Inhalatietherapie bij COPD



Terug naar boven

 

In 2004 werd 'Chronic Obstructive Pulmonary Disease' (COPD) door de 'American Thoracic Society' en de 'European Respiratory Society' aangeduid als 'een te voorkomen en te behandelen aandoening, gekenmerkt door een uitademingstoornis welke meestal niet volledig reversibel is. Hoewel het primair een longaandoening betreft, heeft COPD belangrijke systemische effecten'. Deze definitie verschilt van oudere definities op twee belangrijke onderdelen. Er spreekt optimisme uit (behandelbare aandoening) en de erkenning dat COPD niet alleen als een longaandoening moet worden beschouwd. Van stoppen met roken, zuurstof bij hypoxemie, longvolume-reductiechirurgie bij geselecteerde patiënten met emfyseem en niet-invasieve beademing bij ernstige exacerbaties zijn gunstige effecten op de mortaliteit aangetoond. Daarvan heeft stoppen met roken als enige ook een positieve invloed op de versnelde achteruitgang van de longfunctie die kenmerkend is voor COPD. Kwaliteit van leven, kortademigheid, inspanningsvermogen, exacerbaties en ziekenhuisopnamen worden in gunstige zin beïnvloed door revalidatie of longtransplantatie. Vrijwel al het onderzoek is verricht bij patiënten die roken of hebben gerookt en de conclusies hebben dan ook alleen betrekking op deze groep patiënten. Astma met blijvende longfunctieachteruitgang, dat ook tot COPD wordt gerekend, valt buiten de hierboven gegeven definitie. Er zijn overigens geen bewijzen dat het eerder beginnen met medicamenteuze behandeling tot betere resultaten leidt.
In dit artikel wordt ingegaan op de effecten van farmacologische (onderhouds)inhalatietherapie bij COPD. Waar mogelijk worden alleen onderzoeken besproken met een duur langer dan drie maanden. Andere Nederlandstalige overzichtsartikelen op het gebied van de behandeling van COPD zijn de CBO Richtlijn 'Medicamenteuze therapie bij COPD'2 en de NHG-Standaard 'COPD'3 (Gebu 2008; 42: 71-72).
In dit artikel wordt eerst aandacht besteed aan de pathofysiologie, het klinische beeld, behandeldoelen, longfunctieonderzoek, meetinstrumenten en klinische relevantie. Daarna wordt per geneesmiddelengroep de werkzaamheid op de belangrijkste uitkomstmaten aangegeven, alsmede bijwerkingen, contra-indicaties en interacties. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 

 



Terug naar boven

 

Algemeen. Kortwerkende ß2-sympathicomimetica (salbutamolterbutaline) zijn geregistreerd voor de behandeling van COPD. De werking treedt in binnen vijf minuten na inhalatie en is maximaal na 30 tot 90 minuten. De werkingsduur is vier tot zes uur.
Werkzaamheid. Naar de werkzaamheid van kortwerkende ß2-sympathicomimetica bij COPD is weinig onderzoek gedaan. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek zijn 13 gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken opgenomen met een minimale onderzoeksduur van zeven dagen en een maximale van acht weken met in totaal 296 patiënten (vnl. mannen, FEV1 veelal <70%).8 De reversibiliteit van de luchtwegobstructie gemeten met de FEV1 varieerde over een groot gebied van >10% tot <35%. Over de werkzaamheid van kortwerkende ß2-sympathicomimetica bij COPD werd geconcludeerd dat ze een significant effect hadden op het verbeteren van dyspnoe (SMD 1,33 [95%BI=1,0-1,65]). Ook was er sprake van een significante toename van FEV1 (WMD 0,14 l [0,04-0,25] en FVC (WMD 0,3[0,2-0,6] klinisch niet relevant). Het risico op exacerbaties werd statistisch significant verminderd (RR 0,49 [0,33-0,73]) en als klinisch relevant beoordeeld. Er is geen werkzaamheid aangetoond op het verbeteren van het inspanningsvermogen. Er waren geen bruikbare gegevens over de invloed van de middelen op de kwaliteit van leven en sterfte.
Bijwerkingen. Bij gebruik van een ß2-sympathicomimeticum kunnen hinderlijke bijwerkingen optreden, zoals tremor van handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, stijging van de hartfrequentie en hypokaliëmie. Dit kan van belang zijn voor patiënten met een ernstige hartaandoening. In het systematische literatuuroverzicht werden geen ernstige bijwerkingen gemeld.8 
In een meta-analyse uit 2004 werd de cardiovasculaire veiligheid van ß2-sympathicomimetica onderzocht bij patiënten met astma en COPD.9 Er werden 33 onderzoeken met in totaal 6.623 patiënten ingesloten. Een enkele dosis van een ß2-sympathicomimeticum verhoogt de hartfrequentie met negen slagen per minuut en verlaagt de serumkaliumconcentratie met 0,36 mmol/l. In vergelijking met placebo verhoogt behandeling met een ß2-sympathicomimeticum de kans op een cardiovasculaire bijwerking (RR 2,54 [1,59-4,05]). Van de afzonderlijke componenten was alleen het risico op sinustachycardie significant verhoogd (RR 3,06 [1,70-5,50]).9 Uit een meta-analyse uit 2006 van 22 onderzoeken met 15.276 patiënten met COPD komt naar voren dat het gebruik van ß2-sympathicomimetica in vergelijking met placebo gepaard gaat met een verhoogd risico op overlijden door respiratoire oorzaken (RR 0,27 [0,09-0,86]).10 
Contra-indicaties. Patiënten met hyperthyreoïdie kunnen extra gevoelig zijn voor ß-sympathicomimetica. In de productinformatie wordt aangegeven dat voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met ernstige hypertensie, verminderde glucosetolerantie en manifeste diabetes mellitus, maar in de praktijk is dit niet relevant.11 
Interacties. De effecten van ß2-sympathicomimetica worden geantagoneerd door ß-sympathicolytica. Gelijktijdig gebruik, zoals bij COPD-patiënten die tevens coronairlijden hebben, is niet wenselijk.12 De interactie is van klinisch belang bij astma en COPD en geldt zowel voor de kortwerkende als de langwerkende middelen. Bij voorkeur wordt de niet-selectieve ß-blokker vervangen.11 

 

 



Terug naar boven

 

 

 

Algemeen. Langwerkende ß2-sympathicomimetica (salmeterol en formoterol) zijn geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van COPD. De werking van salmeterol treedt in binnen 10 tot 20 minuten en van formoterol binnen één tot drie minuten. De werkingsduur van beide middelen is ongeveer 12 uur.
Werkzaamheid. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek werden 23 gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 6.061 patiënten (leeftijd 58-71,5 jaar en FEV1 0,85-1,75 l, veelal matig-ernstige tot ernstige COPD) ingesloten.19 Hierin werd de werkzaamheid van langwerkende ß2-sympathicomimetica (salmeterol, formoterol en het niet in Nederland geregistreerde bambuterol) onderzocht.19 De resultaten toonden een significante toename van de FEV1 (51 ml [32-70]), die echter klinisch niet relevant is. Er waren geen eenduidige effecten op de symptoomscores en het inspanningsvermogen. De invloed op de kwaliteit van leven is klinisch niet relevant.19 Daarnaast had het hierboven al aangehaalde literatuuroverzicht (FEV1 veelal <60%) als uitkomstmaat het aantal personen met tenminste één exacerbatie.11 De resultaten toonden een significante afname van het aantal personen met tenminste één exacerbatie met 13% (RR 0,87 [0,82-0,93]), dat als klinisch relevant wordt beschouwd. Een effect op de sterfte werd niet aangetoond.11  Vastgesteld kan worden dat mogelijke voordelen van langwerkende ß2-sympathicomimetica in vergelijking met de kortwerkende, zoals gebruiksgemak en betere therapietrouw, zich niet vertalen in betere uitkomsten.
Bijwerkingen. De bijwerkingen van langwerkende ß2-sympathicomimetica zijn vergelijkbaar met die van kortwerkende. 
Contra-indicaties en interacties. Zie hiervoor bij kortwerkende ß2-sympathicomimetica.

 

 





Terug naar boven

 

 

 

 

Werkzaamheid. In een systematisch literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek met in totaal 7.598 patiënten met ernstige COPD werden tien onderzoeken ingesloten, waarvan acht met salmeterol/fluticason en twee met formoterol/budesonide.46 Daarnaast is er het al meerdere malen besproken overzicht met 2.967 patiënten voor de uitkomstmaat exacerbaties en 4.652 patiënten voor de uitkomstmaat sterfte.15 In beide meta-analysen was er geen significant verschil voor wat betreft de invloed op sterfte.15 46 
In drie onderzoeken is de werkzaamheid van combinatietherapie met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende ß2-sympathicomimetica vergeleken met monotherapie met langwerkende ß2-sympathicomimetica.43-45 De resultaten toonden voor wat betreft symptomen geen verschil tussen salmeterol/fluticason en salmeterol en eveneens geen verschil tussen formoterol/budesonide en formoterol.43-45 De resultaten van een meta-analyse toonden voor wat betreft de FEV1 een statistisch significant verschil ten gunste van salmeterol/fluticason in vergelijking met salmeterol (50 ml [6-60]), maar dit verschil was niet klinisch relevant.42 Voor formoterol/budesonide werd in vergelijking met formoterol geen statistisch significant verschil op de FEV1 gevonden.42 Uit een analyse van vijf onderzoeken met 5.696 patiënten van salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide versus monotherapie met langwerkende ß2-sympathicomimetica bleek een significant verschil in het aantal exacerbaties ten gunste van de combinatietherapie (RR 0,82 [0,78-0,88]), dat als klinisch relevant kan worden beoordeeld.46 In een andere analyse met in totaal 2.967 patiënten werd geen significant verschil gezien in het aantal personen met tenminste één exacerbatie.15 
Wat betreft de kwaliteit van leven was er een statistisch significant maar klinisch niet relevant verschil ten gunste van salmeterol/fluticason in vergelijking met salmeterol.46 In de onderzoeken met formoterol/budesonide versus formoterol werd de kwaliteit van leven niet compleet gerapporteerd en bovendien waren de resultaten niet eenduidig. Er waren geen gegevens beschikbaar om de invloed op het inspanningsvermogen te analyseren.46 
Bijwerkingen. In de samengevatte gegevens van 7.173 patiënten werd een significante toename van pneumonieën gezien bij combinatiebehandeling vergeleken met monotherapie met een langwerkend ß2-sympathicomimeticum (OR 1,58 [1,32-1,88]). Aangezien de analyse wees op heterogeniteit werd een nieuwe analyse verricht die geen statistisch significante toename toonde. Dit betekent dat bij een achtergrondrisico van 20% de NNT(H) over drie jaar 17 bedraagt, terwijl bij een achtergrondrisico van 2% de NNT(H) over een jaar 75 is.41 Pneumonie werd vaker gerapporteerd bij behandeling met salmeterol/fluticason dan bij salmeterol (OR 1,59 [1,33-1,91]), terwijl er geen significant verschil was tussen behandeling met formoterol/budesonide en formoterol.46 Vanwege de overlappende betrouwbaarheidsintervallen van de onderzoeken met salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide moet echter worden geconcludeerd dat er geen verschil is in de kans op pneumonie tussen beide combinatiepreparaten. Overigens werden in het ene onderzoek41 geen significante verschillen gevonden ten aanzien van het effect op overlijden tussen salmeterol, fluticason, salmeterol/fluticason en placebo. 

 

 

Plaatsbepaling

 

Van de verschillende inhalatiegeneesmiddelen is bij COPD is werkzaamheid aangetoond op een aantal effectmaten. Voor kortwerkende ß2-sympathicomimetica is enige werkzaamheid aangetoond op symptomen en exacerbaties, terwijl de toename van de FEV1 klinisch niet relevant is. Er is geen effect op het verbeteren van het inspanningsvermogen, kwaliteit van leven en verminderen van sterfte. Voor het kortwerkende anticholinergicum ipratropium is werkzaamheid aangetoond op de FEV1 die mogelijk klinisch relevant is. Er is geen effect aangetoond op de symptomen, het inspanningsvermogen, het verminderen van het aantal exacerbaties en evenmin was er een effect op sterfte. Voor de langwerkende ß2-sympathicomimetica is werkzaamheid aangetoond op exacerbaties en de FEV1 maar dit laatste is klinisch niet relevant. Er zijn geen effecten op de symptomen, de kwaliteit van leven of het verminderen van sterfte. Voor het langwerkende anticholinergicum tiotropium is werkzaamheid aangetoond voor symptomen, exacerbaties en inspanningsvermogen, terwijl de toename van de FEV1 niet klinisch relevant is. Er is geen effect op de kwaliteit van leven en sterfte.
Van inhalatiecorticosteroïden is alleen werkzaamheid aangetoond op het verminderen van de exacerbatiefrequentie. Langwerkende luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden zijn in gelijke mate werkzaam bij de vermindering van het aantal exacerbaties bij patiënten met een FEV1 <60% van de voorspelde waarde. Het verschil in werkzaamheid van combinatiebehandeling met langwerkende ß2-sympathicomimetica en inhalatiecorticosteroïden vergeleken met de afzonderlijke bestanddelen betreffende de vermindering van exacerbaties is significant. Dit verschil is afhankelijk van de gebruikte uitkomstmaat: het aantal exacerbaties versus het aantal personen met ten minste één exacerbatie. Van geen van de genoemde middelen is aangetoond dat het de versnelde longfunctieachteruitgang tegengaat. De werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden betreffende mortaliteit is klinisch weinig relevant. Combinatiebehandeling vergeleken met langwerkende ß2-sympathicomimetica als monotherapie gaf geen vermindering van sterfte. Bij combinatiebehandeling vergeleken met monotherapie met inhalatiecorticosteroïden was er een marginaal statistisch verschil in sterfte van 1 tot 2%.
Tot voor kort werd aangenomen dat het bijwerkingenprofiel van anticholinergica iets gunstiger is dan dat van de ß2-sympathicomimetica vooral bij patiënten met een hartziekte. Nieuwe gegevens met tegenstrijdige resultaten hebben aanleiding gegeven tot een controverse in de literatuur omtrent het effect van ß2-sympathicomimetica en anticholinergica op mortaliteit. Een probleem daarbij is dat geen van de onderzoeken primair is opgezet om het effect op de mortaliteit te onderzoeken. De FDA verricht momenteel nader onderzoek naar de effecten van anticholinergica op mortaliteit.
De bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden zijn vooral lokaal van aard en kunnen soms hinderlijk zijn. Er lijkt een verhoogde kans op pneumonie te bestaan bij patiënten met ernstige COPD die inhalatiecorticosteroïden gebruiken. Bij behandeling met het combinatiepreparaat salmeterol/fluticason wordt vaker pneumonie gerapporteerd dan bij salmeterol alleen, maar het verschil is niet klinisch relevant. Tussen behandeling met formoterol/budesonide en formoterol was geen significant verschil.
Met de oudere middelen (de kortwerkende luchtwegverwijders) is relatief weinig onderzoek gedaan bij patiënten met COPD gedefinieerd op basis van spirometrie. Onderzoek met de nieuwere middelen, zoals langwerkende luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden en combinatietherapie, heeft veelal plaatsgevonden bij patiënten met ernstige COPD (FEV1 <60% van de voorspelde waarde). De resultaten van onderzoeken met langwerkende middelen of combinatiepreparaten kunnen dan ook niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar de patiënten met lichte of matig-ernstige COPD.
Voor de praktijk kunnen de volgende adviezen met betrekking tot inhalatietherapie worden gegeven. Voor de bestrijding van klachten kan worden begonnen met een kortwerkend ß2-sympathicomimeticum of een kortwerkend anticholinergicum. Bij onvoldoende resultaat kan het ene worden vervangen door het andere. Zo nodig kunnen beide afzonderlijke middelen worden gecombineerd, maar een combinatiepreparaat wordt niet aangeraden. Bij onvoldoende effect of bij ernstiger vormen van COPD kan een behandeling met een langwerkende bronchusverwijder worden begonnen, zoals een langwerkend ß2-sympathicomimeticum of tiotropium. Zo nodig worden beide middelen gecombineerd. De toevoeging van een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïde dient alleen te worden overwogen bij patiënten met frequente exacerbaties.

Terug naar boven

 

Trefwoorden: COPD, kortwerkende ß2-sympathicomimetica, kortwerkende anticholinergica, langwerkende ß2-sympathicomimetica, langwerkende anticholinergica, inhalatiecorticosteroïden, combinatiepreparaten

Tabel 3. Stof- en merknamen, vergoedingsprijzen, doseringen en verwachte gemiddelde kosten van de behandeling per patiënt.

 

Stofnaam merknaam® gemiddelde dagdosering kosten (€) per maand
beclomethason beclometason dosisaërosol 250 µg/200 dos
Aerochamber Qvar 50 µg/200 dos masker
750 µg
800 µg
10,44
93,86
budesonide merkloos 200 µg/200 dos
Pulmicort 50 µg/200 dos
800 µg
800 µg
14,06
22,56
budesonide/
formoterol
Symbicort 200/6 µg 60 dos
Symbicort 400/12 µg 60 dos
400 µg/12 µg 25,40
25,35
ciclesonide Alvesco 80 µg 160 µg 20,53
fluticason Flixotide 250 µg 1000 µg 65,19
salmeterol/
fluticason
Seretide Inhalatiepoeder 50/500 100 µg salmeterol 62,63
formoterol merkloos
Foradil
24 µg
24 µg
24,18
27,70
ipratropium merkloos
Atrovent
120 µg
120 µg
25,64
5,10
salbutamol merkloos
Airomir dosisaerosol
800 µg
800 µg
3,14
20,82
salmeterol Serevent 100 µg 27,70
terbutaline Bricanyl 0,5 mg 3,46
tiotropium Spiriva 18 µg 42,47

 

 * bij meerdere typen inhalatoren wordt alleen de hoogste en de laagste prijs vermeld.

Overige stof- en merknamen®

atropine    ? merkloos



1. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.
2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Medicamenteuze therapie COPD. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006.
3. Smeele IJM, Van Weel C, Van Schayck CP, et al. NHG-Standaard COPD. Huisarts Wet 2007; 50; 362-379.
4. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-968.
5. Cazzola M, MacNee W, Martinez FJ, Rabe KF, Franciosi LG, Barnes PJ, et al. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers. Eur Respir J 2008; 31: 416-468.
6. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1278-1282.
7. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. Eur Resp J 2002; 19: 398-404.
8. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF. Short-acting b2-agonists for stable chronich obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD001495. DOI: 10.1002/14651858.CD1495.
9. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardiovascular effects of ß-agonists in patients with asthma and COPD. Chest 2004; 125: 2309-2321.
10. Salpeter SR, Buckley NS, Salpeter EE. Meta-analysis: anticholinergics, but not ß-agonists, reduce severe exacerbations and respiratory mortality in COPD. J Gen Intern Med 2006; 21: 1011-1019.
11. Informatorium Medicamentorum.’s-Gravenhage, WINAp/KNMP, 2008.
12. www.uptodate.com.
13. Loenen A van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: CVZ, 2008.
14. Liesker JJ, Wijkstra PJ, Ten Hacken NH, Koeter GH, Postma DS, Kerstjens HA. A systematic review of the effects of bronchodilators on exercise capacity in patients with COPD. Chest 2002; 121: 597-608.
15. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147: 639-653.
16. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM, Thomson MH, et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 778-784.
17. Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, Broughton J, Bailey W, Friedman M, et al. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1087-1092.
18. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD, Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999; 115: 957-965.
19. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MM. Long-acting beta2-agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19; 3: CD001104.
20. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006; 61: 854-862.
21. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ Jr, Kesten S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817.
22. Maltais F, Hamilton A, Marciniuk D, Hernandez P, Sciurba FC, Richter K, et al. Improvements in symptom-limited exercise performance over 8 h with once-daily tiotropium in patients with COPD. Chest 2005; 128: 1168-1178.
23. O’Donnell DE, Flüge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K, Aguilaniu B, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 832-840.
24. Verkindre C, Bart F, Aguilaniu B, Fortin F, Guérin JC, Le Merre C et al, The effect of tiotropium on hyperinflation and exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease Respiration 2006; 73: 420-427.
25. Freeman D, Lee A, price D. Efficacy and safety of tiotropium in COPD patients in primary care – the SPiRiva Usual CarE (SPRUCE) study. Respiratory Research 2007; 8: 45.
26. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 545-555.
27. Noord JA van, Aumann JL, Janssens E, Verhaert J, Smeets JJ, Mueller A, et al. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006; 129: 509-517.
28. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.
29. Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S. Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety. Chest 2006; 130: 1695-1703.
30. Salpeter SR. Bronchodilators in COPD: impact of ß-agonists and anticholinergics on severe exacerbations and mortality. Int J COPD 2007; 2: 11-18.
31. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 2008; 300: 1439-1450.
32. Lee TA, Pickard S, Au DH, Bartle B, Weiss KB. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008; 149: 380-390.
33. http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm, geraadpleegd 14 november 2008.
34. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines. American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127: 335-371.
35. Dekhuijzen PNR. Inhalatiemedicatie bij volwassenen met obstructieve longaandoeningen: poeder of aërosol? Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1369-1374.
36. Gartlehner G, Hansen RA, Carson SS, Lohr KN. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in patients with COPD: a systematic review and meta-analysis of health outcomes. Ann Fam Med 2006; 4: 253-262.
37. Highland KB, Strange C, Heffner JE. Long-Term Effects of Inhaled Corticosteroids on FEV1 in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis. Ann Intern Med 2003; 138: 969-973.
38. Sin DD, Wu l, Anderson J, Anthonisen N, Buist A, Sherwood P, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 992-997.?
39. Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med 2002; 113: 59-65.?
40. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003794. DOI: 10.1002/14651858.CD003794.pub3. 
41. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-789.
42. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus inhaled steroids for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007b, Issue 4. Art. No.: CD006826. DOI: 10.1002/14651858.CD006826.?
43. Mahler DA, Wire D, Horstman CN, Chang J, Yates T, Fischer T, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the diskus device in the treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-1091.
44. Hanania NA, Darken P, Horstman D, Reisner C, Lee B, Davis S et al. The efficacy and safety of fluticasone proprionate (250 µg)/salmeterol (50 µg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest 2003; 124: 834-843.
45. Calverley PM, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-456.?
46. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus long-acting beta-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006829. DOI: 10.1002/14651858.CD006829. 
47. Yang IA, Fong KM, Sim EHA, Black PN, Lasserson TJ. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD002991. DOI: 10.1002/14651858.CD002991.pub2.        

 

Auteurs

  • dr R.M.M. Geijer, dr J.W.K. van den Berg