Secundaire preventie van coronaire hartziekte bij vrouwen: is er iets aan te doen?

Achtergrond Langdurige hormoonsuppletie bij gezonde vrouwen vanaf de menopauze ter preventie van cardiovasculaire ziekten is niet werkzaam. Ook bij vrouwen met een reeds manifeste coronaire hartziekte, is hormoongebruik voor de secundaire preventie onwerkzaam gebleken (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study [HERS]; Gebu 1999; 33: 20) . Wat dan resteert voor gerichte preventie zijn maatregelen die zijn gebaseerd op nauwkeurige analyse van de risicofactoren. De bekende risicofactoren voor recidief bij bestaande hartziekte zijn grotendeels afkomstig uit onderzoek bij mannen, en kunnen bij vrouwen anders zijn. Verder is bij vrouwen de mortaliteit na een hartinfarct groter en worden zij minder gestandaardiseerd behandeld dan mannen.

Methode In het eerder besproken HERS-onderzoek verzamelde men bij 2.763 oudere vrouwen na de postmenopauze (gem. 67) met reeds manifeste coronaire hartziekte, gegevens over in het begin aanwezige risicofactoren, en over het gebruik van geneesmiddelen voor secundaire preventie en de incidentie van recidiefinfarct en dodelijke coronaire ziekte tijdens een controleperiode van 4,1 jaren. In een post-hoc- onderzoek werden met multivariate regressie-analyse de belangrijkste risicofactoren berekend voor de prognose van het optreden van coronaire hartziekte.

Resultaat De sterkst voorspellende factor van recidieven was het aantal (≥2) eerder doorgemaakte infarcten (RR 1,79 [95%BI=1,27-1,62]). Andere belangrijke risicofactoren (RR≥1,5) waren: nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 40 ml/min), diabetes en een anamnese van angina pectoris. Vervolgens waren ook met hoger risico geassocieerd: klachten of symptomen van hartfalen, onvoldoende behandelde hypertensie (≥140/90 mm Hg) en Afro-Amerikaanse afkomst. Goed behandelde hypertensie was geen risicofactor. De invloed van leeftijd, rookgedrag, mobiliteit en lipoproteïnewaarden was om verschillende reden minder goed te interpreteren. De jaarincidentie van nieuwe infarcten liep op van 1,3% (95%BI=0,7-2,5%) bij vrouwen zonder verdere risicofactoren tot 8,7% (95%BI=7,1-10,8%) bij vrouwen met vijf of meer risicofactoren. Verder werd duidelijk dat secundair preventieve geneesmiddelen, waarvan de effectiviteit is bewezen te weinig werden gebruikt, ook bij evidente indicatie. Zo kreeg bij het begin van het onderzoek 83% van de deelneemsters antitrombotische therapie, 18% ACE-remmers, 33% β-blokkers en 53% lipidenverlagende middelen. Acetylsalicylzuur en lipidenverlagende middelen werden, zowel bij het begin als aan het eind van het onderzoek, zelfs significant minder gebruikt, naarmate er meer risicofactoren aanwezig waren.

Conclusie onderzoekers Met een aantal eenvoudig te bepalen kenmerken kan men bij oudere vrouwen met reeds bestaand coronairlijden een redelijke inschatting maken van de kans op recidivering. Er blijkt, althans in de VS, een aanzienlijk ondergebruik te bestaan van preventieve middelen met bewezen effectiviteit, zoals van acetylsalicylzuur, statinen en β-blokkers.

Plaatsbepaling

Deze risico-analyse was geen prospectief opgezet onderdeel van het HERS-onderzoek, maar een post-hocanalyse, waardoor meer kans bestaat op het ten onrechte vinden van positive uitkomsten. De deelneming was vrijwillig en personen met een instabiele ziekte waren uitgesloten, waardoor het risico van recidief mogelijk is onderschat. Ondanks deze beperkingen levert dit onderzoek een nuttige leidraad om na een hartinfarct, speciaal bij vrouwen met de hier genoemde risicofactoren, de recidiefkans te onderkennen. Bij verhoogd risico zal men, in het kader van secundaire preventie, zo breed mogelijk moeten behandelen, en gedurende het hele leven.  



1. Vittinghoff E, et al. Risk factors and secondary prevention in women with heart disease: the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. Ann Intern Med 2003; 138: 81-89.
2. Miller AP, et al. Secondary prevention of coronary heart disease in women: a call to action. Ann Intern Med 2003; 138: 150-151.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst