ACE-remmers vergeleken met thiazidediuretica bij ouderen met hypertensie

Achtergrond. In het recent beschreven zeer grote ALLHAT-onderzoek is geconcludeerd dat thiazidediuretica de eerste keuze zijn bij hypertensie (Gebu 2003; 37: 44-45). Het leek onwaarschijnlijk dat daarmee het laatste woord was gezegd. Een nieuw onderzoek, het Second Australian National Blood Pressure-onderzoek (ANBP2) werd uitgevoerd in huisartsenpraktijken in Australië bij een wat oudere populatie met een minder hoog cardiovasculair risico dan bij de ALLHAT-deelnemers het geval was. De bedoeling was meer de dagelijkse behandelpraktijk weer te geven.1 2 Het betrof een door de farmaceutische industrie gefinancierd onderzoek naar een behandeling met ACE-remmers of thiazidediuretica.

Methode. Aan dit gerandomiseerd open onderzoek met enkelblinde beoordeling van de eindpunten deden ruim 6.000 blanke patiënten mee van 65 tot 84 jaar (gem. 72 jr en 51% vrouw) uit 1.600 praktijken. De inclusie vond plaats op basis van een verhoogde bloeddruk (systolisch ≥ 160 mm Hg en/of diastolisch ≥ 90 mm Hg, gemiddeld 168/91 mm Hg) en het ontbreken van een cardiovasculaire aandoening gedurende het laatste halfjaar. Van de geïncludeerde patiënten werd 62% reeds behandeld voor hypertensie. Na het staken van alle antihypertensiva werden de patiënten gerandomiseerd naar twee groepen voor een basisbehandeling met een thiazidediureticum (bij voorkeur hydrochloorthiazide) dan wel een ACE-remmer (bij voorkeur enalapril). Gestreefd werd naar een bloeddrukverlaging van ten minste 20 mm Hg systolisch en 10 mm Hg diastolisch. Bij onvoldoende resultaat was toevoeging van antihypertensiva uit andere geneesmiddelenklassen toegestaan.

Resultaat. De mediane vervolgtijd van de patiënten was 4,1 jaar, met minder dan 4% uitval. Aan het einde gebruikte nog ongeveer 60% van de deelnemers uit beide groepen het oorspronkelijk toegewezen middel en was voor tweederde deel één geneesmiddel voldoende. De toegevoegde antihypertensiva uit andere klassen waren in gelijke mate over beide groepen verdeeld. Na 5 jaar was in beide groepen een even grote bloeddrukdaling bereikt van gemiddeld 26/12 mm Hg. Als primaire eindpunten werden in de ACE-remmersgroep 695 cardiovasculaire incidenten en sterfgevallen geteld, door welke oorzaak dan ook (56,1 per 1.000 patiëntjaren). In de diureticagroep vonden 736 incidenten plaats (59,8 per 1.000 patiëntjaren). Dit betekent een absolute risicoreductie van 0,4% ten voordele van de ACE-remmers, ofwel een NNT van 250 per jaar (gedurende 5 jaar). Het relatieve risico (RR) voor gebruikers van ACE-remmers was 0,89 (95%BI=0,79-1,00). Er deden zich ongeveer tweemaal zoveel van dit soort incidenten voor bij mannen dan bij vrouwen. Het voordeel van ACE-remming boven diuretica kwam uitsluitend bij mannen aan het licht: RR 0,83 (95%BI=0,71-0,97) tegenover RR 1,00 (95%BI=0,83-1,21) bij vrouwen. Winst was er vooral bij het aantal myocardinfarcten. Voor beroerten was er geen verschil.

Conclusie onderzoekers. ACE-remmers zijn bij gelijke bloeddrukdaling iets werkzamer dan thiazidediuretica als basis van de behandeling van hypertensie bij oudere mannen, voornamelijk ter preventie van myocardinfarct.

Plaatsbepaling

Recent is het ALLHAT-onderzoek besproken, waarin werd geconcludeerd dat thiazidediuretica voorkeur verdienen bij de behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten met licht verhoogd risico (Gebu 2003; 37: 44-45). Het ANBP2-onderzoek geeft aan dat voor de basisbehandeling van hypertensie bij oudere patiënten zonder verhoogd risico een ACE-remmer ook een goede keuze is, hetzij alleen, hetzij in combinatie met een thiazidediureticum. Dat het voordeel dat ACE-remmers tonen boven een thiazidediureticum alleen zichtbaar is bij mannelijke patiënten wordt in dit onderzoek niet verklaard.
Op basis van onder meer dit onderzoek lijken meerdere benaderingen voor antihypertensieve therapie mogelijk. Dit leidt tot de stelling dat 'behandeling belangrijker is dan het middel waarmee het gebeurt'.3 Deze bevinding is in overeenstemming met het in 1999 gegeven advies met betrekking tot de keuze bij patiënten met hypertensie zonder orgaanschade en diabetes (Gebu 1999; 33: 103-110). Bij iedere patiënt zal moeten blijken of de gekozen antihypertensieve behandeling voldoende werkt en goed wordt verdragen, gezien de bijwerkingen. De tijd zal het leren of er bij allerlei comorbiditeit, zoals diabetes en reeds bestaande hartziekte, een specifiekere benadering nodig is, temeer omdat daarover maar weinig onderzoek met harde eindpunten voorhanden is. 



1. Wing LMH, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348: 583-592.
2. Frohlich ED. Treating hypertension - What are we to believe? N Engl J Med 2003; 348: 639-641.
3. Leeuw PW de, et al. Hypertensiebehandeling belangrijker dan het middel waarmee dit gebeurt; resultaten van de grootste klinische trial tot nu toe. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 685-689.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst