Antibiotica bij vrouwen met symptomen van urineweginfectie maar met negatieve nitriet- en leukotest

Achtergrond. Antibiotica verminderen de duur van de klachten bij bacteriële urineweginfecties, die zijn bevestigd met een standaard urinekweek. Onderzoek van middenstroomurine met nitriet- en leukoteststroken voorspelt betrouwbaar bij welke patiënten er geen microbiële bevestiging zal worden gevonden (voorspellende waarde van een negatieve testuitslag is 92%). Men veronderstelt dat deze groep patiënten geen baat heeft bij behandeling. Of dat ook zo is, werd nagegaan in een gerandomiseerd onderzoek met placebocontrole.1 

Methode.
Uitgaande van een groep huisartsenpraktijken in Nieuw-Zeeland werden 59 vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd geselecteerd met een acuut ontstane frequente en pijnlijke mictie, bij wie onderzoek van de urine met nitriet- en leukoteststroken negatief was. Dit aantal was voldoende om belangrijke verschillen betrouwbaar aan te tonen. Personen met gecompliceerde urineweginfecties en zwangere vrouwen waren uitgesloten. De behandeling bestond uit trimethoprim 3 dagen 300 mg 1 dd of placebo. Tevoren was ter controle materiaal voor een standaard urinekweek afgenomen. Het verloop van de klachten werd dagelijks door de deelneemsters genoteerd en deze gegevens werden na 7 dagen verzameld. Uitkomstmaten waren het verdwijnen van de dysurie en van eventuele andere klachten.

Resultaat.
Van de 82 benaderde huisartsen deden er 30 mee. Geschat werd dat er over de periode van twee jaar per praktijk ongeveer 10 patiënten in aanmerking zouden komen voor deelname, maar dit waren er in werkelijkheid slechts twee. Slechts een gering deel van de patiënten voldeed dus aan de insluitcriteria. Dertien patiënten in elke arm hadden pyurie bij microscopisch onderzoek: =20 leukocyten per ml urine. Dit voorspelde echter niet de uitkomst van de behandeling. 
De mediane tijd tot het verdwijnen van de dysurie en andere klachten, was 3 dagen voor gebruiksters van trimethoprim en 7 dagen bij placebo, hetgeen significant verschilde. Op dag 3 had nog 24% van de behandelden en 74% van de placebogebruiksters een pijnlijke mictie, eveneens een significant verschil. Dit significante verschil bleef bestaan tot dag 7: 10 versus 41% (NNT 4). De mediane duur van algemene klachten, zoals koorts en rillerigheid, was met trimethoprim significant korter dan met placebo: twee versus zes. De controlekweek vóór behandeling was bij 5/59 positief bij hantering van de grenswaarde van 105/ml kolonievormende bacteriën als gouden standaard voor klinisch relevante bacteriurie. De negatief voorspellende waarde van de dipstick was derhalve 92%. Bij nog eens 6 vrouwen werd een lagere concentratie bacteriën vastgesteld.

Conclusie onderzoekers.
Hoewel een negatief urineonderzoek met nitriet- en leukoteststroken vrij nauwkeurig een negatieve uitslag van een standaardkweek kon voorspellen, bleek dat geen indicatie te geven voor de reactie op behandeling met antibiotica. Deze uitkomst vormt een steun voor de praktijk van het bij ongecompliceerde urineweginfecties empirisch geven van antibiotica uitsluitend op geleide van de symptomen. 

Plaatsbepaling

Trimethoprim blijkt de duur van de dysurie bij vrouwen met symptomen van ongecompliceerde acute urineweginfectie en negatief teststrokenonderzoek met enkele dagen te bekorten. Dat wijst waarschijnlijk op een onvoldoende gevoelige testmethode. Bij enkele patiënten kan sprake zijn geweest van een 'lowgrade' of van een nog niet te detecteren beginnende infectie. Chlamydia trachomatis komt niet in aanmerking omdat het niet gevoelig is voor trimethoprim. Recent is het beleid van het NHG ten aanzien van urineweginfecties gewijzigd. In de herziene NHG-Standaard Urineweginfecties wordt aangegeven dat een negatieve uitslag van nitriettest de kans op het bestaan van een urineweginfectie verlaagt van 55% (voorafkans) naar 39% en daarmee een ongeschikte test is om de diagnose te verwerpen.2 Geadviseerd wordt om bij vrouwen die de klachten van een urineweginfectie herkennen een behandeling te overwegen zonder dat er een positieve nitriettest hoeft te zijn. Voorts is het eerstekeuzemiddel bij ongecompliceerde urineweginfecties nitrofurantoïne en is trimethoprim tweede keuze.


1. Richards D, et al. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 143-147. 
2. Haaren KAM, et al. NHG-Standaard Urineweginfecties (tweede herziening). Huisarts Wet 2005; 48: 341-352.  

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst