagst gedoseerd) bestaat uit een thiazidediureticum als eerste keuze en er dient nooit meer dan één ander middel te worden toegevoegd.

Plaatsbepaling

De uitkomsten van dit onderzoek tonen dat behandeling van hypertensie bij relatief gezonde hoogbejaarden zinvol is: minder CVA’s en hartfalen, maar geen effect op mortaliteit. Dit geldt zowel voor patiënten die reeds voor hypertensie worden behandeld als voor nieuwe patiënten met hypertensie. In de praktijk lijkt het grootste probleem het correct identificeren van een ’relatief gezonde hoogbejaarde’.2 De uitkomsten van dit onderzoek komen overeen met de resultaten van de laatste meta-analyse over dit onderwerp dat in de Cochrane-bibliotheek verscheen.3
Het is jammer dat de onderzoekers geen analyse hebben verricht naar het effect van het type antihypertensivum of combinaties van antihypertensiva, aangezien bepaalde middelen meer effect lijken te hebben dan andere. Enig houvast bij de keuze kan worden gevonden in het feit dat de behandeling in de meeste onderzoeken werd begonnen met een thiazidediureticum.
Voor ouderen met multimorbiditeit zijn geen richtinggevende gegevens voorhanden. In deze categorie patiënten zijn inmiddels wel aanwijzingen dat behandeling van (langbestaande) hypertensie, die al tot vasculaire schade aan de witte stof in de hersenen heeft geleid, tot een toename van schade kan leiden.4
Het is onduidelijk welke drempelwaarde bij de behandeling moet worden aangehouden (>150 mm Hg of >160 mm Hg). De na te streven bloeddrukdaling lijkt dichter bij 10 dan bij 20 mm Hg te liggen en de streefwaarde mag wat hoger zijn dan die voor lagere leeftijd geldt. Bij de behandeling dient te worden gewaakt voor te grote bloeddrukdaling. Een diastolische bloeddruk lager dan 70 mm Hg bij mensen van middelbare en hoge leeftijd leidt tot een hoger cardiovasculair risico.5 6



1. Bejan-Angoulvant T, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2010; 28: 1366-1372.
2. Engelaer FM, et al. Hypotension is more risky than hypertension in very old people [letters]. BMJ 2012; 344: e721.
3. Musini VM, et al. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Datab Syst Rev 2009: CD000028.
4. Kuller LH, et al. Relationship of hypertension, blood pressure, and blood pressure control with white matter abnormalities in the Women’s health Initiative Memory Study (WHIMS) - MRI trial. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12: 203-212.
5. Franklin SS, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease? The Framingham heart study. Circulation 1999; 100: 354-360.
6. Messerli FH, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006; 144: 884-893.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst