Effect van een polypil op de therapietrouw en de risicofactoren bij personen met een hoog cardiovasculair risico

Achtergrond. Het concept van een polypil bij de preventie van cardiovasculaire ziekten, ruim een decennium geleden geïntroduceerd, is wereldwijd uitgewerkt in een aantal onderzoeken, vooral bij personen met een verhoogd cardiovasculair risico. Voordat een dergelijke polypil op de markt kan worden gebracht, is ten behoeve van de registratie een vrij groot aantal onderzoeken vereist. In Groot-Brittannië is reeds een aanvraag voor registratie ingediend, mogelijk gevolgd door een Europese aanvraag (’Single Pill Against Cardiovascular Events (SPACE)-collaboration’).1
Een Nieuw-Zeelands onderzoek had als doel nogmaals na te gaan wat het effect is van een polypil op de therapietrouw (ofwel adherence, Gebu 2012; 46:49-55) aan de voorschriften van de richtlijn en op de controle van de risicofactoren bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico in de eerste lijn.2
Methode. In 54 huisartspraktijken stelden huisartsen bij 513 patiënten (50% Maori, gem. 62 jr.) conform hun richtlijnen de indicatie voor combinatietherapie met twee bloeddrukverlagers, acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®) en een statine. Vervolgens werden de patiënten gerandomiseerd naar één van twee niet-geblindeerde behandelgroepen: met voortzetting en zo nodig uitbreiding van de gebruikelijke medicatie of met een polypil met acetylsalicylzuur, simvastatine (merkloos, Zocor®) 40 mg en de antihypertensiva lisinopril (merkloos, Zestril®) 10 mg met atenolol (merkloos) 50 mg, dan wel lisinopril 10 mg met hydrochloorthiazide (merkloos) 12,5 mg. Allen kregen adviezen over een gezonde leefstijl. Bij een controle na minstens één jaar werden de therapietrouw, de bloeddruk en de serum-LDL-cholesterolconcentratie (primaire uitkomstmaten) onderzocht, evenals secundaire uitkomstmaten, zoals cardiovasculaire incidenten, bijwerkingen en andere medische complicaties. De therapietrouw werd gemeten via zelfrapportage die achteraf uitstekend correleerde met de aflevergegevens. Voor beide behandelingen moest evenveel worden bijbetaald.
Resultaat. Het betrof relatief al goed behandelde patiënten: 43% gebruikte de aanbevolen gebruikelijke medicatie al, meestal ontbrak alleen een tweede antihypertensivum. De helft van de deelnemers had een vijfjaarsrisico op cardiovasculaire aandoeningen groter dan of gelijk aan 15%, bij de andere helft ging het om secundaire preventie.
Na 12 maanden was de therapietrouw in de polypilgroep 81%, tegen 46% in de controlegroep (relatief risico RR 1,75 [95%BI=1,52-2,03]). Het verschil lag vooral in het gebruik van een tweede antihypertensivum: 89% in de polypilgroep tegen 59% in de controlegroep. Bij de overige bestanddelen waren de verschillen klein.
Er was geen significant verschil tussen beide groepen in controle van de risicofactoren systolische en diastolische bloeddruk en de serum-LDL-cholesterolconcentratie. Het aantal patiënten met cardiovasculaire of andere ernstige complicaties was eveneens gelijk. In de polypilgroep staakte per jaar circa 20% de behandeling wegens allerlei klachten, zij werden verder op de gebruikelijke manier behandeld. Niettemin werd de acceptatie van de polypil door patiënt en huisarts achteraf als hoog beoordeeld.
Conclusie onderzoekers. In deze al intensief wegens hoog cardiovasculair risico behandelde populatie gaf het gebruik van één polypil een betere therapietrouw dan de combinatie van alle aanbevolen middelen afzonderlijk. Desondanks was er geen verschil in controle van de risicofactoren en evenmin in harde klinische eindpunten. Deze uitkomst wordt toegeschreven aan het feit dat het risicomanagement in deze populatie al bij het uitgangspunt, maar ook in de op de gebruikelijke wijze behandelde controlegroep, tweemaal zo goed was als wat uit landelijke en internationale gegevens als gemiddeld niveau geldt.

 

Plaatsbepaling

De polypil geeft in de bovengemiddeld goed behandelde populatie van dit onderzoek wel betere therapietrouw, maar geeft geen additionele vermindering van de cardiovasculaire risicofactoren en incidenten. Opgemerkt moet worden dat de controlegroep in dit onderzoek bestond uit personen die met een individueel bepaalde behandelstrategie met geneesmiddelen werden behandeld.
Uitkomstmaten kunnen worden onderscheiden in harde, surrogaat en patiëntgeoriënteerde maten (Gebu 2014; 48:71-78). Therapietrouw is geen klinische uitkomstmaat en een betere therapietrouw betekent niet automatisch dat een behandeling ook werkzamer is. In twee recente vrijwel identiek uitgevoerde onderzoeken werden ook grote verbeteringen in de zelfgemelde therapietrouw gerapporteerd, maar slechts een kleine verbetering in de controle van risicofactoren en geen verschil in bijwerkingen. Een meta-analyse met de individuele gegevens van deze drie onderzoeken is in voorbereiding.
Het concept van de polypil heeft door zijn eenvoud aantrekkelijke kanten en kan van nut zijn in bevolkingsgroepen met veel onbehandelde risicofactoren. Dat geldt nog in sterkere mate voor lage inkomenslanden, waar de hogere kosten van de individuele componenten van goede behandeling extra belemmering vormen.
Overigens geldt nog steeds het adagium uit Gebu 2012; 46: 55: ’…onbeantwoord is de belangrijkste vraag, of therapietrouwbevorderende maatregelen op de lange termijn de mortaliteit en morbiditeit verlagen…’.

 


Literatuurreferenties
1.
SPACE collaboration [internet]. Via: www.spacecollaboration.org.
2. Selak V, et al. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. BMJ 2014; 348: g3318.

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst